化療藥副作用的觀察和護理

化療藥副作用的觀察和護理

濟南中心醫(yī)院放療科徐業(yè)秋一、腫瘤化療概述當(dāng)代對腫瘤的治療強調(diào)綜合治療惡性腫瘤的治療主要有五種治療方法：手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)中藥及免疫治療學(xué)等。前二者主要針對局部、消滅和抑制局部病灶，后三者主要作用于全身化療是全身性治療，可有效的預(yù)防或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,不僅單獨可以治療各期的病例，還可以為手術(shù)切除和放射治療創(chuàng)造良好條件1．術(shù)前應(yīng)用化療可以使部分非手術(shù)適應(yīng)癥轉(zhuǎn)為手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中應(yīng)用化療可以消滅脫落的癌細(xì)胞，防止轉(zhuǎn)移和種植；2．術(shù)后應(yīng)用化療，可以消滅亞臨床病灶及血行性微轉(zhuǎn)移灶，從而減少復(fù)發(fā)。3．若放療前和放療中應(yīng)用化療能提高放療的敏感性，使腫瘤的縮小率和縮小程度增高，放療后進行化療能鞏固放療的療效。二、化療藥物的分類

1.烷化劑，擇性不強，對骨髓、消化道細(xì)胞和生殖細(xì)胞也有很強的殺傷作用，環(huán)磷酰胺；2.抗代謝藥，干擾正常代謝物的功能，葉酸拮抗劑類：甲氨喋呤等；嘧啶拮抗劑類：5－氟脲嘧啶、健擇；嘌呤拮抗劑類：巰基嘌呤、6-硫烏嘌呤3..抗癌抗生素，生物來源的抗癌藥，阿霉素，表阿霉素4.植物抗癌藥，長春花生物堿類：長春花堿、長春新堿、長春地辛、諾維本；鬼臼毒：VP-16；喜樹堿類：羥基喜樹堿、拓樸替康、伊立替康紫杉類：泰素、泰索帝5.激素類：強的松、地塞米松、三苯氧胺、托瑞米芬、甲羥孕酮、甲地孕酮、氨魯米特、蘭他隆、瑞寧得、來曲唑；6.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子：a-干擾素、r-干擾素、白細(xì)胞介素-2；7.重金屬及其他雜類：氮烯咪胺、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等三.化療的用藥途徑及注意事項1.口服：用法簡便，凡易于胃腸道吸收而不被破壞的藥物均可采用口服。如：替吉奧等。口服常因刺激胃腸道粘膜，引起惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀。2.肌肉注射：藥物吸收比口服快，但只限于刺激性較小而又易溶于水的藥物，較少用3.靜脈用藥：是化療用藥的最常用的途徑，具體應(yīng)用又可以分為以下幾種：3.1靜脈注射：多種水溶性強而刺激性不大的藥物，均可采用靜脈推注。如環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶及阿霉素等。長期化療的病人應(yīng)從遠(yuǎn)端靜脈開始注射，以免血管被破壞影響長期用藥；3.2靜脈滴注：有些藥物的療效不僅與濃度有關(guān)，還與藥物的作用時間有關(guān)。為了在有效濃度下保證其足夠的作用時間，須要靜脈滴注如5-Fu。還有些藥物只有在大劑量給藥時才能達到對某種癌腫的治療效果。如成骨肉瘤用大劑量氨甲喋呤-CF解救方法是，必須用靜脈滴注方可完成一次大量的用藥。用此法時要有嚴(yán)格的無菌觀念。3.3靜脈沖入：在應(yīng)用刺激性太強、毒性太大的藥物，要想避免藥液漏在血管外造成組織壞死，最好采用靜脈沖入法，如長春新堿、氮芥、絲裂霉素芥、阿霉素及諾維本，特別是諾維本。應(yīng)用此法一定要在輸液針頭確定在血管內(nèi)，液體滴入通暢無阻時方可將藥物注入。滴完要用液體沖管再拔除針管，以防藥液順針眼逆流于血管外造成組織壞死；4、腔內(nèi)注射

主要應(yīng)用于癌性漿膜炎所致的腔內(nèi)積液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、腦腫瘤、腫瘤侵犯脊髓的膀胱癌等

當(dāng)胸、腹和心包腔內(nèi)積液時可抽出適量積液后注入已溶好的藥物?？啥啻谓o藥，給藥后囑病人在五分鐘內(nèi)多次變換體位，使藥液均勻分布。腫瘤侵犯脊髓的病人可通過腰穿將藥液注入脊髓腔內(nèi)。膀胱癌患者可在病人排尿后將藥液注入膀胱內(nèi)。5、動脈注射：適用于不能手術(shù)切除而病灶又局限的病例，如頭頸部、腹腔和盆腔及四肢腫瘤。可應(yīng)用于動脈插管，也可直接動脈穿刺注射；6、腫瘤內(nèi)注射：如宮頸癌可將5-Fu、莪術(shù)注射液直接注入宮頸瘤體內(nèi)；膀胱癌在膀胱鏡下將噻替派、喜樹堿注入瘤體內(nèi)等。7、其他藥物途徑：如局部貼敷、淋巴管內(nèi)注射等。四.選擇靜脈的原則使用血管一般由遠(yuǎn)端向近端，由背側(cè)向內(nèi)側(cè)，左右臂交替使用。盡量選擇粗大、彈性好、易于固定的靜脈。一般而言，首先選擇上肢血管，而盡量避免采用下肢血管合理選擇血管根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強的化療藥物不宜選手足背小血管。長期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計劃；腋窩淋巴結(jié)廣泛清掃,上腔靜脈壓迫綜合癥,上肢骨折等情況,應(yīng)避免選用該患肢,而應(yīng)選用另側(cè)保護大靜脈：常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈；有條件盡量爭取中心靜脈置管。五.不良反應(yīng)及相應(yīng)的預(yù)防護理措施對于惡性腫瘤化療的不良反應(yīng)而言，除了最常見的血液毒性、消化道毒性之外，人體的許多臟器、許多組織均會受到抗癌藥物的不同程度地?fù)p傷而產(chǎn)生多種多樣的不良反應(yīng)。1.抗癌藥物血管外滲漏：許多抗癌藥物在靜脈注射時，由于各種原因滲漏到注射部位周圍的皮下組織，會引起嚴(yán)重的局部毒性反應(yīng)。藥物滲漏后通常表現(xiàn)為局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅斑，腫脹，皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，有時可為劇烈的燒灼樣疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久難愈的潰瘍。1.1化療藥物外滲的原因藥物因素：血管因素：經(jīng)常采集血標(biāo)本、或靜脈注射均可使血管脆性增加。血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加。操作因素：穿刺技術(shù)的不熟練，一次給藥多次穿刺，選擇血管不當(dāng)針頭固定不牢，拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確。其它因素：淋巴水腫輸液量大病人不合作而穿破血管針頭滑脫病人血小板數(shù)量少靜脈注射部位彎曲

1.2化療藥物外滲的處理

（1）立即停止藥物注射，保留注射針頭

（2）回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以3～5ml為宜

（3）在滲漏部位皮下多點注射相應(yīng)的解毒劑或生理鹽水2ml，普魯卡因2ml（利多卡因2ml）、氟美松5mg溶液局部封閉。

（4）抬高患肢

（5）根據(jù)所用的抗癌藥物，進行熱敷或冷敷，疼痛劇烈者可用2%普魯卡因局部封閉

（6）密切觀察及隨訪

（7）出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時，應(yīng)考慮手術(shù)切除

1.3常用藥物滲漏后的處理

（1）蒽環(huán)類抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷（2）絲裂霉素：無論冷敷還是熱敷，效果均不好?？稍诰植科は伦⑸渚S生素B6，與MMC形成復(fù)合物，減少對皮膚的損害

（3）順鉑:10%的硫化硫酸鈉5～10ml局部皮下注射

（4）植物堿類：處理原則為稀釋藥物濃度，促進組織吸收，可用透明質(zhì)酸酶或生理鹽水1ml，局部皮下注射，同時，局部熱敷促使血管擴張，加速抗癌藥物的吸收

（5）vp_16:透明質(zhì)酸酶1～2ml局部皮下注射，稀釋藥物濃度

2.靜脈炎靜脈炎是由抗癌藥物對血管的直接刺激而引起的無菌性炎癥反應(yīng)，是靜脈注射抗癌藥物極為常見的毒性2.1臨床通常分為三型：

①紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；

②栓塞型：沿靜脈走向外變硬，呈條索狀硬結(jié)，外觀皮膚表面沿靜脈走行有色素沉著3壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，嚴(yán)重者深達肌層

③紅熱型及栓塞型最為常見，有時不但出現(xiàn)在用藥區(qū)域，而且基他部位如下肢淺靜脈也可出現(xiàn)類似改變。

2.2預(yù)防措施濃度：將藥物稀釋到一定程度，靜脈注射時最好通過輸液器的莫菲管將藥物沖入

沖管：化療藥輸注結(jié)束后，應(yīng)給與等滲液體50-100ml沖管，以減輕可能殘留藥物的刺激作用

血管的選擇：嚴(yán)格按照血管的選擇原則進行操作。如果長期用藥或靜脈過細(xì)不宜穿刺，也可采用鎖骨下靜脈穿刺法，將導(dǎo)管直接插入上腔靜脈，則不會引起靜脈炎，并可長期保留靜脈導(dǎo)管

避免同時應(yīng)用其他血管刺激性藥物，如氯化鉀、紅霉素、高劑量維生素C等2.3治療原則活血化淤、消炎止痛

喜療妥每天1-2次，在患處外涂，并輕柔按摩

局部熱敷

硫酸鎂濕敷

氫化考的松等皮質(zhì)類固醇激素外涂

可行紅外線、超短波等理療

患者發(fā)熱時應(yīng)用抗生素有利于減輕癥狀及加快恢復(fù)

3.消化道毒性包括惡心嘔吐、食欲減退、口腔炎、味覺改變、腹脹、腹瀉、便秘、食管炎等。

3.1惡心嘔吐癌癥化療最常見的不良反應(yīng)之一。有研究表明，嘔吐是患者最恐懼的毒性之一，其次是惡心

機制：細(xì)胞毒性藥物首先激活位于胃腸道或化學(xué)受體激發(fā)區(qū)的神經(jīng)受體，通過受體的活動將嘔吐信號傳遞到嘔吐中樞而發(fā)動嘔吐

護理:治療期間的飲食總原則上應(yīng)“三高一多”，即高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維、多飲水。①評估：觀察惡心、嘔吐開始發(fā)作的時間、次數(shù)，每次所持續(xù)的時間及嚴(yán)重程度，尤其注意有無預(yù)期性及遲發(fā)性惡心、嘔吐的發(fā)生，同時記錄嘔吐物的量及特性

②飲食護理：進食營養(yǎng)豐富、清淡、易消化的流質(zhì)半流質(zhì)食物，如米湯、粥、爛面、菜湯等

注意調(diào)節(jié)好食物的色香味，以增進食欲。

避免產(chǎn)氣、辛辣、高脂食物

調(diào)整飲食方式，少量多餐

化療前后1-2小時，避免飲食

化療期間大量飲水以減輕藥物對消化道粘膜的刺激，并有利于毒素排泄

③合理使用止吐藥物，如格拉斯瓊、恩丹西酮、胃復(fù)胺等，以減輕胃腸道反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，保證化療的正常進行

④提供安靜、舒適通風(fēng)良好的休息環(huán)境。避免不良刺激

⑤分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲或與其他人聊天等

⑥嘔吐頻繁時，在4-8小時內(nèi)禁飲食，然后緩慢近流食，可選用肉湯、菜湯、果汁等，既易于耐受，又提供電解質(zhì)，維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡

3.2口腔炎應(yīng)用細(xì)胞毒抗癌藥物導(dǎo)致口腔黏膜和口腔內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥稱為口腔炎。表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為輕度的紅斑和水腫，口腔干燥和輕度的灼熱感，對酸性刺激敏感。多在用藥后5-14天出現(xiàn)，除非有骨髓抑制并繼發(fā)感染，否冊一般在3-4周內(nèi)愈合。癥狀進一步發(fā)展可出現(xiàn)疼痛、潰瘍甚至出血

護理

口腔護理：保持口腔清潔。如果出現(xiàn)口腔炎，應(yīng)避免刷牙，宜漱口，每日用0.2%洗必太漱口3次。

止痛措施：如口腔疼痛影響進食，可用2%普魯卡因溶液含漱，止痛后再進食

抗感染：出現(xiàn)口腔炎時易繼發(fā)感染，最好根據(jù)口腔病菌的培養(yǎng)結(jié)果選擇性局部或全身應(yīng)用抗生素

飲食調(diào)節(jié)：宜進食對口腔黏膜刺激性低富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，易于吸收促進新組織的生長

3.3腹瀉主要由于抗癌藥物對腸粘膜的直接抑制或破壞所致。發(fā)生程度及持續(xù)時間依賴于抗癌藥的種類及量及用藥次數(shù)。

易引起腹瀉的藥物有5-FUMTXAra-cADMVP-16CPT羥基喜樹堿等護理對策腹瀉每日超過五次或出現(xiàn)血性腹瀉時，必須停止化療

應(yīng)用止瀉藥物，如易蒙停

記錄腹瀉方式，包括發(fā)作時間、大便次數(shù)、性質(zhì)及數(shù)量等

少食多餐，每天至少進3000ml流食，避免對胃腸道有刺激性辛辣食物

肛周護理每次病人排便后都必須用溫水清洗

3.4便秘指接受化療的癌癥患者出現(xiàn)不規(guī)律性的大便干結(jié)，通常伴有腹脹腹部不適或疼痛

原因：化療藥物的神經(jīng)毒性，引起胃腸道平滑肌應(yīng)激性下降，胃腸蠕動減慢

中樞性止吐藥物的應(yīng)用，因腸蠕動減慢而引起便秘腹脹

飲食因素：如脫水、含纖維素性

患者因素：長期臥床，活動減少等

護理措施

多渣粗纖維膳食：除腸道腫瘤外，一旦出現(xiàn)便秘，可指導(dǎo)病人吃含纖維素食物如韭菜、芹菜等蔬菜，促進腸蠕動，解除便秘。而對于腸道腫瘤病人，尤其是腸道術(shù)后病人，都會發(fā)不同程度的梗阻，如果囑病人吃粗纖維的食物會加重或誘發(fā)腸梗阻，此類病人解除便秘，應(yīng)以膨脹性、充盈性食物為主如蜂蜜、香蕉、麻油等導(dǎo)瀉。多飲水，每日清晨空腹喝一杯淡鹽水或白開水，有助于排便，每天至少應(yīng)喝3000ml液體。

多吃些產(chǎn)氣食品，如蜂蜜、洋蔥、黃豆、菜花、牛奶，它們在腸內(nèi)發(fā)酵后產(chǎn)生氣體，生黃瓜、生蘿卜也有產(chǎn)氣功能，氣體膨脹的結(jié)果，可促進大便排泄

指導(dǎo)患者合理的活動，身體條件許可的患者可建議適當(dāng)增加活動量

按摩法：指導(dǎo)并訓(xùn)練患者或家屬學(xué)會使用按摩法：順結(jié)腸方向進行順時針方向按摩，使腹部肌放松。每日一次，最好在晨起前進行，也可根據(jù)自己的排便習(xí)慣，在排便前20分鐘按摩，每次治療時間15分鐘。

指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣

肛周護理：每次病人排便后都必須用溫水清洗，脫脂棉擦干后肛周涂拭紅霉素軟膏，睡前用1:2000高錳酸鉀溶液清洗，保證肛周皮膚干燥。粘膜有破潰時局部清洗后用生理鹽水擦拭，再用紅霉素軟膏每天涂拭2次

4.骨髓抑制多數(shù)化療藥物會引起不同程度的骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等減少

4.1預(yù)防措施用藥前嚴(yán)格掌握化療適應(yīng)癥

化療中應(yīng)用升白細(xì)胞藥物

化療期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，如發(fā)生白細(xì)胞、血小板過于下降時，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系停止化療。

4.2護理措施保持病室環(huán)境整潔，空氣新鮮。門窗、桌椅用1:400消毒靈溶液擦洗，房間每日用紫外線消毒，采用濕式掃床，消毒靈溶液擦地。