第8章 生命體征的評估與相關(guān)護理1

第八章

生命體征的評估與護理

概念：生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱；是機體內(nèi)在活動的客觀反映；是判斷機體健康狀態(tài)的基本依據(jù)和可靠指標(biāo)。第一節(jié)

體溫的評估與護理體溫的評估體溫也稱體核溫度，是指身體內(nèi)部（胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)）的溫度。相對穩(wěn)定，較皮膚溫度高。皮膚溫度，也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響，低于體核溫度。一、概念問題1.人體的熱量來源于什么？

2.人體散熱的主要器官是什么？

3.人體皮膚散熱的方式有哪幾種？

體溫的評估體溫的形成機理體溫的能量來源:三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解所得

產(chǎn)熱:三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化過程中釋放能量

產(chǎn)熱器官：肝臟、骨骼肌散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)散熱器官：皮膚、呼吸、排尿、排便體溫的調(diào)節(jié)產(chǎn)熱散熱下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞和神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)1、正常體溫

口腔溫度為37℃（36.3-37.2℃）直腸溫度37.5℃（36.5-37.7℃)腋下溫度36.5℃(36.0-37.0℃)體溫的生理變化體溫的生理變化性別年齡晝夜運動進食、環(huán)境溫度藥物2、生理變化

1、引起熱的原因感染性發(fā)熱：有各種病原體（病毒、細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋桿菌、真菌、寄生蟲等）侵入機體所引起的感染。非感染性發(fā)熱：無菌性組織損傷及壞死產(chǎn)物，生物制劑或藥物反應(yīng)引起，甲亢、中暑等發(fā)熱。二、體溫過高（發(fā)熱）異常體溫的評估2、發(fā)熱程度的劃分低熱中等熱高熱超高熱37.5-37.9℃38.0-38.9℃39.0-40.9℃41℃以上異常體溫的評估（口腔溫度）體溫下降期（退熱期）

產(chǎn)熱＜散熱病人大量出汗，皮膚溫度下降體溫上升期

產(chǎn)熱＞散熱病人自感畏寒、無汗、皮膚蒼白3、發(fā)熱的過程高熱持續(xù)期

產(chǎn)熱≈散熱病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸和脈搏加快體溫的評估4、常見熱型1.稽留熱體溫持續(xù)在39-40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24h溫差<1℃

多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒363738394012345678910

℃

(日)重要2.弛張熱體溫在39℃以上，24h溫差>1℃，最低體溫仍超過正常多見于敗血癥、化膿性疾病等3637383940℃

12345678910(日)113.間歇熱

發(fā)熱期與無熱期交替出現(xiàn)發(fā)熱時體溫驟然上升達39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長時間后下降至正?；蛘Ｒ韵?，退熱時常伴大汗淋漓，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)日后又再次發(fā)熱。多見于瘧疾3637383940℃

12345678910(日)4.不規(guī)則熱體溫在一日內(nèi)變化無規(guī)則，持續(xù)時間不定。多見于感冒、癌性發(fā)熱3637383940℃

12345678910(日)保暖標(biāo)本兼治防受涼二高熱病人的護理降溫加強病情觀察補充營養(yǎng)與水分促進病人舒適心理護理護理措施1．降溫物理降溫

體溫超過39℃，局部可用冰袋冷敷頭部、大動脈，全身冷療可用酒精擦浴、溫水擦浴藥物降溫

使用藥物時要注意劑量、用法。對老年人和心血管疾病者要防止出現(xiàn)虛脫或休克降溫半小時后測體溫，并做好記錄及交班2.病情觀察生命體征：高熱病人增加測量體溫次數(shù)，注意觀察病人的面色、脈博、呼吸、血壓及出汗等。T＞39℃，每四小時一次,并予對癥處理體溫在38-39℃，每日四次體溫在37.5-37.9℃，每日三次體溫正常，每日一次，14:00時測伴隨癥狀：發(fā)熱早期，病人常伴畏寒，皮膚蒼白，應(yīng)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖原因及誘因是否消除治療效果觀察飲水量、進食量、尿量等3.營養(yǎng)與水分高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵少量多餐，多進水，每日3000ml。不能進食者，遵醫(yī)囑予以靜脈輸液或鼻飼，以補充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。4.促進病人舒適臥床休息

高熱時，代謝增快，進食少，消耗大，體質(zhì)虛弱，故應(yīng)臥床休息口腔護理高熱病人口腔粘膜干燥，抵抗力下降，極易引起口腔炎、舌炎和粘膜潰瘍，應(yīng)協(xié)助病人漱口皮膚護理退熱期病人大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣服及床單、被套體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)5.心理護理6、健康教育穩(wěn)定情緒，飲食調(diào)養(yǎng)，補充水分，注意休息，學(xué)會體溫的測量及物理降溫法。三、體溫過低

體溫在35.0℃以下原因：散熱過多低溫環(huán)境產(chǎn)熱過少極度衰竭病理原因體溫調(diào)節(jié)中樞受損護理：環(huán)境溫度、保暖、監(jiān)測生命體征體溫的評估8－25輕度：32.1～35.0℃中度：30.0～32.0℃重度：＜30.0℃，伴瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23.0～25.0℃體溫過低臨床分級8－26發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷（二）臨床表現(xiàn)8－27環(huán)境溫度：22～24℃保暖措施：提高機體體溫加強監(jiān)測：生命體征病因治療積極指導(dǎo)（三）護理措施體溫的測量1．體溫計種類（1）水銀體溫計口表：口腔或腋下測溫肛表：用于直腸測溫

測體溫（2）電子體溫計（3）紅外線體溫計（4）化學(xué)點狀體溫計2.體溫計的消毒與檢查體溫計先全部浸于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，沖洗干凈，甩水銀至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內(nèi)，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，再用消毒紗布擦干，存放于清潔的容器內(nèi)切忌將體溫計放在40℃以上的溫水中清洗，以免爆破重要消毒液消毒液冷開水5min30min流水沖洗甩表擦干擦干備用沖洗體溫計的消毒

體溫計的檢查將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入測試過的40℃以下的水中，3分鐘后取出檢視。若讀數(shù)相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的體溫計不再使用

測體溫3．測量體溫的方法（1）用物體溫計放入盤內(nèi)（墊紗布）、紗布、手表、記錄本，筆

測體溫（2）操作方法測量前清點體溫計總數(shù)，檢查體溫計有無破損，水銀柱是否在35℃以下?？谇粶y溫舌下熱窩（3分鐘）記錄結(jié)果腋下測溫（10分鐘）腋窩深處緊貼皮膚直腸測溫插入肛門3-4cm（3分鐘）

測體溫測溫部位的選擇口腔用于成人清醒合作狀態(tài)下，無口鼻疾患者禁忌：昏迷、嬰幼兒、口鼻手術(shù)者腋下用于昏迷、口鼻或肛門手術(shù)者、腹瀉、嬰幼兒禁忌：腋下有創(chuàng)傷炎癥、消瘦者

測體溫直腸

用于嬰幼兒、不能用口腔或腋下測溫者禁忌：肛門手術(shù)者、腹瀉、心臟疾病患者（3）注意事項測量前后，應(yīng)清點體溫計數(shù)目，甩表勿觸及他物，以防破碎凡給嬰幼兒、精神異常、昏迷病人測溫時，應(yīng)手扶體溫計，防止失落或折斷病人進冷、熱飲食、蒸汽吸入、面頰冷熱敷須30分鐘后，方可口腔測溫；沐浴、酒精擦浴應(yīng)隔30分鐘后，方可腋下測溫；灌腸、坐浴后30分鐘，方可直腸測溫發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符，應(yīng)守護病人身旁重測

測體溫（3）注意事項當(dāng)病人不慎咬破體溫計時應(yīng)及時清除玻璃碎屑，立即口服大量牛奶或蛋白，使汞與蛋白結(jié)合，以延緩汞的吸收在不影響病情的情況下，可服大量粗纖維食物（如韭菜），使水銀被包裹而減少吸收，并增進腸蠕動，加速汞的排出

測體溫第二節(jié)

脈搏的評估

概念隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的波動，引起動脈血管發(fā)生擴張與回縮的搏動，這種搏動在淺表的動脈可觸摸到，稱為脈搏影響動脈血壓的因素

動脈血壓與心輸出量、外周阻力成正比與血管壁的彈性成反比血壓的評估

收縮壓舒張壓脈壓1、每搏輸出量2、心率3、外周阻力4、主動脈和大動脈的彈性5、循環(huán)血量與血管容積的比值血壓正常值肱動脈血壓正常成人安靜時收縮壓為90—140mmHg舒張壓為60—90mmHg

脈壓為30—40mmHg血壓的評估生理性變化1年齡和性別2時間和睡眠3環(huán)境4精神狀態(tài)5體位立位＞坐位＞臥位6一般右上肢血壓＞左上肢

10-20mmHg7下肢血壓＞上肢20-40mmHg

如下肢血壓低于上肢血壓，提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞。見于主動脈縮窄、腹主動脈型大動脈炎、閉塞性動脈硬化、髂動脈或股動脈栓塞

血壓的評估由于右上肢肱動脈來源于主動脈弓的第一大分支無名動脈，直徑大、行徑短；而左上肢肱動脈來源于主動脈弓的第三大分支左鎖骨下動脈，行徑長，由于能量消耗,使得右上肢血壓高于左上肢。比較國人左右肱動脈管徑，右>左占(58.79±3.83)%,左>右占(24.85±3.36)%,右=左占(16.36±2.88)%（劉炎玲,趙曼一.600例左右肱動脈壓比較觀察[J].實用護理雜志,1990,6(2):26-27.）異常血壓高血壓低血壓脈壓的變化異常血壓血壓的評估高血壓、低血壓80859010095110120130140150160180正常高值正常1級高血壓臨界高血壓2級高血壓3級高血壓低血壓理想6090血壓的評估脈壓的變化脈壓增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全,主動脈硬化等脈壓減少見于心包積液、縮窄性心包炎等血壓的評估血壓計的種類汞柱式血壓計（臺式、立式兩種，立式血壓計可任意調(diào)節(jié)高度）彈簧表式血壓計血壓的測量血壓計的種類電子血壓計血壓的測量監(jiān)護儀血壓的測量肱動脈測量血壓（1）測量前，囑病人休息15分鐘，檢查血壓計（2）病人取坐位或仰臥位，露出上臂手掌向上（3）袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2－3cm,能放入一指(袖帶太松,血壓偏高;太緊血壓偏低)血壓的測量（4）戴好聽診器，將聽診器胸件緊貼肱動脈處，不宜塞在袖帶內(nèi),向袖帶內(nèi)打氣至動脈搏動音消失上升20-30mmHg

收縮壓：放氣時聽到第一聲搏動音時汞柱上所指刻度。舒張壓：放氣至搏動音突然變?nèi)趸蛳r汞柱所指刻度（5）關(guān)閉水銀槽開關(guān)，記錄如120/80mmHg肱動脈測量血壓血壓的測量注意事項1．定期檢測、校對血壓計2．測血壓時，心臟、肱動脈應(yīng)在同一水平3．需要密切觀察血壓的病人，應(yīng)盡量做到“四定”，即定時間，定部位，定體位，定血壓計血壓的測量4．發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。需重測者，先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，汞柱降至“0”點，稍待片刻，再測量5、應(yīng)相隔1～2min重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。注意事項血壓的測量5．注意測壓裝置、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性。6．為偏癱病人測血壓，應(yīng)測量健側(cè)7．小兒測量時注意使用小袖帶有關(guān)血壓測量的研究1有關(guān)血壓測量的研究2有關(guān)血壓測量的研究3（四）異常血壓的護理發(fā)現(xiàn)血壓異常時，不要流露出緊張表情1.應(yīng)與病人基礎(chǔ)血壓對照后，給予解釋、安慰，并嚴密觀察，做好記錄2．體位:病人血壓過高，應(yīng)臥床休息；血壓過低者，取平臥位或休克臥位3.報告醫(yī)生，做相應(yīng)的處理第四節(jié)

呼吸的評估概念機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸呼吸的全過程有三個組成部分，即外呼吸、氣體在血液中的運輸和內(nèi)呼吸呼吸系統(tǒng)解剖圖外呼吸血液循環(huán)組織供氧用氧缺氧呼吸的過程CO2O2肺CO2O2血液循環(huán)組織細胞肺通氣肺換氣氣體在血液中的運輸組織換氣細胞內(nèi)氧化代謝外呼吸內(nèi)呼吸呼吸的過程呼吸運動是外呼吸的一種綜合表現(xiàn)，吸氣+呼氣兩個過程呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞:分布于延髓、腦橋、間腦、大腦皮層等部位呼吸反射性調(diào)節(jié):

肺的牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射（咳嗽和噴嚏）。呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)：PaCO2、PaO2、[H+]呼吸的評估

呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)刺激外周化感呼吸加強透過血腦屏障中樞化感呼吸減弱O2刺激外周化感呼吸加強不能透過血腦屏障H+呼吸的評估升高刺激外周化感

呼吸加強過量時透過血腦屏障抑制中樞NS

呼吸困難、頭痛頭暈、甚至昏迷，即CO2麻醉CO2正常呼吸正常呼吸運動表現(xiàn)為胸壁自動、頻率和深度均勻平穩(wěn)、有節(jié)律的起伏成人在安靜時16-20次/分新生兒可達44次/分呼吸率與脈率之比約為1：4呼吸的評估生理性變化年齡活動情緒意識呼吸的評估體溫血壓異常呼吸頻率異常：呼吸過速、過緩節(jié)律異常：潮式呼吸、間斷呼吸深淺度異常：深度、淺快呼吸聲音異常：蟬鳴樣、鼾聲呼吸呼吸困難呼吸的評估頻率異常1．呼吸過速（氣促）呼吸頻率增快，成人＞24次/分鐘2．呼吸過緩

呼吸頻率減少，成人＜12次/分鐘呼吸的評估節(jié)律異常1．潮式呼吸：又稱陳－施氏呼吸，是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5～20秒）后，又開始重復(fù)以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

呼吸的評估重要2．間斷呼吸

又稱畢奧氏呼吸

其表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然暫停呼吸，周期長短不同，隨后又開始呼吸,如此反復(fù)交替出現(xiàn)。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。常在臨終前發(fā)生。呼吸的評估節(jié)律異常深淺度異常1．深度呼吸

又稱庫斯莫氏呼吸

是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起代謝性酸中毒2．淺快呼吸

若呼吸淺而快，見于胸壁疾病或外傷；若呼吸表淺不規(guī)則，有時呈嘆息樣呼吸,見于瀕死病人呼吸的評估重要聲音異常1．蟬鳴樣呼吸即吸氣時有一種高音調(diào)的音響，多由于聲帶附近阻塞，使空氣進入發(fā)生困難所致。2．鼾聲呼吸由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲。呼吸的評估重要呼吸困難

病人主觀上感到胸悶，呼吸費力；客觀上可見呼吸用力，張口抬肩，鼻翼煽動，輔助呼吸肌也參加呼吸運動，呼吸頻率、深度節(jié)律也有改變，可出現(xiàn)紫紺。呼吸的評估重要呼吸困難臨床分型呼吸的評估呼氣性呼吸困難見于支氣管哮喘阻塞性肺氣腫吸呼

吸氣性呼吸困難吸呼見于氣管阻塞、異物，喉頭水腫混合性呼吸困難吸呼見于重癥肺炎大量胸腔積液測量呼吸的方法1．在測量脈搏之前或之后，護士的手仍按在病人手腕處，以轉(zhuǎn)移其注意力，避免因緊張而影響檢查結(jié)果2．觀察病人胸部或腹部起伏次數(shù)，一吸一呼為一次，觀察1分鐘3．危重病人呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，一分鐘后記數(shù)呼吸的測量清除呼吸道分泌物2.

叩擊重要3.體位引流5.必要時進行吸痰：主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等不能有效咳嗽、排痰者。1.有效咳嗽4.遵醫(yī)囑應(yīng)用霧化吸入、給予祛痰藥物等，利于痰液排除。1.有效咳嗽訓(xùn)練清除呼吸道分泌物取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭，深吸氣后屏氣3秒，然后用力做爆破性咳嗽，將痰液咳出。重要2.叩擊手法：患者取坐位或側(cè)臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀，即手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，有節(jié)奏地從肺底自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩打。邊叩擊邊鼓勵患者咳嗽。注意：不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱、乳房等部位扣打。重要3.體位引流概念：置病人于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。適應(yīng)癥：支氣管擴張、肺膿腫等大量膿痰者禁忌癥：高血壓、高齡患者、極度衰弱等病人重要體位引流實施要點：體位：病人患病肺側(cè)處于高處，其引流的支氣管開口向下，便于分泌物順體位引流而咳出。引流間隙深呼吸，并盡量咳嗽，護士協(xié)助叩背，提高引流效果。輔以蒸汽吸入、超聲霧化吸入等。每日2-4次，空腹時為好，每次15-30分鐘。引流時監(jiān)測：病人的反應(yīng)如有頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，停止引流；觀察引流液色、量。危重病人年老病人昏迷病人麻醉未清醒前病人適應(yīng)癥：5.吸痰法吸痰裝置中心吸引器吸引途徑:

經(jīng)鼻吸痰經(jīng)口吸痰經(jīng)人工氣道吸痰電動吸引器電動吸引器吸痰法的操作方法吸痰操作方法（1）檢查吸引器，調(diào)節(jié)負壓（40-53.3Kpa)（2）連接吸痰管并試吸，沖洗皮管。（3）將病人頭部轉(zhuǎn)向護士（4）反折吸痰管先吸口鼻腔，換管后病人吸氣時插入氣管內(nèi),自下而上邊吸邊左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管退，同時觀察病人的呼吸。（5）隨時沖洗吸引管，以免痰液堵塞（6）吸畢，將病人口腔周圍擦凈。并觀察吸出液的量、顏色及性質(zhì)，必要時做好記錄吸痰法注意事項吸痰動作要輕、穩(wěn)。一次吸痰時間不應(yīng)超過15秒儲液瓶內(nèi)的吸出液及時傾倒，不應(yīng)超過瓶的2／3，儲液瓶洗凈后，應(yīng)盛少量的消毒水備用。專人保管，定期檢修與保養(yǎng)，保持其良好效能?？诒乔缓蜌夤芮虚_需吸時,先吸氣管切開

若有氣管插管或氣管切開時，可由插管或套管內(nèi)插入將痰吸出1)

吸痰應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，吸痰管每次使用后更換，治療罐、治療巾每日更換消毒2)

每班取出內(nèi)套管清洗消毒

,更換切口處紗布

3)

如痰液粘稠不易吸出,霧化吸入

4)

觀察套管松緊發(fā)現(xiàn)有血性分泌物，病人呼吸異常或嗆咳等現(xiàn)象，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，同時檢查氣管套管位置有無不當(dāng)?shù)惹闆r氣管切開術(shù)后吸痰注意事項

五、痰標(biāo)本采集法P424（一）痰常規(guī)標(biāo)本清水漱口清潔口腔，然后用力咳出氣管深處的痰液，盛于蠟紙盒或廣口瓶內(nèi)，如查癌細胞，瓶內(nèi)應(yīng)放10％甲醛溶液或95％酒精溶液固定后送驗（二）痰培養(yǎng)標(biāo)本先用朵貝氏液，再用清水漱口，以除去口腔中細菌，深吸氣后用力咳出1－2口痰于培養(yǎng)皿或瓶中，及時送驗。（三）24小時痰標(biāo)本囑病人將晨7時至次日晨7時的痰液全部留在容器中送驗，不可將漱口液、唾液等混入觀察痰液量、性質(zhì)、有無分層（支氣管擴張病人痰液分層）病人無法咳嗽，吸痰時用集痰器

痰標(biāo)本采集法咽拭子標(biāo)本采集【目的】取咽部及扁桃體分泌物做細菌培養(yǎng)或病毒分離，以協(xié)助診斷。14－105【方法】用培養(yǎng)管內(nèi)長棉簽擦拭兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體上分泌物咽拭子標(biāo)本采集【注意事項】做真菌培養(yǎng)時，須在口腔潰瘍面上采集分泌物。避免交叉感染。注意棉簽不要觸及其他部位，防止污染標(biāo)本，影響檢驗結(jié)果。避免在進食后2小時內(nèi)留取標(biāo)本，以防嘔吐。14－106常用的血氧指標(biāo)：氧分壓（PaO2)：

物理溶解在血液中的O2產(chǎn)生的張力。2.氧飽和度（SaO2

）正常值動脈血93-98%（鮮紅）靜脈血70-75%（暗紅）取決于氧分壓

SaO2=

×100%

(氧含量–溶解氧量)氧容量Hb與氧結(jié)合的百分比缺氧的程度6.6kPa9.3kPa11.9kPa輕度缺氧中度缺氧重度缺氧需吸氧PaCO2PaO2SaO26.67kPa(50mmHg)4kPa(30mmHg）60%80%低張性血液性循環(huán)性組織性供氧↓用氧↓缺氧缺氧的分類吸氧效果好PaO2SaO2PaCO2低張性N血液性N循環(huán)性NN組織性NN各型缺氧血氧指標(biāo)變化的特點臨床上常為混合性缺氧

休克失血循環(huán)障礙肺功能衰竭中毒血液性缺氧循環(huán)性缺氧低張性缺氧組織性缺氧氧氣吸入的適用范圍

1．呼吸系統(tǒng)疾患如哮喘、肺氣腫、肺不張2．心功能不全致呼吸困難者，如心衰時出現(xiàn)呼吸困難。3．各種中毒引起的呼吸困難，使氧不能由毛細血管滲入組織而產(chǎn)生缺氧，如一氧化碳中毒4．昏迷病人如腦出血或顱腦損傷后5．某些外科手術(shù)后病人

如胸外科大手術(shù)，大出血休克病人氧氣筒和氧化表

(壓力表壓力-5Kg/cm2)×氧氣筒容積供氧時數(shù)=

每分鐘用量（升）×60分氧濃度和氧流量的換算公式吸氧濃度％＝21＋4×氧流量（L／min）1mPa=10Kg/cm2供氧方法鼻導(dǎo)管法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法家庭供氧法：氧立得、小型氧氣瓶鼻塞、鼻氧管給氧法用塑料或有機玻璃制成帶有管腔的球狀物，塞于鼻孔，代替鼻導(dǎo)管用氧的方法鼻塞大小以恰能塞鼻孔為宜此法可避免鼻導(dǎo)管對鼻粘膜的刺激，病人較為舒適面罩法將面罩置病人口部，用松緊帶固定，再將氧氣接于氧氣進孔上，調(diào)節(jié)流量氧流量需6-8L／分氧氣頭罩法一般應(yīng)用于小兒氧氣枕法在搶救危重病人時，由于氧氣筒準(zhǔn)備不及或轉(zhuǎn)移病人途中，可用氧氣枕代氧氣裝置氧氣枕為一長方形橡膠枕，枕的一角有橡膠管，上有調(diào)節(jié)器以調(diào)節(jié)流量氧氣管道化裝置

醫(yī)院的氧氣供應(yīng)可集中由供應(yīng)站供給，各用氧單位配有氧氣表。氧氣吸入濃度低于25％的氧濃度無治療價值高于60％的濃度，持續(xù)時間超過1－2天，則發(fā)生氧中毒對缺氧合并二氧化碳滯留，應(yīng)以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜氧療的副作用氧中毒吸收性肺不張呼吸道分泌物干燥晶狀體后纖維組織增生呼吸抑制

氧中毒

氧中毒時出現(xiàn)細胞實質(zhì)性受損，一般認為與活性氧的毒性作用有關(guān)?？煞譃榉涡团c腦型。氧濃度>60%,持續(xù)24小時以上可出現(xiàn)。連續(xù)吸純氧6小時后，可出現(xiàn)惡心嘔吐、煩燥不安、面色蒼白、咳嗽、胸痛、呼吸增快。氧中毒的程度主要取決于吸入氣的氧分壓及吸入時間。預(yù)防：避免長時間高濃度吸氧，血氣分析吸收性肺不張

呼吸空氣時，肺內(nèi)含有大量不被血液吸收的氮氣，構(gòu)成肺內(nèi)氣體的主要成分，當(dāng)高濃度氧療時，肺泡氣中氮逐漸為氧所取代。當(dāng)有支氣管阻塞時，肺泡內(nèi)的氣體易被血液吸收而發(fā)生肺泡萎縮預(yù)防：鼓勵病人深呼吸、咳嗽、改變體位，防止分泌物阻塞晶狀體后纖維組織增生由于早產(chǎn)兒眼睛的血管未形成，容易受各種因素如新生兒窒息、吸氧、感染、應(yīng)用激素等的影響而發(fā)生晶狀體后纖維增生性眼?。≧OP）。主要癥狀視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的失明。呼吸抑制慢性缺氧病人長期二氧化碳分壓高，對CO2的刺激不敏感，其呼吸主要靠缺氧刺激頸動脈體和主動脈弓化學(xué)感受器，沿神經(jīng)上傳至呼吸中樞，反射性地引起呼吸。若高濃度給氧，則缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，導(dǎo)致呼吸抑制，二氧化碳滯留更嚴重，可發(fā)生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。預(yù)防：應(yīng)以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜吸氧注意事項1用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻氧管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上。吸氧（VCD）常用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20%~30%乙醇氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留0.5mPa(5kg/cm2)對未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”標(biāo)志用氧過程中，應(yīng)加強監(jiān)測吸氧注意事項2氧療監(jiān)護內(nèi)容（1）缺氧癥狀：患者由煩躁不安變?yōu)榘察o、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤溫暖、發(fā)紺消失，說明缺氧癥狀改善。（2）實驗室檢查：可作為氧療監(jiān)護的客觀指標(biāo)。主要觀察氧療后PaO2、PaCO2、SaO2等。（3）氧氣裝置：有無漏氣，管道是否通暢。（4）氧療的副作用：當(dāng)氧濃度高于60%、持續(xù)時間超過24小時，可出現(xiàn)氧療副作用。常見副作用有氧中毒，肺不張，呼吸道分泌物干燥，晶狀體后纖維組織增生，呼吸抑制。重要附：高壓氧療法高壓氧療法是指在高于一個絕對大氣壓的密閉環(huán)境下，利用吸氧進行治療的方法。通過增加血液中的物理溶解氧的含量和提高血氧分壓，提高血氧向組織彌散的量，改善病變組織的氧供應(yīng)，促進有氧代謝而使病變組織上和功能上的恢復(fù)。具體做法:在特殊的加壓艙內(nèi)，將純氧在2－3個大氣壓下供給病人。主要用于治療一氧化碳中毒、復(fù)蘇、腦血管阻塞性疾病思考題：B型題患者女性，74歲，診斷為慢性阻塞性肺氣腫、Ⅱ型呼吸衰竭?，F(xiàn)意識清楚、口唇輕度紫紺，血氣分析示PaO2：50mmHg、SaO2：85%、PaCO2：60mmHg。1、護士為患者安置臥位時應(yīng)選擇CA中凹臥位B側(cè)臥位C半臥位

D端坐位E膝胸臥位2、給予患者吸氧，氧流量應(yīng)為AA2L/minB3L/minC5L/minD6L/minE8L/min3、該患者吸入的氧濃度是BA25%B29%C37%D41%E53%患者，男性，56歲，診斷為肺膿腫?，F(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃，咳嗽、咳痰，痰液黏稠、量多。1、患者的發(fā)熱程度為DA超高熱B高熱C偏高熱D中等熱E低熱2、護士為患者物理降溫，錯誤的措施是BA32℃溫水拭浴B50%乙醇拭浴C拭浴時盡量避免摩擦

D頭部置冰袋E30分鐘后復(fù)測體溫3、為患者實施體位引流，下列措施中錯誤的是CA采用頭低足高位B引流前給予霧化吸入稀釋痰液

C可于餐后進行D每次15～30分鐘

E痰量大時注意預(yù)防窒息B型題多選題1、下列疾病的患者中，可出現(xiàn)脈搏緩慢的是DEA疼痛B貧血C心功能不全D顱內(nèi)壓增高E鎮(zhèn)靜劑過量

2、下列疾病中，可出現(xiàn)腹式呼吸減弱的是ABCA大量腹水B腹腔巨大腫瘤C腹膜炎

D腹壁靜脈曲張E急性腎盂腎炎3、給患者吸痰時，應(yīng)注意的是ABCEA貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒B成人負壓吸引壓力為40～53.3KPaC吸痰管每次使用后更換D每次吸痰時間不超過5sE痰液粘稠，可配合叩擊4、取咽拭子培養(yǎng)標(biāo)本時，正確的是ACEA用無菌長棉簽擦拭蘸取B防止細菌混入，先用抗菌漱口溶液漱口C進食2小時后才可留取D用力擦拭，取足量分泌物

E送檢試管應(yīng)密封多選題1.測腋溫時發(fā)現(xiàn)體溫不升，其可能的原因是ABCDEA病情變化B腋下汗液未擦干C測量時未夾緊體溫計

D體溫計損壞E測量時間少于10min2．下列疾病中，可出現(xiàn)低張性缺氧的是ABEA高山病B先天性心臟病C心力衰竭

D一氧化碳中毒E慢性阻塞性肺部疾病3．下列關(guān)于吸氣性呼吸困難的敘述，正確的是ABCDEA上呼吸道部分梗阻B吸氣時間延長C出現(xiàn)三凹征D輔助呼吸肌收縮增強E常見于喉頭水腫的患者Theend(一)低張性缺氧特征PaO2

↓1.原因與機制(1)吸入氣氧分壓過低(2)外呼吸功能障礙(3)靜脈血分流入動脈（法樂氏四聯(lián)癥）室間隔缺損主動脈騎跨慢性肺部疾病右向左分流組織供氧不足動脈血氧分壓降低，使動脈血氧含量減少，組織供氧不足。正常Normal靜脈血分流Venousbloodshunt2.血氧變化的特點缺氧的機制PaO2↓毛細血管PO2↓向細胞彌散速度↓A-V氧含量差乏氧性缺氧發(fā)紺特征Hb