病情評估培訓(xùn)20140605

病情評估2014年6月1病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。2病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持3病情評估的范圍

患者病情評估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評估、住院時(shí)患者評估、手術(shù)前評估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）4三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。5評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評估

無需收住院門診處方治療6評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后7評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估

6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)天

8評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

9評估時(shí)限要求

普通患者：24小時(shí)內(nèi)急診患者：1小時(shí)內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外10評估時(shí)限要求

對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。11確立評估病種的原則

常見病？——肺炎多發(fā)病？——腦梗死進(jìn)展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預(yù)后差？——惡性腫瘤12

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇： 1、以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識； 2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類Ａ、Ｂ級指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)； 3、參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)； 4、邀請本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國國情進(jìn)行討論，并在醫(yī)院實(shí)地臨床試用與驗(yàn)證。13

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危險(xiǎn)評分：ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)分層。

TIMI評分GRACE評分(二）急性心力衰竭左心室功能評價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動(dòng)圖評價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實(shí)施ＮＹＨＡ心功能分級或6分鐘步行試驗(yàn)。14單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（三）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ"實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。"EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險(xiǎn)評分模型而CARE評分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風(fēng)險(xiǎn)評分模型。15單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（四）社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時(shí)間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收?。桑茫諛?biāo)準(zhǔn)）病情嚴(yán)重程度評估（嚴(yán)重指數(shù)ＰＳＩ評分，或ＣＵＲＢ-66評分）16單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（五）腦梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評估的時(shí)間與結(jié)果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS17單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時(shí)間與結(jié)果髖關(guān)節(jié)Ｈａｒｒｉｓ、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)，評價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況。18急危重癥評分系統(tǒng)概念

危重癥嚴(yán)重程度評價(jià)：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評價(jià)疾病嚴(yán)重程度19危重癥的評價(jià)系統(tǒng)

疾病特異性評分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評分系統(tǒng):APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價(jià)系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore20格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應(yīng)+活動(dòng)反應(yīng)21APACHE評分系統(tǒng)

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價(jià)系統(tǒng)。它經(jīng)對入ICU的患者的病情評定和病死率的預(yù)測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時(shí)機(jī)或選擇治療的時(shí)間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系,即分值越高,病死率也越高。其預(yù)測病死率的正確率達(dá)86%。2223SOFA評分系統(tǒng)

SOFA（序貫器官衰竭估計(jì)評分）主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價(jià)患者的病情，與MODS評分互為補(bǔ)充2425MODS評分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS評分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評分組成:每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為0～4分

0分--臟器功能基本正常

4分--顯著的臟器功能失常

MODS評分的總分為0～24分26MODS評分

研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系評分>20分時(shí)，病死率達(dá)100％②與存活患者住ICU時(shí)間長短呈正相關(guān)關(guān)系③各個(gè)變量對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預(yù)后影響最大2728特定器官功能障礙評分

心血管疾病評分呼吸系統(tǒng)疾病評分消化系統(tǒng)疾病評分急性腎衰嚴(yán)重度評分彌散性血管內(nèi)凝血評分前列腺癌GLEASON評分Child-pugh肝功能分級法29心血管系統(tǒng)疾病評分

NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評估——TIMI危險(xiǎn)積分

STE-ACS危險(xiǎn)分層評估——TIMI-STEMI危險(xiǎn)評分所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評估——GRACE預(yù)測計(jì)分

AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評分—CADILLAC危險(xiǎn)評分心衰存活評分——HFSS房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評分——CHADS2評分房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評估——HAS-BLED評分急性心肌梗塞的Killip分級302023/7/31312023/7/3132房顫血栓危險(xiǎn)度評分(CHADS2評分):33房顫出血評分系統(tǒng)34呼吸系統(tǒng)疾病評分

急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分

臨床肺部感染評分（CPIS）

急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評分35肺炎嚴(yán)重程度評分PSI評分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓<90mmHg、體溫<35。C或≥40℃、脈搏≥125次／分、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細(xì)胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個(gè)參數(shù)。年齡加上其余19個(gè)參數(shù)(評分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)?？偡帧?0、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。

CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65