十二章 生命體征的評估與護理中?；A護理學

生命體征的評估與護理第十二章曹淑禎

學習目標：1、掌握正常體溫、脈搏、血壓、呼吸的生理變化。2、熟悉病人生命體征異常的變化。3、掌握正確測量、觀察、記錄生命體征的方法。4、熟悉高熱病人及呼吸困難的病人的護理措施。5、掌握氧療和吸痰操作。6、了解生命體征測量的重要性。

體溫(temperature)T

脈搏(Pulse)P

呼吸(respiration)R

血壓(bloodpressure)BP生命體征(VitalSigns)

1.體核溫度：身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度

2.體表溫度：皮膚溫度

分類第一節(jié)體溫的評估與護理體溫產(chǎn)熱散熱體溫的形成、產(chǎn)熱與散熱食物氧化骨骼肌運動化學方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)物理方式肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便

一、體溫的形成與調(diào)節(jié)寒冷中樞溫度感受器熱敏神經(jīng)元外周溫度感受器冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞激素變化甲狀腺素、腎上腺素產(chǎn)熱增加交感神經(jīng)（＋）

汗腺（－）皮膚血管收縮散熱減少運動神經(jīng)骨骼肌顫抖產(chǎn)熱增加出汗減少正常體溫

部位平均溫度正常范圍

平均口溫37℃(98.6℉)36.3～37.2℃37℃

肛溫37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃37.5℃

腋溫36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃36.5℃

二、正常體溫及生理性變化成人體溫平均值及正常范圍

部位平均溫度正常范圍

平均口溫37℃(98.6℉)36.3～37.2℃37℃

肛溫37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃37.5℃

腋溫36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃36.5℃

正常體溫的生理變化（因素）

晝夜差異：2~6時最低，14~20時最高年齡差異：少→老，高→

低性別差異：女高于男0.3℃

肌肉活動藥物影響其他（一）異常體溫-體溫過高（hyperthermia）

又稱發(fā)熱（fever，pyrexia）是指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高判斷標準:體溫上升超過正常值0.5℃，一晝夜體溫波動>1℃原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱三、異常體溫的評估及護理1.發(fā)熱程度的判斷（以口腔溫度為例）

低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上3.發(fā)熱過程及癥狀

1、體溫上升期特點：產(chǎn)熱大于散熱。2、高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡3、退熱期特點：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復至正常水平4.發(fā)熱型態(tài)（fevertype）

各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型?；魺?Continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)稽留熱（continuedfever）

體溫持續(xù)在39～40℃左右，達數(shù)天或數(shù)月，24h波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等

弛張熱（remittentfever）

體溫在39℃以上，24h

內(nèi)溫差達1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。

間歇熱（intermittentfever）

體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作。即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾等疾病。

不規(guī)則熱（irregularfever）

發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。

（二）異常體溫-體溫過低(hypothermia)

各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導致體溫低于正常范圍稱體溫過低。判斷標準：體溫低于35℃體溫不升體溫過低的臨床分度

輕度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0℉）水銀體溫計電子體溫計可棄式體溫計紅外成像快速測溫系統(tǒng)三、護理措施（一）測量體溫1.體溫計的種類與構(gòu)造水銀體溫計

電子體溫計

可棄式體溫計

2.體溫計的消毒與檢測

常用消毒劑：乙醇、過氧乙酸、含氯消毒劑

禁用40℃熱水侵泡

體溫計的消毒處理

將用后的體溫計放于化學消毒液容器內(nèi)浸泡消毒，5min后取出，沖洗；用離心機甩下水銀（35℃以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。

2.體溫計的消毒與檢測

將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下；于同一時間放入已測好的40℃以下的水中，3min后取出檢視；凡誤差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格體溫計用紗布擦干，放入容器內(nèi)備用。

測量體溫的目的

判斷體溫有無異常。

動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

協(xié)助診斷，為預防、治療、康復護理提供依據(jù)。3.體溫測量體溫測量的步驟

【評估】病人年齡、病情、意識、治療等情況是否存在影響體溫測量準確性的因素病人的心理狀態(tài)、合作程度【計劃】用物準備、操作方法【實施】測量及記錄、報告特殊【評價】需要采取的措施

體溫的測量用物準備

護理籃內(nèi)一側(cè)備已消毒的體溫計另一側(cè)放測溫后污體溫計、消毒液紗布

表（有秒針）、記錄本、筆若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙腋溫測量(axillarytemperature)適用：嬰兒、口鼻手術(shù)、呼吸困難者

禁用：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者時間：10min

記錄及報告口溫測量(oraltemperature)

適用:臨床不常用禁用:嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者時間：3min記錄及報告肛溫測量(rectaltemperature)

適用：嬰幼兒、意識不清、

精神異常者禁用：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人時間：3min記錄及報告（二）體溫過高的護理措施降低體溫病情觀察補充營養(yǎng)與水分保證休息預防并發(fā)癥心理護理1.常用的降溫方法及護理物理降溫局部冷療：冷毛巾、冰袋全身冷療：溫水擦浴、酒精擦浴藥物降溫：觀察降溫處理后病人反應實施降溫措施30分鐘測量體溫并記錄2.病情觀察生命體征每日測量體溫4次，高熱時每4小時一次，體溫恢復正常3d后，改為每日1-2次，及時注意R、P、BP的變化。伴隨癥狀3.補充營養(yǎng)和水分給與高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵病人多飲水，以每日3000ml為宜，以補充高熱消耗的水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4.促進病人舒適休息口腔護理皮膚護理5.心理護理（三）體溫過低的護理措施保暖：保持環(huán)境溫度：維持室溫24~26℃病情觀察：病情及生命體征監(jiān)測每小時測一次協(xié)助病因治療健康教育脈搏短絀的測量發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿呐K聽診部位可選擇左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。計時１min。

1、脈搏的測量部位脈搏測量部位

淺表、靠近骨骼的大動脈均可作為測量脈搏的部位。臨床上最常選擇的診脈部位是橈動脈。注意事項2、勿用拇指診脈3、損傷或者偏癱病人選擇鍵側(cè)肢體測量呼吸的評估與護理第三節(jié)呼吸的定義

機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration）。維持機體新陳代謝機體功能活動必需的基本生理過程之一空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細血管組織細胞

O2CO2CO2O2呼吸過程肺通氣肺換氣外呼吸氣體運輸內(nèi)呼吸

一、正常呼吸及生理變化

1.呼吸正常值16~18次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動情緒血壓

1.呼吸過速（tachypnea）

呼吸頻率超過24次／分稱為呼吸增快，也稱氣促。一般體溫每升高１℃，呼吸頻率大約增加3～4次／分。二、異常呼吸的評估及護理（一）呼吸頻率異常

呼吸頻率低于12次／分，稱為呼吸減慢。2.呼吸過緩（bradypnea）

（二）深淺度異常

1.深度呼吸[Kussmaul‘s呼吸]

一種深而規(guī)則的大呼吸。

2.淺快呼吸：一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。（三）呼吸節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施表現(xiàn)：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5～30s）后，重復以上的周期性變化，其形態(tài)如潮水起伏。潮式呼吸的周期可長達30s至2min。間斷呼吸又稱畢奧（Biot’s）呼吸。表現(xiàn)：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替。即呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。（四）聲音異常

蟬鳴樣（strident）呼吸表現(xiàn)：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音常見于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲（stertorous）呼吸表現(xiàn)：呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲，多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。

（五）呼吸困難

呼吸困難：是指病人呼吸的頻率、深度、節(jié)律都發(fā)生了異常。主觀感受有空氣不足，胸悶，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動等。

三種類型：吸氣性、呼氣性、混合性吸氣性呼吸困難

特點：吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹癥。原因：上呼吸道部分梗阻氣流入肺不暢吸氣時呼吸肌收縮肺內(nèi)負壓極度增高三凹癥常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難

特點：呼氣費力，呼氣時間延長原因：下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫

混合性呼吸困難

特點：吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增加原因：廣泛肺部病變呼吸面積換氣功能呼吸困難

異常呼吸的觀察與護理要點

保持呼吸道通暢

吸氧

改善環(huán)境

加強觀察

心理護理

健康教育（一）呼吸測量目的：判斷呼吸有無異常、監(jiān)測變化、了解呼吸功能、協(xié)助診斷、提供醫(yī)護依據(jù)。評估：病人情況、影響呼吸測量的因素用物準備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時備棉花。病人準備體位舒適，情緒穩(wěn)定。

保持自然呼吸狀態(tài)。環(huán)境準備整潔、安靜、安全。

三、呼吸測量法呼吸的測量觀察呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應測１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。記錄：先記錄在記錄本上,再轉(zhuǎn)錄第四節(jié)血壓的評估與護理

血壓（bloodpressure）

心臟收縮和舒張時，血管內(nèi)流動的血液對血管壁所施加的側(cè)壓力，稱為血壓。一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓。單位：為KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa收縮壓、舒張壓的形成收縮壓（systolicpressure）

在左心室收縮時，流經(jīng)主動脈的血液對動脈管壁所形成的最大壓力，稱為收縮壓。舒張壓（diastolicpressure）當心室舒張時，血液對血管壁所產(chǎn)生的最低壓力稱為舒張壓。脈壓（pulsepressure）=收縮壓－舒張壓收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓。

（一）血壓正常值及其生理變化

1.正常血壓

一般以肱動脈為標準。正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為

收縮壓

90～140mmHg

舒張壓

60～90mmHg

脈壓

30～40mmHg2.血壓的生理變化年齡和性別：年齡↑→血壓↑,收縮壓升高明顯晝夜和睡眠（傍晚>清晨，睡眠不佳血壓）情緒與疼痛：體位（立>坐>臥）測量部位：身體部位（下肢>上肢,右上>左上）環(huán)境（溫度高低）其它（情緒，飲酒，運動體形（如肥胖）等）

（一）高血壓（hypertension）判斷標準:

收縮壓大于或等于140mmHg(≥21.3kPa)

舒張壓大于或等于90mmHg(≥12.6kPa)

原因：高級神經(jīng)中樞功能失調(diào)、體液內(nèi)分泌及腎臟等綜合因素參與發(fā)病過程（原發(fā)、繼發(fā)）二、異常血壓的評估及護理高血壓分級判斷指標

分級收縮壓舒張壓

(mmHg)(mmHg)I級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180110單純收縮期高血壓

140<90亞組：臨界收縮期高血壓

120～139<90（二）低血壓低血壓（hypotension）及判斷標準：血壓低于90／60～50mmHg有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者（三）脈壓差的異常

脈壓增大

常見于主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進。脈壓減小

常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。

水銀血壓計無液血壓計電子血壓計(一）血壓計種類三血壓測量法1、輸氣球2、袖帶3、血壓計血壓計構(gòu)造（三）血壓的測量目的

1．判斷血壓有無異常

2．動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況

3．協(xié)助診斷，為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)測量血壓的準備評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準備血壓計、聽診器、記錄本（體溫單）、筆病人準備體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合