妊娠合并肝衰竭的診斷和處理課件

妊娠合并肝衰竭的診斷和處理1妊娠合并肝衰竭的診斷和處理1背景高危妊娠危重癥孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦死亡率孕產(chǎn)婦死亡原因：直接產(chǎn)科因素間接產(chǎn)科因素2背景高危妊娠2概念

肝功能衰竭（hepaticfailure,HF)：指多種因素引起的嚴(yán)重肝細(xì)胞損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生進(jìn)行性加重的障礙直至失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。注：肝功能異?！俑喂δ芩ソ咭幌盗信R床表現(xiàn)3概念肝功能衰竭（hepaticfailure,H相關(guān)概念肝性腦病→→→→肝腎綜合征→→低蛋白血癥→→凝血功能異?！娊赓|(zhì)紊亂→→酸堿失衡→→→→昏迷少尿、無(wú)尿腹水出血、休克、DIC（變化多端）堿中毒4相關(guān)概念肝性腦病→→→→昏迷4分類急性肝衰竭（AHF)：24周之內(nèi)。暴發(fā)性肝衰竭（10天之內(nèi)）；亞急性肝衰竭（11-168天之內(nèi)）。慢性肝衰竭（CHF）：24周以上。注：按病程進(jìn)展速度。5分類急性肝衰竭（AHF)：24周之內(nèi)。5病因急性：肝炎病毒感染藥物或毒物中毒免疫抑制因素其他如妊娠急性脂肪肝慢性：失代償性肝纖維化6病因急性：肝炎病毒感染6肝臟功能

物質(zhì)代謝：

蛋白質(zhì)：攝取經(jīng)過(guò)消化吸收及體內(nèi)分解代謝產(chǎn)生的氨基酸，合成蛋白質(zhì)。全部血漿白蛋白及部分α、β球蛋白均在肝內(nèi)合成；肝還可將非氨基酸物質(zhì)轉(zhuǎn)化成蛋白質(zhì)，對(duì)維持機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝平衡起重要作用。肝功能障礙時(shí)可引起血漿白蛋白濃度下降及蛋白成分比例變化等情況。7肝臟功能物質(zhì)代謝：7肝臟功能

物質(zhì)代謝：

葡萄糖及肝糖原：肝臟有分解、合成肝糖原及糖原異生作用，即將非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變成糖原。當(dāng)飯后血糖升高時(shí)，將葡萄糖迅速合成肝糖原貯存?zhèn)溆?；饑餓時(shí)又可將肝糖原分解成葡萄糖，輸入血循環(huán)，以供組織之需。所以，在神經(jīng)及內(nèi)分泌因素的調(diào)節(jié)下，肝起著維持血糖穩(wěn)定的作用。肝功能損傷時(shí)，可出現(xiàn)血糖降低現(xiàn)象。

8肝臟功能物質(zhì)代謝：8肝臟功能

物質(zhì)代謝：脂肪：肝臟分泌的膽汁幫助脂肪的消化吸收，肝臟又是合成、貯存、分解及運(yùn)轉(zhuǎn)脂質(zhì)的樞紐，其可合成膽固醇、膽固醇酯、磷脂、內(nèi)源性甘油三酯及載脂蛋白，也是分解膽固醇的唯一場(chǎng)所。肝細(xì)胞損傷血漿膽固醇可以降低，膽固醇在評(píng)價(jià)肝臟功能方面具有重要作用。膽道梗阻，血漿膽固醇升高。9肝臟功能物質(zhì)代謝：9肝臟功能

物質(zhì)代謝：維生素代謝：肝能貯存多種維生素，即維生素Ａ、Ｋ、Ｄ、E、Ｂ12，主要貯存在肝臟，并以輔酶的形式參與物質(zhì)代謝和神經(jīng)調(diào)節(jié)。故當(dāng)肝受損時(shí)可導(dǎo)致相關(guān)物質(zhì)的代謝紊亂，治療過(guò)程中應(yīng)該注意補(bǔ)充多種維生素；食譜中也要加強(qiáng)新鮮蔬菜和水果的合理攝入。10肝臟功能物質(zhì)代謝：10肝臟功能

物質(zhì)代謝：激素代謝：肝臟對(duì)胰島素、甲狀腺素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等的作用時(shí)間和強(qiáng)度起調(diào)節(jié)控制作用。當(dāng)肝受損時(shí)醛固酮在體內(nèi)蓄積而導(dǎo)致水腫；雌激素水平過(guò)高致局部小動(dòng)脈擴(kuò)張，而出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣；腎上腺皮質(zhì)激素異?？沙霈F(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂。11肝臟功能物質(zhì)代謝：11肝臟功能

膽紅素代謝：肝細(xì)胞可從血漿中攝取未結(jié)合膽紅素，在肝細(xì)胞中使其與葡萄糖醛酸結(jié)合成結(jié)合膽紅素，并將其排入膽道。肝細(xì)胞損傷或膽道梗阻時(shí)，血中膽紅素含量升高而出現(xiàn)黃疸。因此，可以利用血、尿及糞便中膽紅素及其代謝產(chǎn)物作為檢驗(yàn)肝臟功能的指標(biāo)。12肝臟功能膽紅素代謝：12肝臟功能

膽汁酸代謝：膽固醇在肝細(xì)胞內(nèi)的膽堿酯酶的作用下先形成初級(jí)膽汁酸，再進(jìn)一步成為結(jié)合膽酸，以膽汁的形式排入腸道，其后又被小腸吸收重回肝臟，形成膽汁酸的肝腸循環(huán)。肝臟疾病時(shí)，可引起血中膽汁酸濃度升高，而腸道中膽汁酸減少，糞便顏色變淺。13肝臟功能膽汁酸代謝：13肝臟功能

生物轉(zhuǎn)化和排泄功能：肝臟可以將一些內(nèi)源性或外源性物質(zhì)，如各種代謝產(chǎn)物、異物、各種藥物或毒物等經(jīng)生物轉(zhuǎn)化解毒，并使之易于隨膽汁或尿液排泄到體外。通過(guò)肝臟排泄的物質(zhì)很多，如膽固醇、膽汁酸、堿性磷酸酶等正常成分及一些解毒作用產(chǎn)物。肝排泄功能障礙時(shí)，可因藥物或毒物的蓄積而導(dǎo)致機(jī)體中毒。14肝臟功能生物轉(zhuǎn)化和排泄功能：14肝臟功能

凝血因子合成：大多數(shù)凝血因子與纖溶因子在肝內(nèi)制造，具體為：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和纖維蛋白原。所以肝臟對(duì)維持凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡極為重要，而凝血功能也是評(píng)價(jià)肝臟功能的重要指標(biāo)。嚴(yán)重肝臟疾病時(shí)可因凝血因子缺乏而有出血傾向，并迅速進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血狀態(tài)。15肝臟功能凝血因子合成：15妊娠期肝臟生理改變

解剖學(xué)改變：妊娠期肝臟的體積并沒(méi)有明顯改變，但是在后期增大的子宮將肝臟推向腹腔的右、后、上方，故妊娠晚期如在肋下觸及或B超探及肝臟，均應(yīng)視為肝臟增大。16妊娠期肝臟生理改變解剖學(xué)改變：16妊娠期肝臟生理改變

血液動(dòng)力學(xué)改變：非孕期肝臟血流占心輸出量的35%，孕期由于子宮胎盤(pán)分流，肝臟血流量降到28%，但循環(huán)血量增加40-45%，故正常妊娠肝臟血液動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯改變。17妊娠期肝臟生理改變血液動(dòng)力學(xué)改變：17妊娠期肝臟生理改變

物質(zhì)代謝改變：孕期蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成代謝及分解代謝均較非孕期增強(qiáng)，但蛋白質(zhì)和糖原的分解大于合成；脂肪則相反。血漿蛋白中白蛋白和γ球蛋白的減少尤其明顯，而α、β球蛋白及各種凝血因子則略有升高。18妊娠期肝臟生理改變物質(zhì)代謝改變：18妊娠期肝臟生理改變

膽紅素代謝改變：雖然孕期胎兒可經(jīng)胎盤(pán)將其體內(nèi)的膽紅素轉(zhuǎn)移到母親血液中，但由于妊娠期生理性血液稀釋，正常妊娠不會(huì)出現(xiàn)顯性黃疸。上海市1997年曾對(duì)孕期和非孕期育齡婦女的血清膽紅素進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示：差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。19妊娠期肝臟生理改變膽紅素代謝改變：19妊娠期肝臟生理改變

肝細(xì)胞相關(guān)血清酶改變：妊娠期胎盤(pán)可以合成多種酶類物質(zhì)，如堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶等，但未見(jiàn)合成谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的報(bào)道，對(duì)近500例妊娠中、晚期孕婦監(jiān)測(cè)的結(jié)果顯示：平均值低于非孕期。提示：孕期上述兩種酶升高應(yīng)考慮肝臟損害的存在。20妊娠期肝臟生理改變肝細(xì)胞相關(guān)血清酶改變：20妊娠期肝臟生理改變

凝血因子變化：妊娠期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，因子Ⅺ、ⅩⅢ降低；纖維蛋白原含量較非孕期增加50%，表明血液處于高凝狀態(tài)。纖溶酶原顯著增加，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間明顯延長(zhǎng)，表明血液處于纖溶活性降低狀態(tài)。21妊娠期肝臟生理改變凝血因子變化：21妊娠期肝功能衰竭發(fā)病率：≤1%。病因：病毒性肝炎（40-60%）、妊娠急性脂肪肝（20-30%）、肝纖維化（≤10%）。死亡率：50-80%。概念：指發(fā)生于妊娠期間的因各種致病因素引起的嚴(yán)重肝細(xì)胞損害而導(dǎo)致的進(jìn)行性加重的肝功能障礙直至衰竭的一種臨床綜合征。

22妊娠期肝功能衰竭發(fā)病率：≤1%。22臨床表現(xiàn)AHF：嚴(yán)重的消化道癥狀、肝嗅極度乏力進(jìn)行性加重的黃疸意識(shí)障礙水腫、腹水少尿、無(wú)尿皮膚粘膜出血傾向妊娠各期AFLP：消化道癥狀、消渴、喜食冷飲輕度乏力進(jìn)行性加重的黃疸皮膚粘膜明顯出血傾向少尿、無(wú)尿水腫、腹水意識(shí)障礙妊娠晚期23臨床表現(xiàn)AHF：AFLP：23臨床表現(xiàn)CHF：面色晦暗乏力、納差水腫、腹水

貧血、出血傾向胎兒生長(zhǎng)遲緩24臨床表現(xiàn)CHF：24物理檢查內(nèi)容一般檢查：注意皮膚、鞏膜顏色；皮膚、粘膜出血傾向；肝掌、蜘蛛痣。

產(chǎn)科檢查：腹部四步觸診，鑒別腹水。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：撲翼震顫、踝振攣、腱反射。昏迷患者尚需檢查：瞳孔形狀、大小、對(duì)光反射；球結(jié)膜有無(wú)水腫；鞏膜黃染程度及變化速度；瞼結(jié)膜有無(wú)蒼白等。25物理檢查內(nèi)容一般檢查：注意皮膚、鞏膜顏色；皮膚、粘膜出血傾向?qū)嶒?yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，≥15.0×109/L，中性粒細(xì)胞增多，其內(nèi)有中毒顆粒。紅細(xì)胞及血色素基本正常，合并出血時(shí)顯示為等細(xì)胞性貧血。血小板計(jì)數(shù)減少，或在動(dòng)態(tài)觀察時(shí)顯示為進(jìn)行性下降，在AHF提示有DIC可能；在CHF提示有脾功能亢進(jìn)可能，此時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果就要結(jié)合分類結(jié)果綜合分析。26實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，≥15.0×109/L，實(shí)驗(yàn)室檢查尿生化：潛血PH值尿膽原膽紅素蛋白質(zhì)葡萄糖酮體亞硝酸鹽尿比重：鏡檢：紅細(xì)胞白細(xì)胞上皮細(xì)胞管型無(wú)機(jī)鹽27實(shí)驗(yàn)室檢查尿生化：27實(shí)驗(yàn)室檢查便常規(guī)：色性狀潛血28實(shí)驗(yàn)室檢查便常規(guī)：28實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能（動(dòng)態(tài)觀察，間隔1-3天）：肝酶：ALT、AST及ALT/AST。膽紅素：T-BIL、D-BIL及D-BIL/T-BIL（≤30%為溶血性黃疸，30-70%為肝細(xì)胞性黃疸，≥70%為梗阻性黃疸）。血漿蛋白：數(shù)值及比例。膽堿酯酶：膽固醇：29實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能（動(dòng)態(tài)觀察，間隔1-3天）：29實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能：凝血酶原時(shí)間凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率纖維蛋白原含量D2聚體檢測(cè)凝血彈力圖30實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能：30實(shí)驗(yàn)室檢查血生化：電解質(zhì)：K、Na、Cl、Ca、Mg、P等。血糖：血脂：血漿蛋白：血?dú)猓?1實(shí)驗(yàn)室檢查血生化：31實(shí)驗(yàn)室檢查其他臟器功能：心臟：心肌酶譜。腎臟：肌苷、尿酸、β2-微球蛋白。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：血氨。各型肝炎病毒標(biāo)志：甲、乙、丙、丁、戊型及可以引起肝細(xì)胞損害的病毒CMV、EBV等。32實(shí)驗(yàn)室檢查其他臟器功能：32實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查：肝纖維化檢查：自身免疫抗體檢查：血型：33實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查：33輔助檢查心電圖及超聲心動(dòng)圖B超：肝、膽、脾、腎、胰，腹水；胎兒、胎盤(pán)及羊水；胸部X光片胃鏡腦電圖檢查及影像學(xué)檢查肝穿活組織檢查34輔助檢查心電圖及超聲心動(dòng)圖34診斷基本診斷要點(diǎn)：全身情況極差，高度乏力及明顯消化道癥狀。進(jìn)行性加深的黃疸，化驗(yàn)：T-BIL≥10mg/L（170μmol/L）或每日增加3mg/L。迅速出現(xiàn)明顯的出血傾向，化驗(yàn)：凝血酶原活動(dòng)度≤40%。同時(shí)明確相關(guān)并發(fā)癥。35診斷基本診斷要點(diǎn)：35主要并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：肝性腦病、腦水腫和腦疝、顱內(nèi)出血。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：心悸、胸悶、呼吸困難，心電圖改變。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺部感染、出血、水腫，胸水。消化系統(tǒng)并發(fā)癥：上消化道出血，肝性潰瘍病。36主要并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：36主要并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：肝腎綜合征，腎小管性酸中毒。水、電解質(zhì)紊亂：酸堿失衡：繼發(fā)感染：全身炎性反應(yīng)綜合征：多臟器功能障礙及多臟器功能衰竭：37主要并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：37治療目的

肝功能衰竭的形成過(guò)程，實(shí)質(zhì)上就是肝細(xì)胞以不同速度發(fā)生大塊或亞大塊壞死的過(guò)程。所以，肝功能衰竭能否逆轉(zhuǎn)，決定因素就是存活肝細(xì)胞數(shù)量的多寡。如果肝細(xì)胞壞死殆盡，則喪失肝細(xì)胞的再生基礎(chǔ)，那么藥物使肝功能逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)極少。因此，必須在尚有相當(dāng)數(shù)量存活肝細(xì)胞的早期即給予積極合理的治療，才是救治成功的關(guān)鍵！38治療目的肝功能衰竭的形成過(guò)程，實(shí)質(zhì)上就是治療原則積極支持治療：缺什么補(bǔ)什么，多什么去什么。盡快終止妊娠：既可減輕肝臟負(fù)擔(dān)，挽救胎兒生命，亦可簡(jiǎn)化后續(xù)治療。針對(duì)病因治療。預(yù)防并發(fā)疾病。39治療原則積極支持治療：缺什么補(bǔ)什么，多什么去什么。39內(nèi)科治療補(bǔ)充液體：量出為入。營(yíng)養(yǎng)支持：糖及胰島素、維生素、微量元素，血漿蛋白；適當(dāng)補(bǔ)充脂肪。短期應(yīng)用皮質(zhì)激素。必要時(shí)使用人工肝技術(shù)支持。糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。預(yù)防感染及相關(guān)并發(fā)癥。40內(nèi)科治療補(bǔ)充液體：量出為入。40產(chǎn)科治療終止妊娠的時(shí)機(jī)：凝血酶原活動(dòng)度＞40%；各臟器功能尚可；妊娠晚期，胎兒有存活希望；具備人員、血源、藥品等搶救條件；醫(yī)院及家屬理解。

41產(chǎn)科治療終止妊娠的時(shí)機(jī)：41產(chǎn)科治療

終止妊娠的方法：

盡可能的縮短分娩過(guò)程，是作出選擇的關(guān)鍵因素。應(yīng)該考慮到肝功衰竭會(huì)導(dǎo)致宮縮乏力，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢；凝血功能障礙，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血；胎兒窘迫等情況。臨產(chǎn)后應(yīng)立即做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備。

42產(chǎn)科治療終止妊娠的方法：42產(chǎn)科治療術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)內(nèi)容：術(shù)前討論：要求麻醉醫(yī)師、院內(nèi)專家、醫(yī)務(wù)科成員參加，做好分工，做好記錄。物品準(zhǔn)備：備血（1000ml）、血漿（1000-1500ml）、凝血酶原及纖維蛋白原，必要時(shí)聯(lián)系血小板。43產(chǎn)科治療術(shù)前準(zhǔn)備：43產(chǎn)科治療術(shù)中注意事項(xiàng)：麻醉方式：硬腰聯(lián)合、硬膜外、局麻加靜脈強(qiáng)化（產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生配合默契）、全身麻醉。嚴(yán)格止血：外科操作的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物。注意解剖結(jié)構(gòu)，防止節(jié)外生枝。生命體征平穩(wěn)后離開(kāi)手術(shù)室。44產(chǎn)科治療術(shù)中注意事項(xiàng)：44產(chǎn)科治療術(shù)后早期（24小時(shí)之內(nèi)）：出血：原因是凝血功能障礙和宮縮乏力，病因治療是關(guān)鍵。腎功能衰竭：保護(hù)腎臟，控制液量。肝性腦?。壕S持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。彌漫性血管內(nèi)凝血：肝素加凝血因子。45產(chǎn)科治療術(shù)后早期（24小時(shí)之內(nèi)）：45產(chǎn)科治療術(shù)后治療：全方位保肝治療：營(yíng)養(yǎng)支持、抗病毒治療、調(diào)解免疫、抗纖維化、促進(jìn)肝細(xì)胞再生，補(bǔ)充多種維生素。預(yù)防及治療相關(guān)并發(fā)癥：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定十分重要。預(yù)防及抗感染治療：聯(lián)合使用抗生素。病房保持清潔，注意開(kāi)放通道機(jī)會(huì)感染。46產(chǎn)科治療術(shù)后治療：46產(chǎn)科治療

心理治療：肝臟衰竭導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，失血影響垂體和腎上腺皮質(zhì)功能，加之治療費(fèi)用，家庭負(fù)擔(dān)，新生兒疾病等因素，均可引發(fā)產(chǎn)后抑郁癥。心理疏導(dǎo)極為必要，疏導(dǎo)應(yīng)盡早進(jìn)行，浸入到日常的治療及護(hù)理中，于無(wú)痕中完成，方可收到預(yù)期