接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理-中山共識(shí)解讀

接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理——中山共識(shí)縣級(jí)醫(yī)院抗感染柏占鋒中國(guó)實(shí)用外科雜志2013年1月第33卷第1期凝血過(guò)程Ⅻ

Ⅻa

Ⅺ

Ⅺa

Ⅲ

Ⅸ

Ⅸa

Ⅶa

Ⅶ

Ca2+ⅧⅩ

Ⅹa

Ⅴ

Ca2+

Ⅱ

Ⅱa

(凝血酶原)

(凝血酶)

纖維蛋白原

纖維蛋白內(nèi)在凝血途徑外在凝血途徑KEY-STEP前言凝血功能檢查常用指標(biāo)術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則急診手術(shù)的緊急處理前言藥物導(dǎo)致的凝血功能障礙是手術(shù)安全的主要威脅之一。對(duì)于擇期手術(shù)者，可在凝血功能障礙得到糾正后再行手術(shù)；但對(duì)于急診手術(shù)，則需要通過(guò)應(yīng)急處理，盡可能改善凝血功能，減少手術(shù)中的出血，挽救病人的生命。因此，術(shù)前需要對(duì)此類病人的凝血功能進(jìn)行評(píng)估。凝血功能檢查指標(biāo)目前，我們臨床常用的術(shù)前出凝血功能檢查包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血激酶時(shí)間（aPTT）、血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間。凝血功能檢查指標(biāo)PT主要檢測(cè)Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶,纖維蛋白原和纖維蛋白）。當(dāng)Ⅴ、Ⅶ和X因子的水平下降到正常值的50%時(shí)，PT延長(zhǎng)。應(yīng)用華法林治療或維生素K缺乏會(huì)減少維生素K依賴性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S蛋白）的生成，同樣表現(xiàn)為PT時(shí)間延長(zhǎng)。凝血功能檢查指標(biāo)aPTT反映的是內(nèi)源性凝血途徑（高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ和Ⅹ因子）功能?？鼓幐嗡赝ǔＷ钄鄡?nèi)源性凝血通路，會(huì)顯著延長(zhǎng)aPTT而不影響PT。參考值：男性：37s±3.3s（31.5～43.5）s；女性：（37.5±2.8）（32～43）s.受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照延長(zhǎng)超過(guò)10s以上才有病理意義。凝血功能檢查指標(biāo)PT和aPTT的聯(lián)合檢測(cè)可初步判斷凝血功能障礙的環(huán)節(jié)。PT正常、aPTT異常，提示內(nèi)源性凝血途徑中上游凝血因子的問(wèn)題。PT延長(zhǎng)、aPTT正常，提示維生素K依賴性凝血因子如Ⅶ因子的異常。1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則1）術(shù)前口服維生素K阻斷劑的病人，若術(shù)中需要凝血功能正常，建議提前5d停藥。術(shù)后12~24h后重新開(kāi)始服用。若術(shù)前1~2d復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（intenationalnor-malizedratio，INR）仍延長(zhǎng)，可給予口服小劑量維生素K（1~2mg）。1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則（2）術(shù)前有房顫、人工機(jī)械性心臟瓣膜、人工生物瓣置換術(shù)或3個(gè)月內(nèi)曾行二尖瓣成形術(shù)或具靜脈血栓病史的高危病人，在維生素K阻斷劑停藥期間推薦給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素作為過(guò)渡性治療。首選低分子肝素皮下注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小劑量低分子肝素。低危病人則僅給予皮下小劑量低分子肝素或無(wú)過(guò)渡性治療。CHADS2評(píng)分表1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則（3）接受治療劑量低分子肝素的病人，術(shù)前最后一次注射應(yīng)僅給予半量，且在術(shù)前24h進(jìn)行；接受治療劑量普通肝素的病人，術(shù)前最后一次注射應(yīng)在術(shù)前4h進(jìn)行。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用治療劑量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至INR達(dá)到治療范圍。1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則（4）對(duì)于接受過(guò)渡性治療的病人，中小手術(shù)后12~24h即可恢復(fù)應(yīng)用維生素K拮抗劑；對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血風(fēng)險(xiǎn)高的病人，術(shù)后給予低分子肝素或普通肝素的時(shí)間可推遲至72h或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后1術(shù)前長(zhǎng)期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則（5）治療劑量①低分子肝素：達(dá)肝素（法安明，dalteparin）100IU/kg，每日2次，或200IU/kg，每日3次；伊諾肝素（克塞，enoxaparin）1mg/kg，每日2次，或1.5mg/kg，每日3次。②肝素：將aPTT延長(zhǎng)至正常值的1.5~2.0倍。（6）預(yù)防劑量①低分子肝素：達(dá)肝素5000IU，每日1次；伊諾肝素30mg，每日2次或40mg，每日1次。②肝素：5000IU，每日2次。2術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則（1）一般情況下，對(duì)于擇期手術(shù)病人，如術(shù)前服用阿司匹林或氯吡格雷，建議停藥至少5d，最好10d；如病人術(shù)后無(wú)明顯出血征象，24h后可恢復(fù)服用。2術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則（2）對(duì)于血栓事件中高危病人，建議繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林至手術(shù)；服用氯吡格雷者則至少停藥5d，盡可能停藥10d.2術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則（3）冠狀動(dòng)脈放置金屬裸支架的病人，建議擇期手術(shù)安排在支架術(shù)后6周后進(jìn)行，需同時(shí)繼續(xù)