甲亢患者術(shù)后的相關(guān)護理

頸部疾病病人的護理目的要求掌握甲亢的臨床表現(xiàn)及術(shù)后常見并發(fā)癥。甲亢的護理措施。熟悉甲狀腺解剖生理。甲亢外科治療適應癥。

第一節(jié)解剖生理

甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側(cè)葉和中央峽部構(gòu)成，峽部可向上伸出一椎葉體。成人甲狀腺重約30g。

甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）解剖喉返神經(jīng)：聲帶運動喉上神經(jīng)外：運動內(nèi)：感覺甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應在此間隙內(nèi)進行。意義甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失意義甲狀腺腫塊判定甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺激素的生理功能1）加快全身細胞利用氧的效能，促進新陳代謝，產(chǎn)生熱量。2）促進生長發(fā)育，對長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時缺乏甲狀腺激素則會患呆小癥。3）提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強心縮力和加大心輸出量等作用。甲狀腺激素包括：①四碘甲腺原氨酸(T4):即甲狀腺素。②三碘甲腺原氨酸(T3)

甲狀腺功能亢進定義:甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，系各種原因所致正常甲狀腺素分泌過多而造成的以機體代謝亢進和神經(jīng)功能紊亂為主要特征的內(nèi)分泌疾病。女性病人較多見，男女比例為1:4-7[甲亢分類]原發(fā)性：最常見，20～40歲女性，腺體呈彌漫性腫大、對稱，出現(xiàn)了功能亢進的癥狀，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性：40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎上發(fā)生甲亢，無眼球突出，兩側(cè)多不對稱，易造成心肌損害。高功能腺瘤：無眼球突出，腺體內(nèi)有單個自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織萎縮性改變。[病因病理]原發(fā)性－自身免疫性疾病繼發(fā)性、高功能腺瘤－結(jié)節(jié)本身分泌紊亂病因1、自身免疫性因素2、遺傳因素3、環(huán)境因素臨床表現(xiàn)高代謝癥候群＋甲狀腺腫大＋眼征

為其臨床特征。（1）甲狀腺腫大：

原發(fā)性甲亢：多呈彌漫性，兩側(cè)對稱。繼發(fā)性甲亢：多呈結(jié)節(jié)性，兩側(cè)不對稱。

（表現(xiàn)為：捫診有振顫，聽診有雜音，尤其在甲狀腺上極較明顯。

臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大

（2）、高代謝癥候群＋多系統(tǒng)受累

交感神經(jīng)功能亢進：病人性情急噪，容易激動，失眠，雙手撲翼樣顫動，多汗怕熱。

基礎代謝率增高：食欲亢進，卻消瘦，體重下降，疲乏。

心血管功能改變：心悸，脈壓增大，Ｐ>100次／分，心力衰竭。

其他：腸蠕動亢進和腹瀉，月經(jīng)失調(diào)和陽痿。臨床表現(xiàn)（3）、突眼征

多見于原發(fā)性，典型者雙眼球突出，重者上下眼瞼不能閉合，蓋不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的嚴重程度與甲亢嚴重程度無關(guān)。突眼：輔助檢查

基礎代謝率測定

基礎代謝率%=（脈率+脈壓）-111

正常:±10%輕度:+20~30%中度:+30%~60重度:>60%甲狀腺攝131I率測定

正常：24小時：30％～40％甲亢：2小時﹥25％，24小時﹥50％血清中T3和T4含量測定

甲亢：T3﹥正常4倍，T4

﹥正常的2．5倍甲狀腺吸131I試驗原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全身總碘量的90%集中在甲狀腺，正常人每天攝碘量有一定范圍，正常人的攝碘速率相對恒定。131I進入人體后參與碘代謝過程,吸131I率和吸碘速度反映甲狀腺功能。血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性術(shù)后護理體位與引流取平臥位，限制頸部活動，防止出血。待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位據(jù)手術(shù)大小常放置有膠片引流或膠管引流，必要時需接負壓吸引裝置保持引流管通暢，注意引流液的量和性質(zhì)引流物一般于術(shù)后24~48小時拔除術(shù)后護理加強術(shù)后病情觀察定時監(jiān)測T、P、R、BP的變化一旦發(fā)生呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢如病人高熱、脈速、煩躁不安，應警惕甲狀腺危象的發(fā)生觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量術(shù)后護理加強術(shù)后病情觀察鼓勵病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞(單側(cè)喉返神經(jīng)損傷)

觀察病人進食后的反應，如有無嗆咳或誤咽(喉上神經(jīng)內(nèi)支)術(shù)后護理飲食與營養(yǎng)術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫或涼水，以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食保持呼吸道通暢鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、咳痰用藥護理：①術(shù)后病人要繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液,，3次/日，每次從16滴開始，逐日每次減少1滴，至3滴/次止。本書用1周左右。②年輕病人術(shù)后常規(guī)給甲狀腺制劑30—60mg/日p.o連服6—12個月，以抑制TSH的分泌，對預防復發(fā)有一定作用。③術(shù)前用普萘洛爾作準備者，術(shù)后繼續(xù)服用4~7天。術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象:術(shù)后復發(fā)甲狀腺功能減退（1）術(shù)后呼吸困難和窒息：

術(shù)后48小時最危急原因：

①切口內(nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫：手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管③氣管塌陷：氣管壁長期受壓，軟化④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息。

(5)痰液堵塞氣道表現(xiàn)：進行性呼吸困難和煩躁，發(fā)紺，甚至窒息，可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。

處理：①須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速去除血腫；如呼吸仍無改善，則立即行氣管切開吸氧；待情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室，作進一步處理。②喉頭水腫者應用大劑量激素，地塞米松30mgivD，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。（2）喉上N損傷處理上極時不慎造成若內(nèi)支損傷，則使喉粘膜感覺喪失，病人失去喉部的反射性咳嗽，進食時持別是飲水時易發(fā)生誤咽，嗆咳。多于術(shù)后數(shù)日恢復。若外支損傷，聲帶枕馳，音調(diào)降低。（3）喉返N損傷手術(shù)處理不慎切斷，縫扎引起的是永久性損傷挫夾，牽拉或血腫壓迫所致者多為暫時性，經(jīng)理療等及時處理后，一般3—6個月內(nèi)可逐漸恢復。一側(cè)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷出現(xiàn)失音、嚴重呼吸困難、甚至窒息。鼓勵病人麻醉清醒后，，大聲說話以了解發(fā)音情況，一側(cè)喉返N損傷，聲嘶，雙側(cè)損傷可導致失音，或嚴重的呼吸困難甚至窒息。（4）甲狀旁腺損傷因手術(shù)時甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血液供應受累，都可引起甲狀旁腺切能低下，血鈣濃度下降至2.0mmol/lws以下嚴重者可降至1.0—1.5mmol/l（正常2.25—2。75mmol/l），使神經(jīng)肌肉的應激性顯著提高，引起手足抽搐。癥狀多在術(shù)后1—3日出現(xiàn)。預防：關(guān)鍵在于切除腺體時，必須保留腺體背面的完整護理：①適當限制肉類，乳品和蛋類等食品，固其含磷高，影響鈣的吸收。②抽搐發(fā)作時立即給10%糖酸鈣或氯化鈣10—20mliv，輕癥者可給糖酸鈣或乳酸鈣P.O，重癥者加服雙氫速甾醇油劑P.O效果更好。（5）甲狀腺危象是甲亢嚴重合并癥。1）發(fā)生原因：術(shù)前準備不夠，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應激有關(guān)。2）臨床表現(xiàn)：術(shù)后12—36小時內(nèi)高熱，達39攝氏度以上，脈快而弱大于120次/分，大汗，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴有嘔吐，水瀉等。3）預防：關(guān)鍵是使甲亢病人基礎代謝率降至正常范圍再施行手術(shù)，危象若不及不處理，可迅速發(fā)展至昏迷，虛脫，休克甚至死亡，死亡率約20—30%。4）處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：4）處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：

①碘劑②氫化可的松③腎上腺素能阻滯劑④鎮(zhèn)靜劑⑤降溫⑥靜脈輸入大量G.S以補充能量⑦吸氧，以減輕組織缺氧。⑧有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。⑨保持病室安靜，避免強光，噪音的刺激。（3）處理：術(shù)后早期加強巡視，觀察病情，一旦發(fā)生危象，立即予以處理。①碘劑：口服復方碘化鉀溶液3一5ml，緊急時將10%碘化鈉5一loml加人10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平.②氫化可的松：每日200--400mg,分次靜脈滴注，以拮抗應激反應。③腎上腺素能阻滯劑：利血平l-2mg肌肉注射;或普萘洛爾5mg加人葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，以降低周圍組織對腎上腺素的反應。

④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠合劑Ⅱ號半量肌肉注射;6一8小時1次。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持病人體溫在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑。術(shù)后護理特殊藥物的正確的服藥方法： 每天按時服藥 出現(xiàn)心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲減退等甲狀腺激素過多或過少表現(xiàn)時應及時報告醫(yī)生或護士，以便調(diào)整劑量，不隨意自行停藥或變更劑量。隨年齡變化藥物劑量有可能需要變更，故最好至少每年到醫(yī)院復查一次。

術(shù)后護理指導病人康復鍛煉在病人變換體位、咳嗽時可用手固定頸部以減少震動，彎曲、移動頸部時，將手放于頸后支撐頭部重量指導病人深呼吸、有效咳嗽、必要時行霧化吸入，幫助其及時排出痰液，保持呼吸道通暢，預防肺部并發(fā)癥病人切口疼痛明顯并影響休息和活動時，可給予藥物止痛健康教育康復鍛煉和自我護理知識指導術(shù)后病人早期下床活動，注意保護頭頸部。拆線后教會病人練習頸部活動，促進功能恢復。指導聲嘶者作發(fā)音訓練。指導病人控制情緒，保持心情舒暢。講解甲亢術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和預防辦法。協(xié)助病人合理安排休息與活動,盡可能生活自理。用藥指導向病人說明甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性。教會病人正確服用碘劑的方法。定期復查囑出院病人定期到門診復查，出現(xiàn)心悸，手足震顫、抽搐等情況應及時就診。

單選題1.下列哪種甲亢最為常見A.原發(fā)性甲亢B.毒性