小腸疾病病人護(hù)理課件

外科教研室鄧海艷第十八章

小腸疾病病人的護(hù)理外科教研室鄧海艷第十八章

第一節(jié)解剖和生理概要第一節(jié)

【解剖】

一、分類

小腸長(zhǎng)度十二指腸25cm空腸2/5回腸3/5總計(jì)約5～7m【解剖】小腸長(zhǎng)度十二、小腸血運(yùn)：來源腸系膜上A分為:胰十二脂腸下A結(jié)腸中A右結(jié)腸A回結(jié)腸動(dòng)脈

（終末支，供應(yīng)蘭尾）小腸動(dòng)脈二、小腸血運(yùn)：空回腸辯認(rèn)長(zhǎng)度起止粘膜皺襞腸壁腸管腸系膜脂肪動(dòng)脈淋巴結(jié)空腸上2/5起于Treitz韌帶高、密厚粗薄1-2級(jí)孤立性小結(jié)回腸下3/5止于回盲瓣稀、疏薄細(xì)厚3-5級(jí)淋巴集結(jié)空回腸辯認(rèn)長(zhǎng)度起止粘膜腸壁腸管腸系膜脂肪動(dòng)脈淋巴結(jié)空腸上三、神經(jīng)：交感和副交感N支配1、交感神經(jīng)↑—腸蠕動(dòng)↓、腸腺分泌↓、血管收縮。2、迷走神經(jīng)↑—腸蠕動(dòng)↑、腸腺分泌↑。1、交感神經(jīng)↑—腸蠕動(dòng)↓、【生理】1、小腸——消化、吸收食物場(chǎng)所。（水、無機(jī)鹽、維生素、膽固醇等）2、由小腸吸收量達(dá)8200ml：

唾液1500ml，胃液2500ml，膽汁500ml，胰液700ml，腸分泌液3000ml。

【生理】3、分泌腸液呈弱堿性（8L）小腸疾病——短時(shí)間內(nèi)喪失大量液體——營養(yǎng)不良水、電酸堿失衡。4、分泌多種激素，分泌腸液呈弱堿性（8L）

腸促胰液素、腸促胰酶素、腸高血糖素、生長(zhǎng)抑素胃動(dòng)素、縮膽囊素、血管活性腸肽等）3、分泌腸液呈弱堿性（8L）第二節(jié)腸梗阻第二節(jié)腸梗阻

【概述】

發(fā)病情況：外科常見急腹癥。

定義：腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過腸道。死亡率：絞窄性腸梗阻高達(dá)10%。【概述】發(fā)病情況：外科常見急腹癥。【病因和分類】一、發(fā)病原因

機(jī)械性腸梗阻（最常見）動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻

【病因和分類】一、發(fā)病原因（一）機(jī)械性腸梗阻病因：由于各種機(jī)械性原因?qū)е履c腔變狹小，腸內(nèi)容物通過障礙，引起梗阻。1、腸腔堵塞：結(jié)石、糞塊、寄生蟲等2、腸管受壓：扭轉(zhuǎn)、粘連、腫瘤壓迫3、腸壁病變：腸腫瘤、腸套疊、先天性腸閉鎖

（一）機(jī)械性腸梗阻病因：由于各種機(jī)械性原因?qū)е履c腔變狹小，返回1、腸腔堵塞如寄生蟲、膽石、糞塊、異物等。返回1、腸腔堵塞返回2、腸管受壓嵌頓疝、粘連、腸扭轉(zhuǎn)和腹腔腫瘤壓迫。返回2、腸管受壓返回返回返回返回返回3、腸壁病變先天性腸道閉縮、炎癥狹窄、腫瘤、腸套疊、醫(yī)源性原因等。返回3、腸壁病變返回返回（二）動(dòng)力性腸梗阻病因：腸壁本身無器質(zhì)病變、狹窄，由于神經(jīng)反射或腹腔內(nèi)毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂、運(yùn)動(dòng)紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行而引起。（二）動(dòng)力性腸梗阻病因：腸壁本身無器質(zhì)病變、狹窄，由于神經(jīng)反1、麻痹性腸梗阻（運(yùn)動(dòng)減弱）

急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染、低鉀血癥等。2、痙攣性腸梗阻（運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)）

慢性鉛中毒和腸道功能紊亂1、麻痹性腸梗阻（運(yùn)動(dòng)減弱）（三）血運(yùn)性腸梗阻病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸壁血運(yùn)障礙導(dǎo)致腸道功能受損，繼而發(fā)生腸麻痹，使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。（腸系膜血栓形成、栓塞、血管受壓）（三）血運(yùn)性腸梗阻病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸二、腸壁有無血運(yùn)障礙

絞窄性腸梗阻單純性腸梗阻二、腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻(simple)

腸內(nèi)容物通過受阻，無血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻(strangulation)

梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙（腸系膜血管受壓、腸扭轉(zhuǎn)、血栓形成或栓塞引起）單純性腸梗阻(simple)三、梗阻部位

高位（空腸上段）低位（回腸末端和結(jié)腸）四、梗阻程度完全性和不全性三、梗阻部位五、發(fā)展過程的快慢

急性和慢性六、閉袢性腸梗阻：

病變腸袢兩端完全阻塞五、發(fā)展過程的快慢【病理和生理】

（一）腸管局部改變：1、梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，以克服腸內(nèi)容物通過障礙。

2、積氣、積液、擴(kuò)張（梗阻部位以上）

3、腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙、壞死、穿孔

【病理和生理】

積氣、積液、擴(kuò)張→腸管高壓→腸管膨脹、腸壁變薄→靜脈回流障礙→靜脈淤血→腸壁充血、水腫、增厚、暗紅色→缺氧、Cap通透性↑→腸壁出血點(diǎn)、血性滲出液→動(dòng)脈受阻→腸管紫黑色、壞死→穿孔→糞臭混濁滲出液積氣、積液、擴(kuò)張→腸管高壓→腸管膨（二）全身性病理生理改變：1、體液?jiǎn)适В核娊赓|(zhì)、酸堿失衡；正常消化液約8000ml。

（1）高位性腸梗阻→嘔吐頻繁、不能進(jìn)食→低鉀、低氯性堿中毒；（2）低位性腸梗阻→充血水腫腸壁無法正?；匚瘴改c道分泌液體→潴留于第三組織間隙→低鈉、低鉀性酸中毒。

（二）全身性病理生理改變：2、感染和中毒：細(xì)菌繁殖、毒素→腸壁通透性增加→腹腔→腹膜炎→全身性感染3、休克：失水、血容量↓、感染、低血容性/中毒性休克→死亡。4、呼吸循環(huán)改變：

呼吸功能下降腹脹→→心肺功能障下腔v回流下降2、感染和中毒：細(xì)菌繁殖、毒素→腸壁通透性溫醫(yī)一院普外科梗阻→內(nèi)容物積聚→腸腔擴(kuò)大→血運(yùn)障礙→缺血壞死→腸管破裂↓↓↓↓↓不能進(jìn)食腸壁變簿腸壁充腸內(nèi)細(xì)內(nèi)容物嘔吐吸收障礙血水腫菌游出漏出↓↓↓↓↓攝入少排出多←←滲液增多←←彌漫性腹膜炎↓↓↓水電紊亂↓↓低血容量性休克←失水酸中毒←感染性休克←毒素入血【病理生理】溫醫(yī)一院普外科梗阻→內(nèi)容物積聚→腸腔擴(kuò)大→血運(yùn)障礙→缺血【臨床表現(xiàn)】（一）四大癥狀（痛、吐、脹、閉）1、腹痛：（強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)所致）

①單純機(jī)械性—陣發(fā)性絞痛；自覺“氣塊”竄動(dòng)，受阻于梗阻部位。

②絞窄性—持續(xù)性劇烈腹痛；③麻痹性—全腹持續(xù)性脹痛。④蛔蟲性—陣發(fā)性臍周腹痛⑤閉袢性—突發(fā)性、持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加劇

【臨床表現(xiàn)】2、嘔吐（部位、類型）

①初為反射性（食物/胃液），后為溢出性②高位—嘔吐早而頻，多為胃十二指腸內(nèi)容物、膽汁樣物；③低位—嘔吐遲，次數(shù)少，大量糞水樣物；蛔蟲④結(jié)腸梗阻—無嘔吐或嘔吐輕，以腹脹為主⑤絞窄性腸梗阻—嘔吐物呈咖啡樣或血性。⑥麻痹性腸梗阻—嘔吐為溢出性2、嘔吐（部位、類型）

3、腹脹（部位）

①高位—腹脹不明顯；胃型②低位—腹脹明顯，全腹、腸型③閉袢性—不均勻腹脹④麻痹性—均勻性全腹脹

3、腹脹（部位）4、肛門停止排便排氣：

①急性完全性梗阻多見；②早期/高位/不全梗阻-可有少量排氣排便；③絞窄性-排血性粘液便4、肛門停止排便排氣：（二）體征：

1、全身變化：①脫水征；②感染征；③嚴(yán)重休克。

2、腹部體征：

望診：腹脹、胃腸型、腸蠕動(dòng)波。

觸診：①單純性-腹壁軟，輕壓痛，無腹膜刺激征②絞窄性-腹肌緊張、壓痛、反跳痛，痛性包塊。③蛔蟲性腸梗阻-可觸到條索狀物。

（二）體征：叩診：腹腔滲液多時(shí)，可有移動(dòng)性濁音。麻痹性腸梗阻時(shí)全腹呈鼓音。聽診：①機(jī)械性-絞痛時(shí)腸嗚音亢進(jìn)，氣過水音和金屬音。②麻痹性-腸嗚音減弱或消失。叩診：腹腔滲液多時(shí)，可有移動(dòng)性濁音。麻痹性腸梗

【輔檢檢查】

1、直腸指檢：

指套染血（腸套疊/絞窄）觸及腫塊（直腸腫瘤）。2、實(shí)驗(yàn)室：

（1）血常規(guī)：血液濃縮、RBC↑、Hb↑尿比重↑、腸絞窄WBC↑。（2）血?dú)夥治黾把瘷z查

【輔檢檢查】3、X線：

梗阻4-6小時(shí)后，立位平片可見多數(shù)氣液平面和脹氣的腸袢，空腸脹氣可為“魚肋刺”狀陰影。

回腸“平行”狀，結(jié)腸有“結(jié)腸袋”。

3、X線：急性腸梗阻X線表現(xiàn)急性腸梗阻X線表現(xiàn)【診斷】（一）要注意幾個(gè)問題：1、是否腸梗阻；2、什么類型：機(jī)械性、動(dòng)力性、單純性、狹窄性、高位、低位、完全或不全性；3、梗阻病因。（二）腸梗阻診斷：

四大征狀及體檢、X線等；（三）病因：粘連最多見，嵌頓疝、腫瘤、便秘。

【診斷】【處理原則】

原則：解除梗阻、糾正紊亂，治療感染和休克等合并癥

（一）基礎(chǔ)療法：

1、禁食、胃腸減壓：減壓，減輕腹脹和嘔吐，減少毒素吸收，改善血循

2、糾正水電、酸堿平衡：高位和低位的不同。

【處理原則】③抗感染：禁用強(qiáng)導(dǎo)瀉劑、強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑、可給予解痙劑、低壓灌腸等，密切觀察病情變化。④起病急伴缺水者，留置尿管觀察尿量。⑤支持治療⑥病因治療③抗感染：禁用強(qiáng)導(dǎo)瀉劑、強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑、可給予解痙劑、1、手術(shù)指征：①絞窄性腸梗阻；②腸梗阻合并腹膜炎；③腸梗阻合并中毒性休克；④腫瘤或先天性畸形所致；⑤保守治療無效。

（二）解除梗阻：手術(shù)、非手術(shù)。1、手術(shù)指征：①絞窄性腸梗阻；（二）解除梗阻：手術(shù)、非手術(shù)2、非手術(shù)適應(yīng)癥：

①單純粘連性；②麻痹性

③痙攣性④蛔蟲性；⑤腸套疊早期。2、非手術(shù)適應(yīng)癥：（3、手術(shù)治療：

①去除病因、松解粘連、解除疝環(huán)壓迫

②扭轉(zhuǎn)復(fù)位、切除病變腸管等③腸切除腸吻合，恢復(fù)腸道通暢。④短路手術(shù)⑤腸造口或腸外置術(shù)4、腸管生機(jī)判斷：腸壁變黑，無彈性；無蠕動(dòng)；未見動(dòng)脈搏動(dòng)。

（（一）術(shù)前評(píng)估：

1、健康史及相關(guān)因素：年齡、有無感染、疲勞、飲食不當(dāng)?shù)日T因、腹部疾病、手術(shù)史、外傷史

2、身體狀況：腹痛的性質(zhì)、腹膜刺激征等3、心理社會(huì)狀況（二）術(shù)后評(píng)估

麻醉的方式、術(shù)中情況、引流情況等。【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估：【護(hù)理評(píng)估】

【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】（一）體液不足體液平衡得以維持（二）疼痛減輕疼痛（三）舒適的改變緩解腹脹、嘔吐不適（四）水電解質(zhì)酸堿失衡維持水電酸堿平衡（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（六）營養(yǎng)失調(diào)攝入足夠的營養(yǎng)【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】一、維持體液平衡：1、合理輸液并記錄出入量：嚴(yán)密觀察病情變化。2、營養(yǎng)支持：禁食時(shí)給予腸外營養(yǎng)，梗阻解除、腸蠕動(dòng)正常時(shí)經(jīng)口進(jìn)食，逐漸過渡至普食，忌食產(chǎn)氣的甜食和牛奶。

【護(hù)理措施】一、維持體液平衡：二、有效緩解疼痛：1、禁食、胃腸減壓（1）清除腸腔積氣積液，緩解腹痛腹脹；（2）保持有效負(fù)壓，吸引通暢；（3）密切觀察并記錄引流情況，抽出血性液體，警惕絞窄性腸梗阻。2、腹部按摩：順時(shí)針輕柔按摩腹部（不完全性、痙攣性、單純蛔蟲），配合針灸。3、診斷明確后應(yīng)用解痙劑：阿托品（絞窄和麻痹性禁用）、熱敷、針灸，禁用嗎啡。二、有效緩解疼痛：三、維持正常體溫

1、遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用抗菌藥物

2、觀察病人用藥反應(yīng)。三、維持正常體溫四、病情觀察：神志、精神狀態(tài)、生命體征、嘔吐、排便、腹脹的情況，觀察期間禁用止痛藥。絞窄性腸梗阻的指征：①持續(xù)性劇痛，嘔吐頻繁；②發(fā)展迅速，早期休克（治療后不改善）③腹膜刺激征④腹脹不對(duì)稱（局部隆起或壓痛性包塊）；⑤血性液（嘔、瀉或腹穿為血性）；⑥非手術(shù)治療無效；四、病情觀察：神志、精神狀態(tài)、生命體征、嘔吐、五、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：（一）吸入性肺炎1、預(yù)防：嘔吐時(shí)，坐起或頭偏一側(cè)，吐后及時(shí)清理，觀察嘔吐物。

2、病情監(jiān)測(cè)：?jiǎn)芸?、咳嗽、胸痛、寒?zhàn)、發(fā)熱

3、護(hù)理：抗生素、翻身、拍背、霧化、有效咳嗽咳痰。五、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：（二）腹腔感染及腸瘺：

1、避免感染：腹腔引流通暢、嚴(yán)格無菌操作

2、營養(yǎng)：合理補(bǔ)充，井口影視循序漸進(jìn)

3、觀察：術(shù)后腹痛腹脹、排氣排便

4、引流管周滲液帶糞臭味、有腹膜炎表現(xiàn)，警惕腹腔感染及腸瘺。（二）腹腔感染及腸瘺：（三）腸粘連

1、術(shù)后早期活動(dòng)，翻身、活動(dòng)肢體，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防粘連。

2、密切觀察病情：出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐，及時(shí)報(bào)告并協(xié)助處理。口服液體石蠟、胃腸減壓、再次手術(shù)準(zhǔn)備。（三）腸粘連

【健康教育】

1、注意飲食衛(wèi)生，防止暴飲暴食、少吃生冷、刺激性強(qiáng)辛辣食物。2、適量體育鍛煉，但應(yīng)避免餐后進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。3、進(jìn)食有營養(yǎng)易消化食物，保持大便暢。4、加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)如有腹痛、腹脹等不適癥，及時(shí)就診。【健康教育】腸內(nèi)容物正常運(yùn)行和通過發(fā)生障礙，稱為腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣,檢查有腹部膨隆、腸型或蠕動(dòng)波,腸嗚音亢進(jìn)（機(jī)械性）或寂靜（麻痹性）,甚至壓痛、反跳痛，X線可見,腸管擴(kuò)張,有氣液平面即查明確診斷。處理：?jiǎn)渭冃浴⒙楸孕约盎紫x性腸梗阻先非手術(shù)治療，絞窄性、腫瘤或先天畸形和非手術(shù)無效的腸梗阻應(yīng)手術(shù)治療。非手術(shù)及術(shù)前應(yīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗菌素、嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后病人取半坐臥位，其他同術(shù)前。

小結(jié)腸內(nèi)容物正常運(yùn)行和通過發(fā)生障礙，稱為腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹1、腸梗阻如何分類？2、機(jī)械性腸梗阻的病因有哪些？病理改變?nèi)绾危?、腸梗阻有哪些臨床表現(xiàn)？X線主要特點(diǎn)是什么？4、診斷腸梗阻應(yīng)注意哪些問題？5、腸梗阻如何治療？思考題1、腸梗阻如何分類？思考題幾種常見機(jī)械性腸梗阻的臨床特點(diǎn)：

1、粘連性腸梗阻2、腸扭轉(zhuǎn)3、腸套疊4、腸蛔蟲堵塞

幾種常見機(jī)械性腸梗阻的臨床特點(diǎn)：一、粘連性腸梗阻為腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致，臨床最常見占40%，腹部手術(shù)后，可為完全和不完全性，

很少絞窄。

一、粘連性腸梗阻（一）病因和病理：先天性：發(fā)育異常后天性：手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、異物、出血病理：粘連成角、粘連帶壓迫、內(nèi)疝等（二）治療：盡可能保守治療；若發(fā)展至絞窄性，才有手術(shù)指征。（三）保守：減壓、解痙、禁食、灌腸、抗菌、糾正低鉀、鈉等

（一）病因和病理：溫醫(yī)一院普外科手術(shù)方式：①粘連松解，抗粘連藥（透明質(zhì)酸酶）；②小腸拆疊排列術(shù)：小腸置管排列法（342cm，帶氣囊皮管）；③腸段切除吻合術(shù)。

溫醫(yī)一院普外科手術(shù)方式：二、腸扭轉(zhuǎn)（volvulus）

屬絞窄性腸梗阻，易致閉襻性腸梗阻壞死。（一）病因：系膜過長(zhǎng)，重力，體位改變等有關(guān)，常為順時(shí)針。二、腸扭轉(zhuǎn)（volvulus）二、腸扭轉(zhuǎn)（二）臨床表現(xiàn)：急性腸梗阻表現(xiàn)。1、小腸扭轉(zhuǎn)：多見飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)的青壯年，突發(fā)腹部絞痛，持續(xù)性加重，常倦曲位，嘔吐劇烈；

體檢：腹脹不明顯，或隆起不對(duì)稱，局部隆起，可及腹塊或擴(kuò)大腸襻

二、腸扭轉(zhuǎn)2、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老年便秘者多見，常在排便后好轉(zhuǎn)。表現(xiàn)：腹脹痛、無嘔吐，除梗阻表現(xiàn)外，X線可見尖端呈“鳥嘴”狀陰影。2、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老年便秘者多見，常在排二、腸扭轉(zhuǎn)（三）治療：及早手術(shù)。

1、扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)：判斷生

機(jī)、預(yù)防復(fù)發(fā)（固定

或切除部分）。

2、腸切除術(shù)：已壞死者二、腸扭轉(zhuǎn)三、腸套疊

2歲以下小兒多見。特點(diǎn)：三大典型癥狀——腹痛、血便和腹塊X線征：杯口、彈簧狀。治療：空氣灌腸復(fù)位、手術(shù)復(fù)位、腸切除吻合三、腸套疊分回結(jié)腸型、小腸型、結(jié)腸型，前者多見，多見于2歲以下幼兒。幼兒型腸套疊表現(xiàn)為：劇烈腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣粘液血便，檢查指套有粘液血便。成年型腸套疊表現(xiàn)為：不全性梗阻和腹部腫塊。可自行復(fù)位，常反復(fù)發(fā)作。小腸疾病病人護(hù)理課件4、腸蛔蟲堵塞—多見于農(nóng)村兒童，經(jīng)常腹痛史，若驅(qū)蟲不當(dāng)常引起梗阻，除梗阻征外，可捫及條索狀團(tuán)塊。溫醫(yī)一院普外科4、腸蛔蟲堵塞—多見于農(nóng)村兒童，經(jīng)常腹痛史，若驅(qū)蟲不當(dāng)常引

例題1、彌漫性腹膜炎易導(dǎo)致：（）A、單純性腸梗阻B、機(jī)械性腸梗阻

C、麻