妊娠高血壓疾病診治指南課件

妊娠高血壓疾病診治指南解讀（2012）妊娠高血壓疾病診治指南解讀（2012）1

妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機理在于滋養(yǎng)葉細胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血、氧化應激，細胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內皮系統(tǒng)性損傷，最后導致全身小動脈痙攣，血壓增高，隨疾病發(fā)展可出現一系列的臟器損傷，因此臨床分型根據病情輕重不僅要判斷血壓高低，更要注重觀察各臟器損傷，同時又要兼顧是否有既往高血壓病史。 妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機理在于滋養(yǎng)葉細胞浸潤能力下降，2臨床診斷及分型

妊娠高血壓

子癇前期子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期臨床診斷及分型妊娠高血壓子癇前期3

妊娠高血壓：BP≥140／90mmHg，妊娠期出現，并于產后12周內恢復正常；尿蛋白（﹣）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產后方可確診。子癇前期：妊娠20周后出現BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg／24h或（﹢）。可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇：子癇前期孕產婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期：高血壓婦女妊娠20周以前無蛋白尿，若20周以后出現尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出現尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板減少（﹤100×109／L）妊娠合并慢性高血壓?。喝焉锴盎蛉焉?0周前檢查發(fā)現血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后妊娠高血壓：4治療原則●妊娠期高血壓疾病治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應根據病情輕重分類，進行個體化治療?！?、妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療●2、子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠：●3、子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠：●4、妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生?！?、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。治療原則5一般治療一般治療1.地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。2.休息和飲食：應注意休息，并取側臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息(I-D)。保證充足的蛋白質和熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。3.鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg。一般治療一般治療1.地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療6降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并7目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應控制在130-155mmHg，舒張壓應控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應控制在130-139mmHg，舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應控制在130-18解痙首選硫酸鎂硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥。對于非重度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌或者硫酸鎂應用效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預防或治療。解痙首選硫酸鎂9用法控制子癇：靜脈用藥：負荷量硫酸鎂2.5g—5g，溶于10%GS20ml靜推(15—20g分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1—2g/h靜滴維持?；蛞归g睡眠前停止靜脈給藥，改為肌注，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小時硫酸鎂總量20—30g，療程24—48小時（Ⅰ-A）。預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷量和維持量同控制子癇處理。用藥時間長短根據病情需要掌握，一般每天靜滴6-12小時，24小時總量不超過25g，用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。用法10注意事項血清鎂離子有效治療濃度1.8—3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現中毒癥狀。必備條件：1.膝腱反射存在；2.呼吸≥16次/分；3.尿量≥25ml/h或≥600ml/24h；4.備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒：停用硫酸鎂并靜脈緩慢靜推（5—10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml，如果患者同時合并有腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂要慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測鎂離子濃度。注意事項11降壓1.拉貝洛爾：非選擇性的B-阻斷劑2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。3.尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。4.尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起，根據血壓變化每10分鐘調整劑量。降壓1.拉貝洛爾：非選擇性的B-阻斷劑125.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經阻滯劑7.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。8.硝普鈉：孕期僅適用于其他降壓藥物應用無效的高血壓危象孕婦。產前應用不超過4小時。5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑13注意事項常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。注意事項常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地14●B受體阻滯劑:阿替洛爾可導致臨床上明顯的胎兒生長受限和胎兒重量下降

●ACE-I\ARBs(D):使胎兒腎臟灌注減少，可引起胎兒出現類似potter′s綜合表現。／／15一般不推薦擴容治療●過去認為對于子癇前期患者擴張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結局。近年隨機對照研究認為備漿擴容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒有改善母兒結局?！裱芯匡@示擴容治療（包括淀粉類物質、白蛋白和各種液體）可增加血管外液體量，帶來一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。子癇前期婦女的死亡與過度水化有關，其中肺水腫是母體死亡的重要原因?！癯怯袊乐氐囊后w丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血），一般不推薦擴容治療。●子癇前期患者出現少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米一般不推薦擴容治療16鎮(zhèn)靜藥物的應用鎮(zhèn)靜藥物的應用應用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預防并控制子癇。主要有地西泮、苯巴比妥、冬眠合劑。鎮(zhèn)靜藥物的應用鎮(zhèn)靜藥物的應用應用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產婦精17利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當患者出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當患者出現全身性18促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者預計1周內可能分娩