餐飲服務許可審批表

/餐飲服務許可審批表（）第號申請單位：地址：法定代表人（負責人或業(yè)主）：電話：經(jīng)營范圍：申請時間：年月日受理時間：年月日受理人：現(xiàn)場核查時刻:年月日事由:□新發(fā)□連續(xù)□變更□補發(fā)□注銷許可項目：類不：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：現(xiàn)場核查意見：□符合規(guī)定□整改后差不多符合規(guī)定□不符合規(guī)定核查人員簽名：年月日審核意見：部門負責人簽名：年月日審批意見：機關負責人簽名：年月日發(fā)放許可證號：川餐證字號發(fā)證日期：年月日有效期限：年月日至年月日發(fā)證人簽名：年月日備注：：本表一式二份。序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設施：保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請單位（人）（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）：年月日餐飲服務許可申請書申請單位：申請日期：國家食品藥品監(jiān)督治理局制填寫講明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清晰，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請單位”是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應直接或者間接相關的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”，應在對應分類及備注欄勾選相應的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。申請單位（人）地址經(jīng)濟性質固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機托付代理人托付代理人手機職工人數(shù)應體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請許可項目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機關單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□冷熱飲品制售；□其他：附申報資料：□1、《餐飲服務許可證》申請書；□2、相關部門核準主體資格的證明材料復印件（如：企業(yè)名稱預核準通知書、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)登記證書等由工商、機構編制部門、民政部門核發(fā)的單位登記證明等）；學校食堂需提供教育部門核發(fā)的辦學許可證?！?、經(jīng)營地址在縣城區(qū)（含新、老城區(qū)）范圍內(nèi)的中型及以上的餐館，供餐50人以上的各類食堂應提供環(huán)保局出具的環(huán)境阻礙評介批復和有資質的廢棄油脂處理公司簽訂的餐廚廢棄物處理清運合同。經(jīng)營地點在縣城外的，提供所在地政府機構審核蓋章的油煙排放和餐廚廢棄物處置報告。小型餐館提供油煙排放講明和餐廚廢棄物的處置聲明（飲品店、小吃店除外）（飲品店、小吃店除外）。□4、飲用水源講明，使用非城鎮(zhèn)集中供水的，提供疾控中心飲用水質安全檢測報告。□5、法定代表人（負責人或者業(yè)主）的身份證明（復印件）和兩張2寸的近期免冠彩照。以及不屬于《餐飲服務許可證治理方法》第三十六、第三十七條情形的講明材料（第三十六條：申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料的，食品藥品監(jiān)督治理部門發(fā)覺后不予受理或者不予許可，并給予警告；該申請人在1年內(nèi)不得再次申請餐飲服務許可。申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《餐飲服務許可證》的，食品藥品監(jiān)督治理部門應當予以撤銷；該申請人在3年內(nèi)不得再次申請餐飲服務許可。第三十七條申請人被吊銷《餐飲服務許可證》的，其直接負責的主管人員自處罰決定作出之日起5年內(nèi)不得從事餐飲服務治理工作。餐飲服務提供者違反《食品安全法》規(guī)定，聘用不得從事餐飲服務治理工作的人員從事治理工作的，由原發(fā)證部門吊銷許可證）；假如進行托付，需托付代理人的身份證復印件及托付書。□6、食品安全治理人員有情況講明及《餐飲服務食品安全治理人員培訓合格證》。□7、飲服務從業(yè)人員一覽表、健康體檢合格證原件及復印件。□8、飲服務場所合法使用的有關證明（如房屋