關節(jié)鏡清理術后的康復治療

精品文檔-下載后可編輯關節(jié)鏡清理術后的康復治療關節(jié)鏡手術雖然是一種微創(chuàng)和高效的手術，但并非任何情況下都會立竿見影。關節(jié)鏡手術也并非是一種可以一勞永逸的手術。不同患者對關節(jié)鏡手術有不同的反應，有些患者癥狀可以立即得到緩解，有些患者癥狀反而加重，這中間涉及許多因素，只有對這些因素有充分的了解，才有可能預測關節(jié)鏡手術的效果，正確指導患者順利康復。關節(jié)鏡手術后病情的演變一般分三個階段：反應性滑膜炎期、關節(jié)周無菌性炎癥消退期、功能康復期。不同階段有相應不同的康復治療方法。

反應性滑膜炎期

關節(jié)鏡手術盡管是微創(chuàng)手術，但膝關節(jié)滑膜對該手術的反應仍有可能較為劇烈。正常的膝關節(jié)腔內始終處于負壓狀態(tài)，關節(jié)鏡手術時為了擴張關節(jié)囊必須使用100mm～150mm水柱甚至更高的灌注壓進行灌注。關節(jié)內壓力的巨大變化，會造成滑膜交感神經反應紊亂，當正壓狀態(tài)結束后常會反應性引起滑膜充血水腫，亦即反應性滑膜炎。在臨床上就表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛不緩解或者加重，膝關節(jié)積液，伸屈活動受限。反應性滑膜炎嚴重程度與手術創(chuàng)傷的嚴重程度無關，一個創(chuàng)傷極小的關節(jié)鏡下沖洗就可能引起嚴重的反應。反應性滑膜炎與性別和年齡有關。男性患者反應性滑膜炎持續(xù)時間很短，一般于術后兩周消失，部分患者甚至無滑膜反應；女性患者則反應時間比較長。年輕的女性（55歲），一般有六周的反應期；而45～55歲年齡段女性反應期最長，常需要三個月滑膜反應才能完全消退，個別患者可能需要半年時間；正在患有更年期綜合征的患者，滑膜反應甚至要持續(xù)到更年期結束后才能消退。

要避免或者減少反應性滑膜炎的發(fā)生，首先要注重病例的選擇。對于45～55歲年齡段的女性，要通過臨床和各種輔助檢查，明確患者膝關節(jié)疼痛癥狀產生的真正原因。對于有明顯精神因素的患者，應當推遲關節(jié)鏡檢查和手術的時間，除非患者對該手術產生的反應表示充分的理解。其次，在術前要讓患者對該反應有充分的了解，醫(yī)師也應當避免對關節(jié)鏡手術效果進行過于夸大的宣傳，這樣隨著患者期望值的降低和精神因素的解除，反應性滑膜炎持續(xù)時間反而會明顯縮短。

在反應性滑膜炎時期，治療手段主要包括功能操練和藥物治療兩個方面。

第一，循序漸進的膝關節(jié)功能操練。術后第一周，主要進行直腿抬高訓練：仰臥位，膝關節(jié)伸直，抬高下肢至30°～45°，維持10秒鐘后放下，反復進行。直腿抬高訓練早晚各一次，每次30～60分鐘，在開始為空腿訓練，在大腿肌力有所恢復后可以在踝部綁縛重物進行，直至能在踝部綁5千克重物。術后第一周，在疼痛允許的情況下可以進行負重活動，但在負重時應當盡量減少膝關節(jié)的伸屈活動。術后第二三周，在直腿抬高和負重練習的基礎上進行膝關節(jié)伸屈活動度訓練，膝關節(jié)伸屈活動應當在疼痛允許的范圍內進行，隨著滑膜炎癥的消退，活動度自然會逐漸增加。切忌忍痛強行伸屈膝關節(jié)，否則會引起滑膜在關節(jié)內的擠壓，加重滑膜充血水腫，甚至造成滑膜損傷。伸屈活動的鍛煉時間為每日兩次，每次30分鐘。術后四周開始，直腿抬高、伸屈活動和負重活動練習的時間可根據(jù)病情恢復逐漸延長，但訓練時間的總和不宜超過4小時。

第二，藥物應用。①非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對緩解滑膜炎癥反應有效，宜使用芬必得類長效緩釋藥物，消炎痛、阿司匹林效果也可以。②反應性滑膜炎對膝關節(jié)內激素注射反應也很敏感。一般在術后6周時注射一次，在術后12周再注射一次。隨后每隔3個月注射一次。一般患者只需一次注射。甲基強的松龍、地塞米松均可使用，但推薦使用確炎舒松A之類的混懸劑，因為混懸劑吸收慢，在局部作用時間長，全身性副作用很小。關節(jié)腔內激素注射首先應當注意無菌操作，以防膝關節(jié)感染，其次要確保注入關節(jié)腔內，否則效果大減，第三不能在術后過早使用，否則易引起關節(jié)內感染。③關節(jié)內透明質酸鈉注射也有助于緩解疼痛癥狀。

關節(jié)周無菌性炎癥消退期

半月板上有本體感受神經纖維，但是沒有痛覺神經纖維，半月板損傷后疼痛的產生來自損傷的半月板周圍滑膜、關節(jié)囊和囊周組織的無菌性炎癥反應，該反應由受損的半月板在關節(jié)內嵌夾或者非正常活動引起。當受損的半月板通過關節(jié)鏡手術被去除或者修補后，引起無菌性炎癥反應的因素即被去除，但是因為無菌性反應并未消失，患者的痛覺也不會馬上消失，只有在這種無菌性炎癥大部分消退后，患者才能夠體會到關節(jié)鏡手術的效果。該炎癥消退所需的時間與術前發(fā)病時間的長短關系較大，而與關節(jié)內損傷程度關系較小。術前發(fā)病時間越長，術后癥狀消失的時間越長。同樣，關節(jié)軟骨上亦無痛覺神經纖維，關節(jié)軟骨退行性改變所產生的癥狀也是由于其他繼發(fā)反應引起，在行關節(jié)清理后其癥狀的消失也需要一段時間。

與反應性滑膜炎一樣，關節(jié)周無菌性炎癥的消退與性別和年齡也有明顯的關系。在男性該炎癥消退最快，一般為2～4周，而在更年期女性該炎癥消退最慢，所需時間往往難以確定。

有個別患者關節(jié)鏡手術無效，或者無菌性炎癥不能完全緩解，主要有以下幾方面原因。①術前病程過長。對于術前病程過長的患者，應當使其對術后恢復時間有心理準備。②關節(jié)鏡手術不徹底。在關節(jié)鏡手術中，進行徹底的檢查和治療可以保證手術療效。③合并損傷和病變不能得到治療。比如，合并膝關節(jié)內翻的內側半月板損傷，在半月板損傷得到治療后，由于膝關節(jié)內側間隙骨關節(jié)炎得不到治療，疼痛癥狀常得不到緩解，如果再加以外翻截骨手術，?？梢允拱Y狀明顯緩解。④交感反應性骨萎縮。該病發(fā)作與否，手術醫(yī)師無法控制。但是在術前通過對患者的檢查常可以預測該病發(fā)作的可能性。該病的發(fā)作幾率約1%～2%，是對關節(jié)鏡外科醫(yī)師精細而又精彩手術的一種嘲弄。對于那些精神緊張、痛覺極其敏感、患有更年期綜合征的患者，應當謹慎做包括關節(jié)鏡手術在內的任何膝關節(jié)手術。

本階段的治療手段仍然包括功能鍛煉、理療和藥物治療三個方面。

第一，功能操練。本階段，患膝的活動度已經恢復，只是在伸膝和屈膝末仍有輕微疼痛，在負重行走時仍能感覺到和術前類似的疼痛，但程度稍輕。本階段的功能操練主要為股四頭肌功能鍛煉，時間和方法同反應性滑膜炎期。

第二，理療。壓痛點部位的熱敷、微波治療，局部按摩都有助于炎癥的消退和癥狀的緩解。

第三，藥物治療。①口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對緩解關節(jié)周無菌性炎癥同樣有效，疼痛部位熱敷后使用扶他林乳膠劑之類外敷藥也有一定的效果。②關節(jié)周無菌性炎癥對膝關節(jié)內激素注射反應不太敏感，關節(jié)囊外壓痛點部位注射效果反而好。一般每周注射一次，四次為一個療程。用藥量為關節(jié)內注射的1/2。一般來講，激素注射超過兩個療程后就不再有效果。③如果負重時疼痛較劇，一般為軟骨退變等原因引起，關節(jié)內透明質酸鈉注射有助于緩解癥狀。

功能恢復期

經過前兩個階段，盡管膝關節(jié)活動度已經基本恢復，膝關節(jié)的疼痛癥狀已經緩解，但并不意味著膝關節(jié)功能就已經恢復。因為膝關節(jié)的相關肌力、膝關節(jié)的本體感受