小兒術(shù)后疼痛治療

小兒術(shù)后疼痛治療郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科北院病區(qū)康承斌北院小兒術(shù)后疼痛治療的發(fā)展2007年6月-2013年8月：空白2013年8月-12月：69例2014年：487例2015年：761例2016年：1-9月份783分享的主要內(nèi)容小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性小兒術(shù)后疼痛評(píng)估小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛工作的組織實(shí)施1.小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛是一種主觀感受，機(jī)體對(duì)傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時(shí)，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛分布對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行經(jīng)子宮肝臟穿刺的過程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學(xué)變化和激素升高的應(yīng)激反應(yīng)新生兒和嬰兒都會(huì)對(duì)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化1.小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性對(duì)出生時(shí)的包皮環(huán)切術(shù)造成的疼痛不加處理，除了會(huì)造成操作當(dāng)時(shí)的疼痛外，還會(huì)形成疼痛的記憶，進(jìn)而在6月內(nèi)，對(duì)疫苗接種產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)增強(qiáng)對(duì)患兒的心理造成不良的陰影影響術(shù)后恢復(fù)甚至影響某些外科手術(shù)的開展增加家長的焦慮影響醫(yī)院的形象1.小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性家長強(qiáng)烈要求疼痛治療（近期德國的一項(xiàng)對(duì)300個(gè)患兒家長進(jìn)行的調(diào)查顯示，在對(duì)“住院期間的期望排序調(diào)查”中，“治療疼痛”僅次于“得到有效的治療”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項(xiàng)）發(fā)達(dá)國家的醫(yī)護(hù)人員已普遍重視國內(nèi)兒童醫(yī)院麻醉醫(yī)師逐漸重視國內(nèi)綜合醫(yī)院麻醉科醫(yī)生重視程度不夠，而且存在知識(shí)和管理缺陷。國內(nèi)外科醫(yī)生不夠重視，病房護(hù)士不能很好參與，對(duì)小兒疼痛的低估和副作用的高估是他們普遍的心理2.小兒術(shù)后疼痛評(píng)估自我評(píng)估視覺模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語言等級(jí)評(píng)定量表面部表情評(píng)估：Wong-Baker面部表情量表行為學(xué)評(píng)估CRIESFLACC量表PPPM（術(shù)后疼痛家長評(píng)估量表）適用于1-12歲出院病人疼痛自我評(píng)估無痛劇痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛Wong-Baker面部表情量表

和改良面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810012Crying(哭泣)無哭泣聲音響亮，音調(diào)高不易被安慰RequiresO2saturation

（維持SPO2>95%是否需要吸氧）否氧濃度<30%氧濃度>30%Increasedvitalsigns（循環(huán)體征）HR和BP<或=術(shù)前水平HRandBP較術(shù)前水平升高<20%HRandBP較術(shù)前水平升高>20%Expression（表情）無特殊表情痛苦表情非常痛苦/呻吟

Sleeplessness（睡眠困難）無經(jīng)常清醒始終清醒行為學(xué)評(píng)分法：CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）

012Face(臉)微笑或無特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流

經(jīng)常或持續(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下唇

Leg（腿）

放松或保持平常的姿勢(shì)

不安，緊張，維持于不舒服的姿勢(shì)

踢腿或腿部拖動(dòng)

Activity（活動(dòng)度）

安靜躺著，正常體位，或輕松活動(dòng)扭動(dòng)，翻來覆去，緊張

身體痙攣，成弓形，僵硬

Cry（哭鬧）

不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛

一直哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛Consolability（可安慰性）

滿足，放松

偶爾撫摸擁抱和言語安慰后可以被安慰

難于被安慰

家長疼痛評(píng)估PPPM量表孩子的行為是(1分)否(0分)比通常更喜歡抱怨？

比通常更愛哭泣？

玩耍少于平時(shí)？

不喜歡做他/她平時(shí)做的事？

比平時(shí)表現(xiàn)更焦慮？

比平時(shí)安靜？

比平時(shí)顯得沒有精神？

是否拒絕進(jìn)食？

吃的比平時(shí)少？

是否捂著疼痛的部位？

是否害怕觸碰疼痛部位？？

比通常更喜歡呻吟？

更喜歡接近你？

是否服用平時(shí)拒絕的藥物？

臉部比平時(shí)看上去更紅？

總分

2.小兒術(shù)后疼痛評(píng)估選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法，多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性

必需與患兒、家長、外科醫(yī)師及病房護(hù)士等相關(guān)人員進(jìn)行交流

積極有規(guī)律地進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證小兒術(shù)后疼痛治療的有效開展，任何干預(yù)治療后要評(píng)估其效果和不良反應(yīng)

8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評(píng)估量表各年齡的兒童可以使用面部表情量表進(jìn)行疼痛評(píng)分新生兒和嬰幼兒可以使用CRIES不能良好溝通的小兒均可使用行為學(xué)評(píng)估方法如FLACC3.小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和使用方法局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對(duì)乙酰氨基酚小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物

---單次給藥

左布比卡因：起效慢，作用時(shí)間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.075%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯。羅哌卡因：起效時(shí)間和維持時(shí)間和左布比卡因類似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.075%-0.25%。左布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量單次注射最大劑量持續(xù)術(shù)后輸注（區(qū)域阻滯）最大劑量嬰兒2mg/kg0.2mg/kg/h兒童2.5mg/kg-1

0.25mg/kg/h術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----手術(shù)切口局部浸潤麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----單次或者持續(xù)外周神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----單次或者持續(xù)骶管神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----持續(xù)硬膜外腔阻滯局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.075％～0.2%左旋布比卡因0.075％～0.2%氯普魯卡因0.8～1.4%舒芬太尼<1g/kg芬太尼<2g/mg嗎啡<10g/mgPCEA方案每日總量<1ml/kg首次劑量0.05-0.08ml/kg維持劑量0.05-0.08ml/kg/h沖擊劑量0.02-0.03ml/kg鎖定時(shí)間20～30min阿片類藥物在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用—嗎啡與血漿蛋白結(jié)合差;肝臟的攝取率高在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G)

M6G有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用起效慢：20-30min

才能達(dá)作用高峰血清半衰期

2.9±0.5h目前小兒疼痛治療基本被舒芬太尼和芬太尼取代芬太尼作用效能為嗎啡的80-100倍脂溶性高，起效快，靜脈注射后很快起效

(1-2min)外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進(jìn)入中央室作用時(shí)間受使用劑量，肝血流和肝功能的影響調(diào)整藥物的使用劑量可以達(dá)到不同的使用目的芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射：

<0.5g/kg緩慢靜注，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注：

<1g/kg/hPCA:負(fù)荷劑量：<0.25g/kg；背景劑量:<0.5g

/kg/h；

單次沖擊劑量：<0.125ug/kg,

鎖定時(shí)間15-20min;

最大量:<1g

/kg/h

100ml2d量：<25ug/kg舒芬太尼作用效能是芬太尼的8–10倍比芬太尼的脂溶性更高很容易穿過

BBB:起效迅速(PCIA鎮(zhèn)痛最佳選擇)小嬰兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影響很大，一般不用舒芬太尼的使用劑量推薦

單次靜脈注射：

<0.04g/kg，

緩慢推注。連續(xù)靜脈輸注：

<0.08g/kg/hPCIA:負(fù)荷劑量:<0.02g/kg,

背景劑量:<0.04g/kg/h;

單次沖擊劑量<0.01/kg,

鎖定時(shí)間15-20min；最大量：<0.08

g/kg/h。

配置時(shí)，以按1.5-2g/kg配置在100ml液體中，使用48小時(shí),背景輸注為2ml/h,單次沖擊為0.5ml。曲馬多幾無臟器毒性，可以適用于各年齡段的小兒口服給藥血漿濃度高峰時(shí)間（Tmax）為1.6-2h，維持2-4h靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用，維持1-2h血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會(huì)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率<10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應(yīng)服用曲馬多主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過10mg/kg。阿片類藥物的相對(duì)功效和靜脈連續(xù)輸注劑量

藥物與嗎啡的效價(jià)比單次劑量靜脈連續(xù)輸注曲馬多0.11-2mg/kg口服）0.5-1mg/kg（靜脈）0.5-1mg/kg/h可待因0.1-0.120.5-1mg/kg嗎啡1200-400g/kg（口服）；15-50g/kg（靜脈）10-40g/kg/h氫嗎啡酮540-80g/kg（口服）2-8g/kg/h芬太尼50-1000.5-1g/kg（靜脈）0.5-1g/kg/h舒芬太尼700-10000.05-0.1g/kg（靜脈）0.04-0.08/kg/h北院小兒1歲或10kg以上PCIA配方：100ml泵使用2天，初始劑量0-1ml，背景劑量2ml/h,bolus劑量0.5ml,鎖定時(shí)間15min100ml含：舒芬BW（kg)X（1.5-2）ug托烷司瓊BW（kg)X（0.1-0.15）mg