護(hù)理不良事件的現(xiàn)狀分析與管理對策1

護(hù)理不良事件報告的現(xiàn)狀與管理成都市第一人民醫(yī)院/成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部劉素蓉2012年10月27日主

要

內(nèi)

容護(hù)理不良事件的相關(guān)概念護(hù)理不良事件報告的現(xiàn)狀與存在問題護(hù)理不良事件報告、管理前言前言當(dāng)今，“醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險無處不在”已成為醫(yī)療界的共識。護(hù)理風(fēng)險始終貫穿在護(hù)理操作、處理、配合搶救等各個環(huán)節(jié)和過程中。通過主動報告不良事件，以查找不安全因素，發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患。護(hù)理部總結(jié)通報高發(fā)及高風(fēng)險環(huán)節(jié)及事件，提高對不良因素的“識別”能力和“免疫”能力，避免缺陷與差錯發(fā)生，從而確保臨床護(hù)理安全。前言專家透露，在中國與護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療不良安全事件中，有68%是可以預(yù)防的，20.7%是不可預(yù)防的，另有11.3%至今仍難以給出準(zhǔn)確的判斷。

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，也是護(hù)理管理中的重要問題如何提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理不良事件已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)面臨的重要課題2009年患者安全目標(biāo)①嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份，識別的準(zhǔn)確性；②提高用藥安全；③嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；④嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；⑤嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；2009年患者安全目標(biāo)⑥建立臨床實驗室“危急值”報告制度；⑦防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；⑧防范與減少患者壓瘡發(fā)生；⑨主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；⑩鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。一、護(hù)理不良事件的相關(guān)概念國內(nèi)外醫(yī)院對不良事件的相關(guān)定義我國目前尚未對護(hù)理不良事件概念進(jìn)行界定，更多使用了護(hù)理差錯或護(hù)理缺陷的概念?！懊绹鴮⑨t(yī)療不良事件定義為由醫(yī)院導(dǎo)致的傷害”與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，其延長了患者的住院事件，導(dǎo)致了殘疾。一、護(hù)理不良事件的相關(guān)概念不良事件定義指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。一、護(hù)理不良事件的相關(guān)概念

醫(yī)療（護(hù)理）事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。（具體參照國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》）一、護(hù)理不良事件的相關(guān)概念護(hù)理差錯

凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯、對病人直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者稱為差錯。一、護(hù)理不良事件的相關(guān)概念一般差錯：指未對病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成不良后果者，又稱為Ⅱ類差錯。嚴(yán)重差錯：在護(hù)理工作中，由于責(zé)任心不強，查對不嚴(yán)，違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低等原因所造成的錯誤，給病人造成痛苦，延長治療時間，增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但未造成死亡，殘廢和組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的，又稱為Ⅰ類差錯。嚴(yán)重差錯舉例1.對危重病人觀察不仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題不及時通知醫(yī)師，貽誤治療。2.應(yīng)用特殊藥物，如洋地黃，麻醉藥，胰島素，氯化鉀等，因注射方法或劑量不正確而發(fā)生反應(yīng)者。3.輸血不能按規(guī)程操作造成浪費者。4.查對不嚴(yán)，以致輸入有霉菌（肉眼所見）的液體，異型血或錯注青霉素或未做皮試注射青霉素，未發(fā)生嚴(yán)重后果者。嚴(yán)重差錯舉例5.昏迷，重危病人，興奮躁動，小兒因管理不嚴(yán)或不符合正常約束要求等原因所致墜床，造成軟組織挫傷，經(jīng)治療而無功能障礙者。凡精神病人發(fā)生自殺，自傷，傷人等到行為時，工作人員雖有不足之處，但后果不嚴(yán)重者.精神科一級護(hù)理以上病人及重癥監(jiān)護(hù)室病人跑逃，在一小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)，24小時以內(nèi)被找回，無不良后果者。6.各種穿刺，活檢，特殊化驗標(biāo)本取錯，損壞或遺失。7.危重病人(休克，昏迷，五衰等)未作床頭交班者；對感染性和出血性等疾病，不按時測脈搏，血壓和觀察生命體征，出現(xiàn)休克發(fā)現(xiàn)不及時者。嚴(yán)重差錯舉例8.延誤或漏用搶救藥品或治療藥品，如抗菌素，脫水劑，強心劑，利尿劑，鎮(zhèn)靜劑，呼吸興奮劑，各種血管活性藥物，膽堿脂酶復(fù)活劑等；臨時用藥超過30分鐘，長期用藥超過24小時；各種血管活性藥劑量超過一倍或使用上述藥物后未注明用藥時間及劑量。9.對患者有心功能有全，嚴(yán)重脫水，各型休克，肺炎等病人，未能按醫(yī)囑要求進(jìn)行靜脈推注藥物和補充液體，影響療效或引起明顯付作用；靜脈輸液中液體滲入皮下，造成局部組織感染，壞死，經(jīng)治愈者。10.護(hù)理工作中，因護(hù)理不當(dāng)未盡到責(zé)任，造成Ⅱ度褥瘡，或熱療或保暖造成的灼傷，灼傷占體表面積>0.25%，深度或淺Ⅱ度類以上，短期治療難以治愈者。嚴(yán)重差錯舉例11.接產(chǎn)工作中，由于病情復(fù)雜或并有嚴(yán)重合并癥，以致子宮破裂，經(jīng)及時治療而無嚴(yán)重不良后果者。12.不消毒分娩（特殊情況例外）；產(chǎn)后會陰Ⅲ度裂傷以下（急產(chǎn)例外）；縫合不徹底，引起陰道小量出血，但未造成嚴(yán)重后果者。13.分娩時嬰兒牌掛錯或出院時嬰兒調(diào)錯，后被糾正者；或嬰兒性別寫錯引起糾紛，或產(chǎn)下畸形（如無肛門嬰兒）在24小時內(nèi)未發(fā)現(xiàn)者；出院時抱錯嬰兒，出醫(yī)院門后糾正的。14.手術(shù)室不按規(guī)定清點手術(shù)器械，紗布等物品，將紗布，器械，棉片等遺留在創(chuàng)口或被檢查器官中，經(jīng)及時治療和糾正后無嚴(yán)重后果者.嚴(yán)重差錯舉例15.責(zé)任心不強丟失重要標(biāo)本，而貽誤診斷增加病人痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但未引起嚴(yán)重后果者。16.供應(yīng)室，手術(shù)室存在的各種器械包，物品清洗不徹底，消毒不嚴(yán)格，發(fā)放消毒過期的治療包，或雖已用于病人而未發(fā)生嚴(yán)重后果者。17.上班護(hù)士不履行崗位責(zé)任制，不遵守勞動紀(jì)律，工作或值班時擅自脫離崗位，造成醫(yī)院工作慣性運行失調(diào)，隨機調(diào)度失控，導(dǎo)致醫(yī)療搶救工作失誤者。18.其他相當(dāng)于上列情形者。一般差錯舉例1.錯服，漏服重要藥物或處理醫(yī)囑錯誤而有影響病人治療者而無嚴(yán)重后果者

2.凡規(guī)定作皮試，未做皮試用藥后無不良反應(yīng)者(青霉素例外)；或做過了皮試未及時觀察且又不重做者

3.因護(hù)理不當(dāng)，發(fā)生占體表面積<0.25%的灼傷，在短期內(nèi)治愈者

4.抱錯嬰兒，在醫(yī)院內(nèi)糾正的，未引起糾紛者

5.誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食以致延誤手術(shù)時間一般差錯舉例6.手術(shù)室，換藥室，人流室等。使用消毒過期手術(shù)包施行手術(shù)，未發(fā)生不良后果者，或遺漏主要的器械，物品，雖未使用于病人，但可能會造成嚴(yán)重后果

7.錯用“特殊藥品”，如安定注射液，氯硝安定等精神藥物無不良后果者

8.靜脈輸入一般性液體滲出血管外，造成較大范圍腫脹，但未造成感染者；靜脈注射刺激性液體滲出血管外，但未造成壞死者9.屬視野內(nèi)管理的病人，違反管理規(guī)定，被其他病人輕度傷害或自傷或傷人，增加病人痛苦者。

10.二級護(hù)理病人逃跑，在4小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)，24小時被找回，無不良后果者（不包括性質(zhì)嚴(yán)重者）。

11.其他相當(dāng)于上列情形者。護(hù)理不良事件的相關(guān)概念護(hù)理缺點（陷）在臨床工作中，最常見的是雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，并發(fā)生在病人身上（如錯醫(yī)囑，但未執(zhí)行）的現(xiàn)象，稱為護(hù)理缺點。護(hù)理不良事件的相關(guān)概念錯誤(國外)是沒實施原定正確的計劃或采取不正確的措施去達(dá)到目標(biāo)。錯誤不一定都致傷害后果。護(hù)理不良事件的類別病人自身因素跌倒墜床與摔傷壓瘡誤吸猝死醫(yī)源性因素給藥錯誤藥物外滲藥物過敏藥物不良反應(yīng)輸血反應(yīng)輸液反應(yīng)二、護(hù)理不良事件報告的現(xiàn)狀及問題病房出了差錯后……我們應(yīng)該怎么做？加強人員的責(zé)任心？加強操作規(guī)范？加大處罰力度？……結(jié)果:我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前對于護(hù)理缺陷基本上是以處罰為主，導(dǎo)致責(zé)任人和責(zé)任科室對于差錯和缺陷報告非常抵觸，很難主動將自己犯的錯誤和缺陷上報并通告給其他人員，因此難以起到警示的作用。醫(yī)療(護(hù)理)事故的報告對于醫(yī)療(護(hù)理)事故的報告，以我國2002年9月頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第十三、十四條關(guān)于醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定為主護(hù)理差錯或事故的報告仍為強制性的，至少是非自愿性的對差錯的處理以找出責(zé)任人為主，對責(zé)任人或科室進(jìn)行相應(yīng)的處理本質(zhì)上還屬于責(zé)備與羞辱的文化狀態(tài),現(xiàn)有的通報系統(tǒng)缺乏對上報資料的分析和利用護(hù)理質(zhì)量控制中對護(hù)理差錯

事故管理的有關(guān)規(guī)定護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)中提出了不同等級醫(yī)院嚴(yán)重護(hù)理差錯、護(hù)理事故發(fā)生的次數(shù)規(guī)定三甲醫(yī)院百張床年嚴(yán)重差錯次數(shù)不超過0.5次，事故為零注重終末管理而非過程管理不排除為了達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，科室有意減少上報差錯次數(shù)的情況不良事件報告機制缺少規(guī)范化國務(wù)院2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》—明確規(guī)定了發(fā)生不良事件必須在規(guī)定時間內(nèi)向上級主管部門匯報衛(wèi)生部《醫(yī)院管理年活動指南》—明確要求各衛(wèi)生機構(gòu)積極上報不良事件中國醫(yī)院協(xié)會在《患者安全目標(biāo)》—鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

（第二征求意見稿）2008年三十一.護(hù)理差錯、事故登記報告制度（新增）

1.各科室建立差錯、事故登記本。

2.發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

3.當(dāng)事人按規(guī)定時間向護(hù)士長、科護(hù)士長及護(hù)理部上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果，并登記。

4.發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。5.差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

6.發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。

全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

（第二征求意見稿）2008年7.護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

8.為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護(hù)理“不良事件”自愿報告機制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。

9.對屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”規(guī)范內(nèi)的事件應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時報告?！夺t(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（征求意見稿）》

2009年第四章質(zhì)量管理第十九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理不良事件報告制度，及時調(diào)查分析，加強對不良事件的防范，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)。二、護(hù)理不良事件報告的現(xiàn)狀及問題“病人安全文化”理念未能滲透護(hù)理人員理念落后“公開缺陷，無損于病人為先”(firstdonoharm)認(rèn)識不足對不良事件的上報采取回避措施安全理念在本質(zhì)還屬于責(zé)備與羞辱的文化狀態(tài)創(chuàng)建了基于“病人安全為先”的安全文化國外護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)的研究“安全為第一優(yōu)先”的理念護(hù)理人員的價值觀、信仰和行為準(zhǔn)則創(chuàng)建“安全文化”的基本要素1、建立“安全文化”首先需要管理者和整個組織系統(tǒng)懂得關(guān)注病人安全的重要性，視安全為第一優(yōu)先。將安全詮釋為各級人員共同的價值觀、信仰和行為準(zhǔn)則2、“安全文化”的建立要求醫(yī)院各級人員能夠公開對待缺陷和問題當(dāng)自己、他人或系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷時,能及時向有關(guān)部門報告。3、對待問題的態(tài)度應(yīng)著眼于改進(jìn)系統(tǒng)而不是懲罰個人，在出現(xiàn)系統(tǒng)缺陷后,及時分析原因并對系統(tǒng)加以改進(jìn),同時對個人的處理應(yīng)盡可能淡化,不用或少用懲罰手段。創(chuàng)建“安全文化”的基本要素4、創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織要讓當(dāng)事人及其他所有成員都能從差錯中得到警示,吸取教訓(xùn)。5、“安全文化”的重要標(biāo)志之一“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”6、創(chuàng)建“安全文化”需要有良好的團隊協(xié)作精神要求醫(yī)生、護(hù)士和其他人員之間相互尊重和有效交流,從而避免差錯發(fā)生。缺少專門的機構(gòu)—負(fù)責(zé)不良事件上報