應(yīng)激性潰瘍防治專家建議

應(yīng)激性潰瘍防治專家建議應(yīng)激性潰瘍(stressulcer，SU)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率因而預(yù)防SU是救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)SU在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等。定義應(yīng)激性潰(stressulcerSU)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛潰瘍等病變嚴(yán)重者可并發(fā)消化防SU救治危重患者不可視的環(huán)SU在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等。發(fā)病率及預(yù)后重癥監(jiān)護(hù)病(ICU)中的危重癥患者在發(fā)病后24h內(nèi)即可發(fā)生應(yīng)激相關(guān)的胃腸道黏膜損傷，發(fā)病后1～3d胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)75%～100%的危重癥患出現(xiàn)黏膜損傷SU并發(fā)出血的發(fā)生率為1%～17為8%SU發(fā)孔生率為1%。出血、穿孔一旦發(fā)生，病死率將明顯升高，可達(dá)50～80%，為IU患死之我國流行病學(xué)調(diào)查顯示急性胃黏膜病變已經(jīng)是我國上消化道出血的第二常見原因。國際多中心的流行病學(xué)調(diào)查顯示CU者SU發(fā)血發(fā)生為4.7%，為2.8%項(xiàng)后14d出比平均為12.9%第1出為.%第7天出例為11.3%，平均的出血時(shí)間為原發(fā)病后3d。應(yīng)激源和危險(xiǎn)因素1．誘發(fā)SU的礎(chǔ)稱源中的如：(1)嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷(又稱Cushing瘍)；(2)嚴(yán)重?zé)齻?，燒傷面積>30%(又稱Curling潰瘍；(3)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；(4)各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；(5)膿毒癥；(6)多臟器功能障礙綜合征(MOS)；(7)休克，心、肺、腦復(fù)蘇后；(8)嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷等；(9)心者生SU的風(fēng)險(xiǎn)更高。2．在上述應(yīng)激源存在的情況下，以下危險(xiǎn)因素會(huì)增加SU并發(fā)血：(1)機(jī)械通過48h接外命；(2)凝血機(jī)礙使凝抗板；(3)原有消化道潰瘍或出血病史；(4)大劑量糖質(zhì)或并非體炎；(5)急性腎功能衰竭或腎臟替代治療；(6)急性肝功能衰竭或慢性肝病；(7)急性呼吸窘迫綜合征(R)；(8)器官移；(9)存在3種以險(xiǎn)素血險(xiǎn)。SU的發(fā)機(jī)制在病生的SU，端部，SU常位于胃的遠(yuǎn)端和十二指腸。尚不清楚兩者的病理生理機(jī)制是否有區(qū)別，但目前認(rèn)為胃黏膜防御機(jī)能降低與胃黏膜損傷因子作用相對增強(qiáng)是SU發(fā)病的主要機(jī)制。1．胃黏膜防御機(jī)能減低：在應(yīng)激狀態(tài)下黏膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙可導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血危重癥患者常合并膽汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障(碳酸氫鹽及上皮屏障功能降低。2．胃黏膜損傷因子增強(qiáng)：在各種損傷因素中胃酸的作用最為重要在發(fā)病早期胃酸分泌增加其他損傷因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情況下可產(chǎn)生各類炎癥介質(zhì)。3．神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對應(yīng)激的整合中樞，促甲狀腺素釋放激素(TRH、5-羥色5-T和苯等介能與導(dǎo)了SU究。SU的臨表現(xiàn)1．臨：(1)原發(fā)病的程度越重，合并癥越多，SU的發(fā)生也越高病情越兇險(xiǎn)，病死率越高。(2患者常無明顯的前驅(qū)癥狀(如上腹痛反酸等主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血嘔血或黑糞與性的；無出患若現(xiàn)或潛血驗(yàn)原紅白降≥0L有SU出的。(3)SU發(fā)穿孔時(shí)，出現(xiàn)急腹的癥狀與征。(4)SU的生大多中在原疾病發(fā)的3～5d內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在2周左右。2．內(nèi)鏡特征：(1)病變以、體多也于竇管十腸空。(2)病斑。SU的診斷有源史關(guān)素原后2出消血、體實(shí)查擬診SU如內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛潰瘍等病變存在，即可確診SU。SU的預(yù)防(SUP)SU診療關(guān)鍵在于預(yù)防SU相關(guān)出血等并發(fā)癥，應(yīng)對合并有危險(xiǎn)因素的危重癥患者進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。SUP的策略和措施1．積極處理基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素，消除應(yīng)激源抗感染、抗休克，糾正低蛋白血癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂防治顱內(nèi)高壓保護(hù)心腦腎等重要器官功能。對原有潰瘍病史者在重大手術(shù)前可進(jìn)行胃鏡檢查以明確是否合并活動(dòng)性潰瘍。2．加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)：可插入胃管，定期定時(shí)監(jiān)測胃液pH值，必要時(shí)進(jìn)行24h胃內(nèi)pH監(jiān)測，并定期監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗(yàn)。3．腸內(nèi)營養(yǎng)：數(shù)項(xiàng)觀察性臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重癥患者不僅具有營養(yǎng)支持作用持續(xù)的食物攝入有助于維持胃腸黏膜的完整性增強(qiáng)黏膜屏障功能可能對SUP有重要作用，因此，當(dāng)患者病情許可時(shí)，應(yīng)盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。二SUP藥物使用指征1．對于危重癥患者，具有以下一項(xiàng)高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物：(1機(jī)械通氣超過48h或接受體外生命支持；(2)凝血機(jī)制障[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時(shí)>正常值2倍]或服用抗凝或抗血小板藥物；(3原有消化道潰瘍或出血病史；(4嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；(5嚴(yán)重?zé)齻麩齻娣e>30%)；(6嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；(7各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；(8急性腎功能衰竭或接受腎臟替代治療；(9慢性肝臟疾病或急性肝功能衰竭；(1)ADS；(11)休克或持續(xù)低血壓；(12)膿毒癥；(13)心腦血管意外；(14)嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷等。2．若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：(1ICU時(shí)間>1周；(2)糞隱時(shí)間>3d；(3大劑量使用糖皮質(zhì)激素(氫化可的>250mg/d)；(4合并使用非甾體類抗炎藥。三SUP藥物的選擇臨床常用的SUP的藥物包括：質(zhì)子泵抑制PPI)、2受體拮抗劑(HRA)、胃2黏膜保護(hù)劑、抗酸藥等。1．抑酸藥：SU胃內(nèi)pH值對SUP防SU括PI和H2RA，PPI比H2RA更能持穩(wěn)定的高胃內(nèi)pH值，降低SU相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果明顯優(yōu)于H2RA。對于準(zhǔn)備脫機(jī)機(jī)械通氣患者，不使用PI使用藥，性索可消血生此，PI是SUP的首選藥物推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注2h1續(xù)3d。2．胃黏膜保護(hù)劑：可能和內(nèi)pH低SU相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果可能不及PP。項(xiàng)入21項(xiàng)隨對照究的薈分析顯與H2RA低IU且。3：、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH值升高，但其降低SU關(guān)血風(fēng)的效不及PI和HRA。4．藥物的成本效益比：基于成本效益的決策分析顯示，與PI比，ICU者用H2RA防SU可能降低患者的整體診療費(fèi)用但研究的結(jié)果受統(tǒng)計(jì)模型及SU出血等素影響較大。四SUP藥物停藥征當(dāng)患病穩(wěn)可耐腸營或已食臨床狀始轉(zhuǎn)或入通房后應(yīng)靜用改為服藥逐停藥以盡減藥不良應(yīng)項(xiàng)入889腸內(nèi)營患者的萃分析示對已經(jīng)耐腸內(nèi)營的患者繼使用藥物預(yù)防SU不能降出血和總病死率且可能會(huì)增加感染醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。五SUP藥物不良反應(yīng)SUP藥物是否會(huì)增加機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率目前并無明確結(jié)論：有研究證據(jù)表明PI等SUP藥物可能會(huì)增加危重患者出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎和艱難梭菌感染等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)但發(fā)生機(jī)會(huì)性感染者多為同時(shí)接受長期抗生素治療或合并免疫力低下的患者。近期也有研究認(rèn)為SUP藥物并不會(huì)增加危重患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此SUP藥物使用應(yīng)嚴(yán)格把握用藥和停藥指征：用藥應(yīng)限于有高危因素的危重患者對無指征患者應(yīng)避免使用SUP藥物一旦危重癥患者病情好轉(zhuǎn)或進(jìn)食，應(yīng)及時(shí)停用SUP藥物；嚴(yán)格按照藥品說明書選擇具有SU適證藥，蘭索拉唑蘭川、奧美拉唑洛賽克等。實(shí)際運(yùn)用時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者出血與不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，避免PPI等SUP藥物的過度使用。六SUP藥物的規(guī)范化使用國際多中心調(diào)查顯示，超過30%的IU確的SUP用藥規(guī)范，高達(dá)80%的CU者不的SUP治療，超過5%的非癥者受了SUP藥物治療。為進(jìn)一步規(guī)范SUP藥物運(yùn)用，醫(yī)院可通過建立院內(nèi)用藥指南及計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)對處方醫(yī)師進(jìn)行定期培訓(xùn)和臨床藥師審核監(jiān)督處方等多種機(jī)制有效地規(guī)范PI等SUP藥物的使用。SU并發(fā)血療示SU治療SU(1的。)內(nèi)pH