病情變化征兆觀察與處理

病情變化征兆

觀察與處理

1、生命體征（略）2、意識(shí)、瞳孔3、嘔血及便血4、水腫5、尿量異常觀察內(nèi)容意識(shí)障礙昏迷昏睡意識(shí)模糊嗜睡意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷是最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。是一種大腦深度無意識(shí)狀態(tài)，最嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；杳园雌涑潭瓤煞譃椋簻\昏迷與深昏迷①淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。②深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)?；杳詼\度與深度昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識(shí)及自主運(yùn)動(dòng)意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)

意識(shí)完全喪失，全身肌肉處于松弛狀態(tài)

對(duì)外界刺激的反應(yīng)對(duì)聲、光刺激均無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，（如壓迫眶上神經(jīng)）對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔對(duì)光反射。各種反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。

生命體征各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔對(duì)光反射僅維持循環(huán)與呼吸的最基本功能,R不規(guī)則，BP可下降大、小便

失禁或潴留

失禁或潴留瞳孔瞳孔：瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物或食物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征，主要應(yīng)觀察瞳孔的大小和對(duì)光反應(yīng)。正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。在自然光線下，直徑為2.5mm異常瞳孔瞳孔縮小：瞳孔直徑﹤2.5mm稱為瞳孔縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮小：常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑﹥5mm稱為瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài)單側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定：常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫

嘔血及便血

嘔血定義

是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭。

上消化道出血量與嘔吐之關(guān)聯(lián)血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。出血不是很急，量也不是很多，則常為黑便，較少嘔血。便血便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定。

每日5ml以下的消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。定義便血的原因上消化道疾?。合詽?、急性胃粘膜損害食管靜脈曲張、胃癌等下消化道疾病：腫瘤、缺血性結(jié)炎（栓塞、夾層、血栓）、痔、肛裂等全身疾?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病影響便血顏色的因素出血部位出血量血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間出血部位上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱“柏油便”下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則為暗紅色。黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。出血量出血量多，速度快而且消化道蠕動(dòng)速度快時(shí)，因出血液在消化道停留時(shí)間不到8小時(shí)，呈鮮紅色。出血量少，速度慢，血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則呈暗紅色。注意：食用動(dòng)物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、碳粉及中藥也可使糞便變黑嘔血及便血的護(hù)理評(píng)估病因評(píng)估臨床表現(xiàn)：消化道癥狀既往史：消化性潰瘍史，嘔血、黑便史誘因：重癥、大手術(shù)后，飲食不當(dāng)，勞累，應(yīng)用非甾體類藥物（阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、消炎痛、雙氯芬酸等）、抗凝劑等護(hù)理評(píng)估

評(píng)估失血量—1隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日失血5ml以上出現(xiàn)黑便：失血量在50-70ml以上出現(xiàn)柏油便：失血量在500-1000ml嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml※由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量—2

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54休克指數(shù)=1，提示失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，提示失血量約1500ml休克指數(shù)=2，提示失血量約2000ml護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量——3出血量小于血容量的10%（＜500ml）：無明顯臨床表現(xiàn)；出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）時(shí)：——除頭暈、畏寒外,多無血壓脈搏等變化；出血量超過血容量的20%（＞1000ml）時(shí)，——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等變化；出血量在血容量的30%以上（＞1500ml），——有急性周圍循環(huán)衰竭（神志不清、面色蒼白、心率增快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促的表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估

評(píng)估出血是否停止不能單憑糞便顏色判斷評(píng)估一般情況評(píng)估病情是否變化評(píng)估血壓、脈搏護(hù)理評(píng)估心理狀況：恐懼、焦慮社會(huì)狀況：家庭支持系統(tǒng)、自身狀況學(xué)習(xí)的需求：認(rèn)識(shí)疾病，改變生活習(xí)慣出血的監(jiān)測(cè)與處理出血先兆的觀察嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便先兆：腹脹、腸鳴音亢進(jìn)黑便頻繁而稀薄，提示繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克大出血的緊急處理

去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防窒息急查血型和備血建立至少兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，最好有一條中心靜脈通路留置導(dǎo)尿吸氧密切關(guān)注患者的一般情況，如P、Bp、神志、瞼結(jié)膜顏色、四肢溫度和顏色等準(zhǔn)確記錄出入量口服止血?jiǎng)┑呐渲婆c用法

A、0.9%冰鹽水100ml+去甲腎8mg每次口服33mlB、0.9%冰鹽水500ml+凝血酶400單位每次口服100ml

每2小時(shí)交替口服A和B，共10次基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理：

A、出血期禁食24-48hB、出血停止，給予少量流質(zhì)易消化飲食，少食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過甜和過酸的食物和飲料口腔護(hù)理：每次嘔血后漱口體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育水腫定義

水腫指組織間隙有過多的液體使組織腫脹，可分為全身性與局限性。水腫的特殊形式發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包積液。

病因及分類心源性水腫（重點(diǎn)）腎性水腫肝性水腫內(nèi)分泌性水腫孕期水腫特發(fā)性水腫心源性水腫

主要是右心衰的表現(xiàn)

●特點(diǎn)：

首先出現(xiàn)在身體下垂部位伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水。護(hù)理措施觀察病人的水腫壓陷程度、水腫部位與其

范圍大小及皮膚狀況；每天測(cè)量病人的體重；觀察生命體征、有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）的變化觀察伴隨癥狀，如呼吸困難提供病人舒適姿勢(shì)與安靜環(huán)境。

A、如有腹水、肺水腫時(shí)，為減輕病人呼吸困難，原則上采取坐位、半坐臥為主；

B、若有下肢水腫，則應(yīng)采取下肢抬高，以利靜脈回流。限制鈉鹽及水分?jǐn)z取。皮膚護(hù)理A、保暖

B、保持皮膚、粘膜的清潔

C、預(yù)防壓瘡維持水電解質(zhì)平衡心理護(hù)理尿量異常

尿液形成的機(jī)理

簡(jiǎn)單的說就是腎小球的過濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用

正常尿量：1000-2000ml/24h多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml少尿：24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml

無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)內(nèi)完全無尿。定義少尿及無尿的原因腎前因素：

有效血容量不足：如各種原因的大出血

心排血量下降：急性心肌梗塞、心力衰竭等

腎內(nèi)因素：腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎及腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎侵犯、妊娠毒血癥等。腎后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路結(jié)石，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感覺及意識(shí)障礙循環(huán)系統(tǒng)如高血壓、心律不齊、心衰等。臨床表現(xiàn)護(hù)理措施A、詳細(xì)記錄輸出入量：若每小時(shí)尿量少于30ml，告知醫(yī)生。B、每日測(cè)量體重。C、評(píng)估水腫：眼球周圍、脛前區(qū)、骶骨等部位。D、觀察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血壓或中心靜脈壓的值。E、觀察電解質(zhì)的情況：有無高血鉀或低血鉀癥狀的出現(xiàn)。維持體液及電解質(zhì)的平衡供給適度的營(yíng)養(yǎng)

依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來補(bǔ)充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛(wèi)教。預(yù)防感染及傷害，避免繼發(fā)性感染A、避免不必要的侵入性檢查及治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。B、避免交叉感染。C、行口腔、皮膚及會(huì)陰部的護(hù)理，以防感染。加強(qiáng)病人安全宣教：預(yù)防跌倒和墜床兩種常見疾病癥狀變化及處置

急性心力衰竭顱內(nèi)壓增高如何更好地觀察病情變化？一、堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)沒有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，你就不知道這種疾病出現(xiàn)哪些表現(xiàn)已經(jīng)是病情變化的征兆。如：呼衰病人出現(xiàn)嗜睡、煩躁可能是肺性腦病的早期表現(xiàn)；心功能不好的病人出現(xiàn)大汗淋漓、呼吸急促可能是發(fā)生了急性左心衰。室性早博患者如果監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)了頻發(fā)的二聯(lián)律、三聯(lián)律或RonT現(xiàn)象，這些都是病情嚴(yán)重的危險(xiǎn)信號(hào)，需要我們護(hù)士馬上匯報(bào)醫(yī)生并給予相應(yīng)的措施。如何更好地觀察病情變化？二、全面了解病人情況作為當(dāng)班護(hù)士，你必須對(duì)所管轄的病人病情及心理、社會(huì)情況有一大概了解，這樣你就會(huì)知道哪床病人出現(xiàn)了這些癥狀可能發(fā)生了哪些情況。如果2床高血壓患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐，你得考慮是否可能并發(fā)了腦血管意外；1床是神經(jīng)官能癥患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐，安慰治療可能是首要選擇；10床是心動(dòng)過緩的患者出現(xiàn)了抽搐，可能是阿斯發(fā)作，你得準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇；而15床是癲癇患者出現(xiàn)了抽搐，你只要做好鎮(zhèn)靜、安全護(hù)理即可。如何更好地觀察病情變化？三、帶著問題去巡視在全面了解病人的基礎(chǔ)上，帶著問題去巡視病房，你就會(huì)針對(duì)性地詢問病情，這樣會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。如：一位心衰的病人應(yīng)詢問尿量、胸悶氣急緩解情況及浮腫消退情況；而化療病人應(yīng)查看血常規(guī)及食欲情況、體重情況；心梗病人觀察有無心律失常、ST段情況及病人大便情況；大手術(shù)后病人應(yīng)查看引流管、引流量情況。如何更好地觀察病情變化？四、重視病人（家屬）主訴在現(xiàn)在的醫(yī)療體制下，特別是我們護(hù)理人手不夠的情況下，我們更應(yīng)該重視他們的主訴，如：消化道出血病人訴大汗淋漓可能是大出血的先兆；白血病病人主訴頭痛可能是腦出血的先兆；家屬說心電監(jiān)護(hù)儀的波形亂跳，你得去看一下是干擾還是心律失常？如何更好地觀察病情變化？五、不被牽著鼻子走我們?cè)谥委熥o(hù)理過程中，針對(duì)形形式式的病人（家屬）主訴，在重視的同時(shí)也必須經(jīng)過分析然后回答他們，并不是