醫(yī)院原始記錄管理制度

醫(yī)院原始記錄管理制度1.引言醫(yī)院原始記錄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的各類患者醫(yī)療信息的第一手資料，包括病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單、手術(shù)記錄等。醫(yī)院原始記錄的準(zhǔn)確性與完整性對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和安全管理具有重要意義。為了保證醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、高效化，醫(yī)院需要建立管理原始記錄的制度。本文檔旨在規(guī)范醫(yī)院原始記錄的管理流程，確保原始記錄的安全、準(zhǔn)確和可靠。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有相關(guān)人員，包括醫(yī)務(wù)人員、護(hù)士、行政人員等。3.原始記錄管理的要求3.1原始記錄的保密性醫(yī)院原始記錄包含患者的個(gè)人隱私信息，如姓名、身份證號(hào)碼、病情等。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保原始記錄的保密性，未經(jīng)患者允許，不得將原始記錄泄露給無(wú)關(guān)人員。3.2原始記錄的準(zhǔn)確性與完整性醫(yī)院原始記錄應(yīng)準(zhǔn)確地反映患者的病情和接受的治療過(guò)程。醫(yī)務(wù)人員在填寫原始記錄時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行操作，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)及時(shí)更正并留下相應(yīng)的注釋。3.3原始記錄的存檔方式醫(yī)院原始記錄應(yīng)采用電子存檔的方式進(jìn)行管理，確保原始記錄的安全保存。電子存檔系統(tǒng)應(yīng)具備安全可靠的技術(shù)保障措施，防止數(shù)據(jù)丟失和篡改。不得將原始記錄存儲(chǔ)在個(gè)人電腦或便攜式存儲(chǔ)設(shè)備中，以免造成數(shù)據(jù)泄露和丟失的風(fēng)險(xiǎn)。3.4原始記錄的查閱和借閱醫(yī)院內(nèi)相關(guān)人員可以按照權(quán)限要求，查閱和借閱原始記錄。查閱原始記錄時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，不得將信息透露給未授權(quán)人員。借閱原始記錄時(shí)應(yīng)填寫借閱登記表，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還原始記錄，以確保信息的安全和完整。4.原始記錄管理流程4.1原始記錄的生成與填寫醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)操作規(guī)范填寫原始記錄。記錄應(yīng)包括患者基本信息、病情觀察、醫(yī)療操作等內(nèi)容，確保信息的準(zhǔn)確和完整。4.2原始記錄的審核與校對(duì)醫(yī)務(wù)人員在填寫原始記錄后，應(yīng)由相應(yīng)的主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)人進(jìn)行審核和校對(duì)。審核和校對(duì)的目的是確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。4.3原始記錄的存檔與存儲(chǔ)審核和校對(duì)完成后，原始記錄應(yīng)及時(shí)歸檔并存儲(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子存檔系統(tǒng)，將原始記錄按照患者編號(hào)或其他標(biāo)識(shí)進(jìn)行分類和存儲(chǔ)，以便于后續(xù)的查閱和檢索。4.4原始記錄的查閱與借閱相關(guān)人員可根據(jù)權(quán)限要求，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)查閱和借閱原始記錄。查閱和借閱應(yīng)填寫相應(yīng)的申請(qǐng)單，并獲得相關(guān)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)。查閱時(shí)應(yīng)注意保密，不得將信息透露給未授權(quán)人員。借閱后應(yīng)按時(shí)歸還，確保信息的安全和完整。4.5原始記錄的保管與銷毀醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的原始記錄保管期限，對(duì)于過(guò)期的原始記錄應(yīng)及時(shí)進(jìn)行銷毀。銷毀時(shí)應(yīng)確保原始記錄的完全銷毀，不留任何殘留。銷毀過(guò)程需由相關(guān)人員共同參與，并填寫銷毀記錄，確保銷毀的合法性和可追溯性。5.相關(guān)責(zé)任和措施醫(yī)院應(yīng)建立相關(guān)責(zé)任和措施，確保原始記錄管理的有效執(zhí)行。具體包括：-設(shè)立專門的原始記錄管理部門，負(fù)責(zé)制定管理制度和相關(guān)操作規(guī)程，并定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和督導(dǎo)。-設(shè)立相關(guān)崗位，明確各個(gè)崗位的職責(zé)和權(quán)限，確保管理流程的順暢進(jìn)行。-定期進(jìn)行原始記錄的質(zhì)量評(píng)估和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行糾正。-建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)原始記錄管理進(jìn)行監(jiān)管和檢查，確保制度的執(zhí)行和落實(shí)。6.總結(jié)醫(yī)院原始記錄的管理制度對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全具有重要意義。通過(guò)建立規(guī)范的管理流程和相關(guān)的責(zé)任和措施