中心靜脈穿刺置管術

ICU

中心靜脈置管術

重癥醫(yī)學科

目錄概述頸內(nèi)靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術股靜脈穿刺置管術穿刺置管注意事項一、概述

ICU（一）概念

中心靜脈置管是把一種特制的導管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測定各種生理學參數(shù)并進行相關診斷及治療，同時也可建立長期的輸液途徑。目前中心靜脈置管已是急救復蘇、危重病人、大手術中監(jiān)測與治療必不可少的技術。

（二）適應證外周靜脈穿刺困難長期輸液治療大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測放置起搏器電極（三）相對禁忌證上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；嚴重出、凝血障礙的患者；嚴重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過敏者；意識不清不能配合操作者；合并嚴重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過高的患者等。二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術

ICU（一）頸內(nèi)靜脈的解剖頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行。全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋，上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方；中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方。后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導管（左側(cè)）。內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈。頸內(nèi)靜脈下端膨大，稱為頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣。

右側(cè)頸動脈迷走神經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌右側(cè)頸內(nèi)靜脈皮瓣頭側(cè)氣管明顯膨隆環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜甲狀軟骨正常成人男性手指扎了個側(cè)枝（二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

前路法：SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總動脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭。

一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。。

后路法：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩

針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

（三）穿刺方法（中路法）病人仰臥，頭低位，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；首先確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構成的三角；在胸鎖乳突肌三角的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指作為穿刺點；局部消毒后進行麻醉，并進行試穿，可以初步判定穿刺方向及進針深度；進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對準乳頭；針尖與皮膚呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可見回血；置入導絲至第三個刻度標記點，固定局部穿刺點皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴張器擴張皮下組織后退出；置入中心靜脈導管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm。三、鎖骨下靜脈穿刺置管術

ICU（一）鎖骨下靜脈的解剖

在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達胸膜頂?shù)那跋路剑阪i骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構成靜脈角。在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過并與其并行。

鎖骨下靜脈位于肋鎖斜角肌三角內(nèi)，在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方，胸膜頂?shù)那跋路?；在動、靜脈之間除了有前斜角肌和膈神經(jīng)外，并沒有其他的重要組織結(jié)構。根據(jù)鎖骨下靜脈和靜脈角的投影位置可由鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點處，至同側(cè)胸鎖關節(jié)上緣之間作一連線，作為穿刺時進針方向的標志；按照靜脈的深度及其周圍結(jié)構的關系，應緊貼鎖骨的后面進針。（二）穿刺方法鎖骨下徑路(1)病人取Trendelenberg位，穿刺側(cè)肩背下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣栓塞發(fā)生；(2)以鎖骨中點下緣約1.0cm處為中心，頸、胸、肩部常規(guī)消毒；

（3）鋪無菌巾，戴手套（如有條件穿手術衣）；2%利多卡因局部麻醉，打開中心靜脈穿刺套管，取出穿刺針抽取2ml配制好的肝素鹽水，保持負壓；（4）選擇穿刺點，鎖骨中點下緣下方1cm，再偏外1cm處，與胸骨縱軸成45度角，與皮膚成10-30度角，進針方向指向胸骨上切跡，進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負壓進針。

（5）一般進針約4cm左右可見回血，見到暗紅色靜脈血回流后（首次或不熟練者最好測壓），再輕輕推進0.1-0.2cm，使針尖的斜面向下，置入導絲至第三個刻度標記點，固定局部穿刺點皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴張器擴張皮下組織后退出；

（6）置入中心靜脈導管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm；（7）迅速撤出導絲并關閉閥門，肝素鹽水回吸確認充分回血后再以肝素帽或可來福接頭封閉；必要時局部縫合，再以3M貼膜及導管固定貼固定，外表覆蓋無菌紗布等待輸液。（三）鎖骨下路優(yōu)點穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作