第08章-妊娠合并癥婦女的護(hù)理

NursingofWomenwithGestationalComplications第八章妊娠合并癥婦女的護(hù)理主講人:張巍職稱：講師第一節(jié)心臟病

第二節(jié)糖尿病第三節(jié)急性病毒性肝炎第四節(jié)缺鐵性貧血PregnancyAssociatedwithCardiacDisease第一節(jié)妊娠合并心臟病為非直接產(chǎn)科死因的第一位在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中居第二位（產(chǎn)后出血居第一位）國(guó)外發(fā)病率：1--4%，國(guó)內(nèi)約為1.06%。比較發(fā)病率：先心病35--50%，第一位妊高征心臟病1.6--21.2%，平均15.76%貧血性心臟病3.0%高血壓心臟病5.67%概述妊娠分娩對(duì)心臟病的影響（一）妊娠期（二）分娩期（三）產(chǎn)褥期血容量↑（平均增加30%—45%），心排出量↑，心率↑，心肌耗氧量↑，心臟負(fù)擔(dān)加重；妊娠晚期子宮增大，心臟移位，機(jī)械負(fù)擔(dān)↑，易心衰。為心臟負(fù)荷最重時(shí)期第一產(chǎn)程：每次宮縮回心血量增加使心排出量增加20%左右.第二產(chǎn)程：最危險(xiǎn)時(shí)期，腹壓增加，內(nèi)臟血液流向心臟，心臟前后負(fù)荷均增加.第三產(chǎn)程：血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，極易發(fā)生心衰.產(chǎn)后3日內(nèi)：體循環(huán)負(fù)荷增加，產(chǎn)后宮縮痛、勞累等負(fù)擔(dān)，易發(fā)生心衰最危險(xiǎn)時(shí)期產(chǎn)后三天分娩期妊娠32-34周妊娠6周心臟病對(duì)妊娠、分娩的影響與心臟病類型及嚴(yán)重程度有關(guān)與心臟代償功能有關(guān)與有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)心功能Ⅰ---Ⅱ級(jí)，無(wú)心衰史，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)可以妊娠心功能Ⅲ---Ⅳ級(jí)，既往有心衰史，不宜妊娠妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響

不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠或妊娠后心臟病惡化，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、新生兒窒息等妊娠期早期心衰的臨床表現(xiàn)輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率≥110次/分，呼吸≥20-24次/分夜間常因胸悶而端坐呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部可出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血癥狀體征1.勞力性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀2.咳嗽、咳痰、咯血3.疲倦、乏力、頭暈、心慌4.少尿及腎功能損害癥狀：如血尿素氮、肌酐升高及腎功能不全肺部濕性啰音舒張期奔馬律右心衰：體靜脈淤血癥狀體征臨床表現(xiàn)1.水腫、肝臟大2.頸靜脈征3.三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音1.消化道癥狀2.勞力性呼吸困難全心衰竭：左心衰右心衰處理原則產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)是危險(xiǎn)期終止妊娠：12周前確定是否可以妊娠產(chǎn)褥期分娩期妊娠期非孕期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：內(nèi)科產(chǎn)科密切配合心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)：剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩指導(dǎo)避孕預(yù)防感染，指導(dǎo)哺乳和避孕二身心狀況心功能狀態(tài)妊娠期：胎兒宮內(nèi)情況分娩期：產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)褥期：產(chǎn)褥感染和產(chǎn)后出血的征象一.病史既往心臟病史、孕產(chǎn)史、誘發(fā)心衰的危險(xiǎn)因素護(hù)理評(píng)估三診斷檢查心電圖Ｘ線檢查超聲心動(dòng)圖胎兒電子監(jiān)護(hù)儀：NST/OCT可能的護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力2.如廁自理缺陷3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭預(yù)期目標(biāo)1.孕產(chǎn)婦臥床期間生活需要得到滿足2.維持孕婦及胎兒良好的健康狀態(tài)3.孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭（一）非孕期（四）產(chǎn)褥期（三）分娩期（二）妊娠期護(hù)理措施護(hù)理措施——非孕期是否適宜妊娠，手術(shù)矯治不宜妊娠者指導(dǎo)嚴(yán)格避孕護(hù)理措施——妊娠期1.加強(qiáng)孕期保?。簩儆诟呶Ｈ焉锒ㄆ诋a(chǎn)前檢查：＜20周，1次/2周；≥20周，尤其32周以后，1次/周，及早發(fā)現(xiàn)心衰征象，提前入院待產(chǎn)。2.預(yù)防心力衰竭（1）保證充分休息，避免過(guò)勞及情緒緊張、激動(dòng)。（2）營(yíng)養(yǎng)：高蛋白、高維生素、低鹽飲食；食鹽4克/天，整個(gè)孕期體重增加不超過(guò)10kg。（3）預(yù)防誘發(fā)心力衰竭的各種因素。（4）健康宣教與心理支持。急性心力衰竭的處理：端坐位、腿下垂、急吸氧、打嗎啡、快強(qiáng)心速利尿、茶堿血管擴(kuò)張藥按醫(yī)囑給藥:嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張藥、洋地黃類、氨茶堿護(hù)理措施——妊娠期護(hù)理措施——分娩期1.第一產(chǎn)程：體位：左側(cè)臥位15°，上半身抬高30°,監(jiān)測(cè)生命體征和胎心變化2.第二產(chǎn)程：減輕體力消耗，縮短產(chǎn)程3.第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，禁用麥角新堿4.給予心理支持，減輕產(chǎn)婦焦慮選擇合適的分娩方式，一般通過(guò)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩護(hù)理措施——產(chǎn)褥期1.監(jiān)測(cè)并協(xié)助恢復(fù)孕前的心功能狀態(tài)（1）產(chǎn)后72小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，多活動(dòng)（2）一般護(hù)理及用藥護(hù)理：指導(dǎo)哺乳，預(yù)防感染2.促進(jìn)親子關(guān)系建立，避免產(chǎn)后抑郁發(fā)生3.采取適宜的避孕方式4.出院指導(dǎo)Familycenteredmaternitycare第二節(jié)糖尿病DiabetesMellitus妊娠合并糖尿病1.妊娠前已有糖尿?。翰蛔?0%2.妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）:

妊娠過(guò)程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，有發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)，占80%以上

妊娠前

妊娠后糖代謝異常

顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病GDM糖尿病與妊娠的關(guān)系糖代謝正常臨界相對(duì)低血糖進(jìn)食少，雌孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用尿中排糖量增加胎兒能量來(lái)自母體葡萄糖分娩過(guò)程消耗量大胎盤(pán)娩出后抗胰島素物質(zhì)減少空腹血糖低于非孕婦妊娠期糖尿病特點(diǎn)（1）糖耐量減低血液稀釋，胰島素相對(duì)不足抗胰島素因素胰島素的敏感性降低3酮癥酸中毒空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸增多饑餓性酮癥，胰島素相對(duì)不足，酮酸生成過(guò)多妊娠期糖尿病特點(diǎn)（2）妊娠期抗胰島素因素1）人胎盤(pán)催乳素：量與胎盤(pán)面積有關(guān)，足月增加千倍，主要抗胰島素因素。2）外周性對(duì)抗胰島素：雌、孕激素腎糖閾降低：糖尿glycosuria不作為診斷及治療指標(biāo)低血糖癥（hypoglycemia）：胎兒死亡率增加4倍酮癥酸中毒（ketoacidosis）

及時(shí)調(diào)整胰島素用量：早期減少1/3，中晚期增加1/2-2/3妊娠對(duì)糖尿病的影響羊水過(guò)多（polyhydramnios）：10％，高10倍PIH：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒（ketoacidosis）感染（infection）：泌尿系感染生殖道產(chǎn)傷（Birthtrauma）:巨大兒受孕率、流產(chǎn)率糖尿病對(duì)母體的影響糖尿病對(duì)胎兒的影響—1先天畸形發(fā)生：Congenitalmalformations心血管異常大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)腦兒anencephalus腦脊膜膨出小腦畸形泌尿生殖系無(wú)腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺腸閉鎖rectalatresia肛門(mén)閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂spinabifida糖尿病對(duì)胎兒的影響—2巨大兒（macrosomia）：25-42%高血糖 高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩臉色紅潤(rùn)、下頜脂肪層明顯、兩腿多呈屈曲和外展位的巨大兒。早產(chǎn)發(fā)生率增加：并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥胎兒生長(zhǎng)受限：發(fā)生率約21%糖尿病對(duì)胎兒的影響—3糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫：（respiratorydistresssyndrome，RDS）新生兒低血糖：出生后高胰島素狀態(tài)孕前判斷糖尿病的程度，確定妊娠的可能性妊娠者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，盡可能控制血糖在正常或接近正常，并選擇正確的分娩方式處理原則分類發(fā)病年齡病程其他器官受累A級(jí)任何妊娠期(A1;A2)無(wú)B級(jí)：顯性糖尿病≥20歲<10年無(wú)C級(jí)：10--19歲或達(dá)10--19年無(wú)D級(jí)：<10歲或≥20年或眼底有背景性視網(wǎng)膜病變F級(jí)：任何任何糖尿病性腎病R級(jí)：任何任何增生性視網(wǎng)膜病變，或玻璃體出血H級(jí)：任何任何冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：任何任何腎移植史

糖尿病合并妊娠分類胰島素自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)飲食教育強(qiáng)化治療內(nèi)科糖尿病的強(qiáng)化治療+產(chǎn)科監(jiān)護(hù)治療目標(biāo)：盡可能降血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)病史家族史、不良孕產(chǎn)史、本次妊娠經(jīng)過(guò)、用藥情況、有無(wú)合并癥身心狀況代謝紊亂、三多一少，糖尿病的嚴(yán)重程度產(chǎn)科并發(fā)癥：妊高征、酮癥酸中毒胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，有無(wú)低血糖診斷檢查1.診斷檢查：空腹血糖＞5.８mmol/l2.糖篩查實(shí)驗(yàn)：孕28—32周進(jìn)行護(hù)理評(píng)估50gram葡萄糖+200ml水妊24-28周一小時(shí)后抽血 糖篩查>7.8mmol/L糖篩查異常空腹血糖確診>11.2mmol/LGDM可能性大正常OGTTGDM的診斷：糖篩查禁食12小時(shí)，取空腹血，再用300毫升水沖75克葡萄糖口服，服糖后1、2、3小時(shí)取血 空腹1小時(shí)2小時(shí) 3小時(shí) 國(guó)際 5.6 10.38.6 6.7OGTT兩點(diǎn)異常，確診為GDM；一點(diǎn)異常診為妊娠期糖耐量異常

其他相關(guān)檢查：肝腎功能的檢查，24小時(shí)尿蛋白定量、尿酮體及眼底檢查糖耐量（OGTT）可能的護(hù)理診斷

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量。2．知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并糖尿病的知識(shí)。3．有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與糖尿病可能引起巨大兒、畸形兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤(pán)早剝、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)形成不足有關(guān)。孕前咨詢：血壓、心電圖、肝腎功能及眼底。孕前3～6個(gè)月?？诜堤撬?胰島素控制血糖。不宜妊娠：D-H級(jí)；心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變，應(yīng)嚴(yán)格避孕。護(hù)理措施——非孕期護(hù)理評(píng)估病史：輸血史、肝炎病人接觸史,治療經(jīng)過(guò)身心狀況：食欲減退，乏力，惡心、嘔吐，肝區(qū)疼痛；腹水，肝臭，肝性腦病心理評(píng)估：孕婦產(chǎn)生焦慮、自卑心理輔助檢查：檢查肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb可能的護(hù)理診斷知識(shí)缺乏預(yù)感性悲哀潛在并發(fā)癥：肝昏迷，產(chǎn)后出血護(hù)理措施—1產(chǎn)前預(yù)防：痊愈2年后在醫(yī)師指導(dǎo)下妊娠妊娠期：注意休息，定期檢查，預(yù)防隔離，宮內(nèi)阻斷分娩期：密切觀察產(chǎn)程，避免產(chǎn)道損傷，隔離分娩，分娩前一周肌注K1、備血縮短第二產(chǎn)程，陰道助產(chǎn)嚴(yán)格消毒、隔離抗生素預(yù)防感染護(hù)理措施—2產(chǎn)褥期預(yù)防產(chǎn)后出血回乳：禁用雌激素回乳保肝治療，預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)與休息新生兒乙肝免疫預(yù)防：主動(dòng)免疫、被動(dòng)免疫、聯(lián)合免疫HBsAg(+)的產(chǎn)婦，可母乳喂養(yǎng)；HBeAg(+)的產(chǎn)婦，不可母乳喂養(yǎng)第四節(jié)缺鐵性貧血

IronDeficiencyAnemia概述50%的孕婦合并貧血，缺鐵性貧血最常見(jiàn)，占妊娠期貧血的95%。妊娠期血容量增加需鐵650～750mg，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需250～350mg，妊娠期需鐵約1000mg左右，而鐵的最大吸收率為40%。有關(guān)調(diào)查資料還提出：妊娠期如果不補(bǔ)充鐵劑，大部分孕婦的貯備鐵將被耗盡，使Hb水平明顯下降，直至產(chǎn)后6個(gè)月血清鐵蛋白還很難恢復(fù)至非孕時(shí)期的正常水平。貧血與妊娠的相互影響對(duì)孕婦的影響：１.孕婦的抵抗力低下。２.對(duì)分娩、手術(shù)和麻醉的耐受能力差。３.并發(fā)癥發(fā)生率增高：產(chǎn)后出血，貧血性心臟病。４.產(chǎn)后感染。對(duì)胎兒的影響：輕、中度貧血對(duì)胎兒影響不大，重度貧血時(shí)可造成胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。處理原則預(yù)防貧血糾正貧血必要時(shí)輸濃縮紅細(xì)胞預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染護(hù)理評(píng)估病史慢性失血性疾?。褐摊?、寄生蟲(chóng)病、月經(jīng)過(guò)多等消化功能、飲食習(xí)慣身心狀況面色蒼白、乏力、虛弱、氣短、耳鳴、食欲不振等診斷檢查全身檢查：皮膚黏膜、指甲實(shí)驗(yàn)室檢查（妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)）妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO的標(biāo)準(zhǔn)：外周Hb＜110g/L，紅細(xì)胞比容＜0.33.我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)：Hb＜100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5×1012/L，或紅細(xì)胞比容＜0.30.妊娠期貧血程度：輕度：RBC〔3.0--3.5）×1012/L，Hb91--100g/L中度：RBC〔2.0--3.0