急診醫(yī)學 支氣管哮喘急性發(fā)作

第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難主要內容

一、病因與誘因二、臨床特點

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

哮喘---全球性疾病世界上有1.5億哮喘病人用于治療哮喘病的費用已經超過肺結核和艾滋病的總和全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多我國哮喘患者2000萬，發(fā)病率逐年增加

定義

支氣管哮喘

是由多種炎癥細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞等）

及其產生的

細胞組分

參與的、以氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，多數患者可自行緩解或經治療緩解。環(huán)境因素炎癥介質氣道狹窄環(huán)境因素氣道炎癥炎癥介質嗜酸粒細胞肥大細胞T淋巴細胞其它細胞組胺白三烯前列腺素陽離子蛋白蛋白酶細胞因子氣道狹窄粘液分泌增多粘液栓血管通透性增高水腫平滑肌收縮中性粒細胞

嗜酸性細胞浸潤基底膜增厚上皮脫落平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道

氣道狹窄纖支鏡下對比正常人哮喘病人臨床特點呼氣性呼吸困難

哮鳴病情加重則喜坐位或前傾位

危重時可出現鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現嗜睡等意識障礙PaCO2轉為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結節(jié)性多動脈炎兒童毛細支氣管炎結節(jié)病診斷與鑒別診斷實驗室檢查

胸片

病情監(jiān)護

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）血氧飽和度監(jiān)測（4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護

迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

治療糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療危重患者搶救謝謝臨床特點

輕度

中度

重度

危重

氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無（沉寂肺）

支氣管哮喘急性發(fā)作的分度臨床特點

輕度中度重度危重脈率<100次/分100~120次/分>120次/分>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則

奇脈（收縮壓下降）無(10mmHg)可有(10~25mmHg)常有(>25mmHg)無使用β2腎上腺素受體激動劑后PEF占正常預計或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時間<2小時PaO2(吸空氣)正常60~80mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空氣)>95%91%~95%≤90%pH－－降低降低支氣管哮喘急性發(fā)作的分度

心源性哮喘支氣管哮喘病史

高心、冠心、風心等病史過敏史、家族史癥狀

混合性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、

粉紅色泡沫痰膿黃痰體征

兩肺底對稱水泡音哮鳴音、過度充氣征心臟增大、奔馬律無心臟異常體征影像學

以肺門為中心的蝶狀或清晰，透亮度增加片狀模糊陰影

治療

強心、利尿、擴血管支氣管擴張劑忌用

腎上腺素

嗎啡消除病因避免接觸致敏原（花粉、螨