臨床流行病(一)-臨床流行病學(xué)課件

流行病學(xué)

Epidemiology

教師:金輝背景

問題?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域臨床與流行病學(xué)的關(guān)系2

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)

預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)

3幾個概念的演變：流行fashion與流行學(xué)流行病epidemic流行病學(xué)epidemiology第一章概述4

流行病學(xué)定義：流行病學(xué)是研究疾病及健康有關(guān)狀態(tài)在人群中發(fā)生發(fā)展的原因和分布的規(guī)律，以及制訂預(yù)防、控制和消滅疾病及促進健康的對策與措施和評價其效果的科學(xué)。5

臨床流行病學(xué)（clinicalepidemiology）是一門將流行病學(xué)原理和方法應(yīng)用于臨床診斷、治療、預(yù)后判斷、醫(yī)學(xué)決策及臨床醫(yī)學(xué)研究等方面的方法學(xué)。設(shè)計（Design）測量（Measurement）DME

評價（Evaluation）6流行病學(xué)研究特征：

1、群體觀點一切研究從人群出發(fā)

2、社會醫(yī)學(xué)和生態(tài)學(xué)的觀點人類疾病是環(huán)境與體內(nèi)遺傳相互作用的結(jié)果

3、分析比較觀點設(shè)立對照，通過分析比較，發(fā)現(xiàn)差異，找出規(guī)律；

4、概率論觀點人：生物性和社會性

5、多病因：生物性、自然與社會環(huán)境、心理、行為因素等7流行病學(xué)研究方法

1、觀察法

描述性：橫斷面研究、縱向研究、生態(tài)學(xué)研究、個案調(diào)查、病例報告、爆發(fā)調(diào)查等

分析性：病例對照研究、隊列研究

2、實驗法人群干預(yù)試驗、臨床試驗、準(zhǔn)試驗等

3、理論與方法研究理論流行病學(xué)、分析方法及軟件包研究

4、疾病預(yù)后評價5、診斷方法評價6、衛(wèi)生經(jīng)濟評價8臨床流行病學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展1.國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立和發(fā)展

◆1938年，美國耶魯大學(xué)Prof.JohnPaul首先提出

◆

70年代后期至80年代初期，建立現(xiàn)代臨床流行病學(xué)（是流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合）

◆

1982年，建立國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（INCLEN）組織：

國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（CERTC）

臨床流行病學(xué)單位（CEU）

92.我國臨床流行病學(xué)的建立和發(fā)展◆1980年起開始引進臨床流行病學(xué)學(xué)科◆1982年派員到CERTC接受培訓(xùn)，并在上海醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)建立CEU◆同期，13所部屬院校接受世界銀行教育貸款，開展DME項目◆1989年召開首屆臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會議◆1996年兩所大學(xué)的CEU升格為R-CERTC，并在另四所大學(xué)建立了CEU10發(fā)展臨床流行病學(xué)的意義反映醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變反映臨床醫(yī)學(xué)研究對象的轉(zhuǎn)變使臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)走向循證醫(yī)學(xué)11六、DME與臨床流行病學(xué)（一）設(shè)計（design)1.科研目的和科研假設(shè)的確定

2.科研設(shè)計方案的確立

3.研究對象的選擇

4.研究對象的分組

5.研究指標(biāo)的確定

6.資料收集和數(shù)據(jù)處理的方法

7.研究質(zhì)量的控制12（二）測量（measurement)用定量的方法來衡量和比較各種臨床現(xiàn)象。如：疾病發(fā)生的頻數(shù)；疾病的后果；癥狀和體征；各種實驗室指標(biāo)的測量；疾病造成的體力和精神上的影響；預(yù)后估計；衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的成本—效益分析等。13（三）評價（evaluation)

評價就是運用科學(xué)方法制定出某些規(guī)則，運用這些規(guī)則來評價各種臨床數(shù)據(jù)、實驗室數(shù)據(jù)、各種臨床研究的結(jié)論等，以檢驗其真實性和實用性。如：如何評價有關(guān)介紹新的診斷試驗的文章？如何評價有關(guān)病因和發(fā)病因素方面的文獻？如何評價預(yù)防和防治措施的效果？如何評價有關(guān)預(yù)后估計的文章？14七、循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM)（一）循證醫(yī)學(xué)的基本概念

指臨床醫(yī)生對病人的診治，都應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何決策需建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上，而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的實踐應(yīng)包括三個組成部分：

病人醫(yī)生發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)15

臨床工作者

（求新尋證）（生病就醫(yī)）

最佳證據(jù)

（科學(xué)決策）

病人

最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實踐示意圖16第二章疾病的群體現(xiàn)象及其測量指標(biāo)

疾病的個體現(xiàn)象，即臨床表現(xiàn)疾病的群體現(xiàn)象，即疾病的分布（distributionofdisease）

指疾病在不同的人群、時間及地區(qū)中的發(fā)生狀況，又稱疾病的三間分布。17一、常用疾病頻率測量指標(biāo)（一）發(fā)病指標(biāo)發(fā)病率（incidencerate）罹患率（attackrate）續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate）18發(fā)病率定義：應(yīng)用：1）描述疾病分布及發(fā)病危險性

2）探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè)

3）評價防制措施效果注意事項：1）分子必須是新病例

2）分子分母必須來自同一群體

3）對分母的要求

4）不要與構(gòu)成比混淆使用

5）罹患率實質(zhì)是短期內(nèi)的發(fā)病率19續(xù)發(fā)率定義：應(yīng)用：1）描述傳染病的傳染力

2）探討影響傳染力的流行因素

3）預(yù)測傳染病的流行速度、趨勢注意事項：1）正確判斷確定續(xù)發(fā)病例的“代”（最短潛伏期與最長潛伏期之間）

2）原發(fā)病例不能計入分子分母

3）是一種特殊意義的發(fā)病率20臨床流行病學(xué)（二）死亡指標(biāo)死亡率（mortalityrate）病死率（fatalityrate）生存率（survivalrate）累積死亡率（cumulativemortalityrate）超額死亡率（excessmortalityrate）21臨床流行病學(xué)死亡率定義：應(yīng)用：1）衡量人群死亡危險性大小

2）對病死率高的疾病，死亡率可代替發(fā)病率來研究病因

3）評價防治措施效果注意事項：1）分子分母為同一群體

2）粗死亡率不能進行直接比較

3）可計算各種死亡專率22臨床流行病學(xué)病死率定義：應(yīng)用：1）衡量不同病種的危害性大小

2）綜合評價診斷和治療水平注意事項：不同來源的病死率不能直接比較23臨床流行病學(xué)生存率定義：1）隨訪滿n年的病例中尚存活著的比例（直接法）

2）隨訪滿n年的病例中仍可再存活一年的比例（壽命表法）應(yīng)用：1）反映疾病的危害程度

2）綜合評價診斷水平和治療措施效果

3）常用于描述持續(xù)一定時間后轉(zhuǎn)歸為死亡的疾病的死亡規(guī)律注意事項：必須隨訪24臨床流行病學(xué)（三）疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)患病率（prevalencerate）感染率（infectionrate）病殘率（disabilityrate）潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost）傷殘調(diào)整壽命年（disabilityadjustedlifeyear）25臨床流行病學(xué)患病率定義：流行率應(yīng)用：1）描述病程較長的疾病的分布

2）研究流行因素和預(yù)后因素

3）評價醫(yī)療質(zhì)量，分配醫(yī)療衛(wèi)生資源注意事項：

1）患病率可分時點患病率和期間患病率

2）患病率受發(fā)病率、病程、診斷及治療水平的影響

3）感染率和病殘率實質(zhì)均為患病率

26發(fā)病率和患病率的關(guān)系

(Baker1998)

27臨床流行病學(xué)發(fā)病率與患病率的比較計算：分子與分母意義：應(yīng)用：獲得：關(guān)系：例如:平均觀察總?cè)藬?shù)為100人。

1999.1.11999.12.3128臨床流行病學(xué)潛在減壽年數(shù)定義：應(yīng)用：1）衡量不同疾病死亡造成的壽命損失大小

2）用于分析人群中疾病負(fù)擔(dān)大小

3）評價預(yù)防措施效果

4）用于衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價

5）估計人群早卒的各種死因的相對重要性注意事項：1）期望壽命估計一定要準(zhǔn)確

2）死亡年齡和死亡人數(shù)的關(guān)系

3）并不能全面反映社會和家庭的疾病負(fù)擔(dān)29臨床流行病學(xué)傷殘調(diào)整壽命年定義：應(yīng)用：1）綜合性定量描述死亡和疾病對健康壽命損失的大小

2）分析不同地區(qū)主要的衛(wèi)生問題注意事項：1）期望壽命估計要準(zhǔn)確

2）年齡與人數(shù)的關(guān)系30例:方案I：加強公路巡邏的計劃，每年保護2條生命年（意外死亡減少2人），所花的代價是200000美元，平均保護1條生命的代價是100000美元。方案II：加強特種救護車的計劃，用以救護因冠心病昏到在路上或因以外事故受傷的人。每年救活4人，成本是240000美元，平均保護1條生命的代價是60000美元。31方案I：公路巡邏所保護的每條生命平均再活40年；方案II：特種救護車保護的每條生命年平均再活6年。32如用質(zhì)量調(diào)整生命年，由于加強公路巡邏而不喪失于交通事故的人具有正常的生病率，他的平均生命質(zhì)量等于完全健康的人95%；而特種救護車治愈的病人由于疼痛與行動受限，其平均生命質(zhì)量為完全健康人的65%，則：200000/[2×40×0.95]=2362（美元/質(zhì)量調(diào)整生命年）特種救護車：240000/[4×6×0.65]=15385（美元/質(zhì)量調(diào)整生命年）33臨床流行病學(xué)二、疾病的群體現(xiàn)象（三間分布）（一）流行強度散發(fā)（sporadic）爆發(fā)（outbreak）流行（epidemic）大流行（pandemic）34

疾病的個體現(xiàn)象，即臨床表現(xiàn)

疾病的群體現(xiàn)象，即疾病的分布（distributionofdisease）

指疾病在不同人群、不同時間及不同地區(qū)中的發(fā)生頻率及分布狀況，又簡稱為疾病的三間分布。35臨床流行病學(xué)（二）人群分布年齡（橫斷面分析，出生隊列分析）性別職業(yè)民族和種族其它（行為、家庭、流動人口等）36圖11914～1950年男性肺癌年齡死亡專率

37圖21850～1890年間出生者男性肺癌隊列死亡率38臨床流行病學(xué)（三）時間分布短期波動（rapidfluctuation）季節(jié)性（seasonalvariation）周期性（cyclicchange）長期趨勢（seculartrend）39臨床流行病學(xué)（四）地區(qū)分布在不同國家間的分布在同一國家不同地區(qū)的分布城鄉(xiāng)分布地區(qū)聚集性地方性疾病40臨床流行病學(xué)（五）三間分布的綜合描述移民流行病學(xué)

第一代移民原居住地居民現(xiàn)居住地居民第二代移民41臨床流行病學(xué)三、醫(yī)學(xué)研究重點的確定（一）確定重點疾病原則：發(fā)病頻率高疾病負(fù)擔(dān)重社會影響大42臨床流行病學(xué)（二）確定高危人群

高危人群即發(fā)生某種疾病的危險性較高的人群。確定方法：

根據(jù)疾病的人群分布根據(jù)危險因素的分布43臨床流行病學(xué)第三章病因論與病因推斷一、病因概念廣義地說，病因泛指一切與疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的因素。研究疾病病因的科學(xué)即病因?qū)W（etiology）。

危險因素（riskfactor）

44臨床流行病學(xué)疾病發(fā)生的三要素：

致病因子（agent）

宿主（host）

環(huán)境（environment）45臨床流行病學(xué)二、病因論（模式）（一）單病因論如：致病微生物感染高溫燙傷生物醫(yī)學(xué)模式毒物中毒46臨床流行病學(xué)（二）多病因論

一種疾病的發(fā)生是由多種致病因素綜合作用的結(jié)果。

AH

流行病學(xué)三角

E

輪狀模式47臨床流行病學(xué)（三）因果聯(lián)接方式單因單果單因多果多因單果多因多果病因鏈48臨床流行病學(xué)三、病因研究思路及方法（一）基本思路1.病因構(gòu)想2.描述疾病分布，提出病因假設(shè)3.驗證病因假設(shè)4.綜合判斷，導(dǎo)出結(jié)論49臨床流行病學(xué)（二）基本步驟疾病與可疑因素存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系是否因偏倚所致

No是否因混雜所致

No是否由機遇所致

No是否因果關(guān)系

Yes多病因間是否存在交互效應(yīng)

Adjust精確的因果關(guān)系估計50臨床流行病學(xué)（三）研究方法方法性質(zhì)可行性可靠性描述性研究個案或病例報告前瞻/回顧+++++/-

歷史資料研究回顧性++++

+

橫斷面研究斷面++

+

隨訪觀察前瞻性++

+

+分析性研究病例對照研究回顧性++++

+

隊列研究前瞻性++++實驗性研究非同期對照試驗前瞻性++++

同期對照研究前瞻性++++

同期隨機對照試驗前瞻性+

++++51臨床流行病學(xué)四、因果假設(shè)推斷方法（一）假設(shè)演繹法

52臨床流行病學(xué)（二）Mill準(zhǔn)則1、求同法：2、求異法：3、共變法：4、排除法：

53臨床流行病學(xué)（三）類比推理法

某病因未明疾病的分布特征若與另一病因已明疾病的分布特征相似，則二者可能有共同的致病因子。54臨床流行病學(xué)五、因果聯(lián)系的判斷（一）聯(lián)系的種類1、統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系2、虛假聯(lián)系（人為聯(lián)系）3、間接聯(lián)系（混雜因素作用）4、因果聯(lián)系55臨床流行病學(xué)（二）因果聯(lián)系判斷標(biāo)準(zhǔn)1、時間順序5、可重復(fù)性2、聯(lián)系強度

6、聯(lián)系的合理性3、劑量反應(yīng)關(guān)系7、可逆轉(zhuǎn)性4、分布的一致性（終止效應(yīng)）

56臨床流行病學(xué)六、如何評價病因?qū)W研究方面的文獻（包括治療措施副作用研究）1.是否采用了論證強度高的研究設(shè)計方法？2.試驗組和對照組的暴露因素、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？3.觀察期是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部納入的病例？4.因果效應(yīng)在時間上的先后順序是否確切？5.因果相關(guān)性強度如何？6.是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系？7.結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律？8.病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分？9.所論證的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性？57

表1美國華盛頓地區(qū)15種主要死因性比例（男性死亡率／女性死亡率）死因性比例死因性比例全部死因1.80腎炎、腎病綜合征和腎病1.58觸犯法律者3.88惡性腫瘤1.51慢性阻塞性肺部疾病3.13毒血癥1.40自殺3.05血管硬化癥1.29意外及災(zāi)難2.96圍生期死亡1.26慢性肝病及肝硬化2.19腦血管病1.19心臟病2.01先天性畸型1.15肺炎及流感1.86糖尿病1.0458表2美國各種族嬰兒死亡率

黑人美洲人印度人西班牙人亞洲人白人活產(chǎn)數(shù)50143027532219459757712430986嬰兒死亡數(shù)9261434238172521590嬰兒死亡率（‰）18.5

15.810.9

9.68.959表3各族人群HBV感染率名稱檢查人數(shù)

HBsAg

(+)(％)標(biāo)化HBV感染率（％）漢族49315.354.7藏族11326.863.4瑤族27124.658.4黎族3079.840.6維吾爾族3965.316.0傣族18815.757.5苗族19613.250.660表41970～1972年英格蘭和威爾士地區(qū)15～64歲男性和嬰兒死亡率社會階層

年齡調(diào)整死亡率（1/10萬）SMR嬰兒死亡率(％)男女專業(yè)人員46277