PICC置管術(shù)相關(guān)知識

PICC技術(shù)

什么是PICC?PICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC的定義：由外周靜脈（貴要經(jīng)脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液（7天至1年）上腔靜脈頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈PICC位置導(dǎo)管尖端兩個可供選擇位置

上腔靜脈

鎖骨下靜脈-----由于其高血流量和高流速，使進(jìn)入血管中的藥物迅速被稀釋

導(dǎo)管尖端位置確定導(dǎo)管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖一致警惕：導(dǎo)管進(jìn)入右心房引起心率失常、心肌損傷、心包填塞PICC的適應(yīng)癥需長期靜脈輸液化療胃腸外營養(yǎng)早產(chǎn)兒外周血管條件差家庭病床的病人PICC的優(yōu)點相對外周留置針:減少治療中斷保護(hù)靜脈系統(tǒng)提供可依賴的通路相比中心靜脈導(dǎo)管減少CVC置管并發(fā)癥操作簡單減少病人外傷的發(fā)生減少導(dǎo)管相關(guān)性感染病人痛苦輕增加病人滿意度禁忌癥肘部靜脈血管條件差穿刺部位有感染或損傷，不能固定乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體靜脈上腔靜脈壓迫綜合癥欲插管位置有放射治療史、血栓形成史、外科血管手術(shù)史確診患者對器材過敏菌血癥、敗血癥

材料---硅膠，柔軟，彈性好

全程可放射顯影，使用時，可確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端位置可據(jù)個體及治療需要預(yù)先修剪

導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管既準(zhǔn)確又容易PICC導(dǎo)管的特點導(dǎo)管規(guī)格型號自然流率最大流率容積臨床應(yīng)用1.9Fr0-35ml/h200ml/h0.23ml新生兒，禁輸血3Fr150-275ml/h450-750ml/h0.25ml幼兒或兒童，禁輸血4Fr300-500ml/h850-1000ml/h0.33ml≥14y，可輸血5Fr600-1000ml/h>1000ml/h0.44ml成人，可輸血穿刺前準(zhǔn)備醫(yī)囑病人簽同意書病人教育置管的必要性解釋操作過程及合作期望其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項導(dǎo)管尖端預(yù)備位置置管中間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥病人方面的準(zhǔn)備知情同意有效的知情同意書病人和家屬必須獲得充分的信息能夠簽署知情同意書自愿接受易于理解的語言/程序及特殊治療肥皂水清洗雙下肢排空膀胱PICC穿刺前評估治療方案療程藥物特性用藥方式既往輸液史患者皮膚、靜脈狀況年齡心理準(zhǔn)備穿刺關(guān)鍵步驟1、穿刺點上9cm2、兩手測量并記錄數(shù)據(jù)3、定期測量留置手臂周長4、>2cm考慮血栓或靜脈炎的出現(xiàn)一、測量上臂圍二、選擇合適的血管—兩手對照肘正中靜脈特點:粗、直，方便活動、靜脈瓣較多。頭靜脈特點：前后接近一樣粗，且高低起伏，進(jìn)入無名靜脈時有個角度，導(dǎo)管易反折入腋靜脈或頸靜脈。此血管彈性好，適合留置針的穿刺與留置。女病人選擇頭靜脈發(fā)生送管困難和異位幾率很高。貴要靜脈特點：直、短、靜脈瓣少、但有礙活動。一般首選貴要靜脈。三、協(xié)助病人擺好穿刺體位病人平臥穿刺側(cè)手臂外展90度四、酒精棉棒3次，范圍10*10CM再以碘伏棉棒3次消毒范圍五、用生理鹽水沖管后，撤導(dǎo)絲致所量血管長度減1cm處，剪去多余導(dǎo)管。六、扎兩根止血帶（助手）七、穿刺：以15-30度的角度進(jìn)行穿刺，見回血后，即減低角度再進(jìn)針0.5CM，固定針芯，送外套管八、當(dāng)導(dǎo)管送至‘0’點位置后，抽回血，用生理鹽水沖管、撤導(dǎo)絲送管困難

表現(xiàn)：阻力感，無法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇頭靜脈穿刺;病人體位不當(dāng)；選擇遠(yuǎn)端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈分叉；病人情緒緊張。處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后送管;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。預(yù)防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下兩橫指處進(jìn)針;固定2134穿刺完的確認(rèn)

1、接上優(yōu)賽接頭，封管2、x光照片，作定位檢查穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱及批號導(dǎo)管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴觀察/記錄每日治療前，測量臂圍，注意固定位置。觀察穿刺點及周圍皮膚有無紅腫、分泌物及硬結(jié)操作后記錄觀察及操作內(nèi)容。維護(hù)目的妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落；保持局部干燥，防止感染發(fā)生；沖洗導(dǎo)管內(nèi)血液和高粘稠液體，保持輸液通暢，防止導(dǎo)管堵塞。維護(hù)時評估穿刺點有無紅、腫、痛、滲血和滲液，觸摸穿刺點周圍有無疼痛或硬結(jié)。輸液速度：80—90滴良好40滴左右慢導(dǎo)管有無移動，脫出，回血。敷料有無潮濕，脫落，污染。肝素帽或正壓接頭有無松動、破損。

用物準(zhǔn)備洗手、戴口罩，準(zhǔn)備更換敷料必要的所需用品。實施1更換敷料23更換肝素帽沖管及封管更換敷料更換敷料貼膜置管后第一個24小時內(nèi)更換貼膜，去除棉墊。每周更換貼膜一次。若貼膜有潮濕、脫落、可疑污染時應(yīng)及時更換。更換貼膜方法：（1）貼膜自下向上撕取，注意導(dǎo)管勿拔出。（2）用安爾碘消毒穿刺周圍皮膚三遍，范圍大于貼膜面積，貼膜縱向使用。（3）更換后在貼膜、觀察表及護(hù)理記錄上記錄日期及時間。敷貼的粘貼無菌敷貼需完全覆蓋以穿刺點為中心到圓盤下部范圍；敷貼須與皮膚緊密相貼，勿留空隙正壓接頭更換原則

每周更換一次污染或發(fā)生損害時有殘余血液或血凝塊時取下肝素帽后及時更換注意：連接前須預(yù)沖肝素帽，排盡空氣，防止空氣栓塞；肝素帽與導(dǎo)管連接須緊密，防止回血引起的堵管。沖管目的：保持導(dǎo)管通暢頻率：每次靜脈輸液、給藥前后、采血后均要沖管；液體明顯減速；導(dǎo)管內(nèi)回血；場外營養(yǎng)輸注大于4h；輸注脂肪乳、氨基酸等藥物后；輸注血液、血制品及TPN后要立即沖管后再接其他液體；連續(xù)輸液：每次更換連接器或每日使用生理鹽水沖管間歇治療每7天沖管一次。沖管及封管注射器的選擇僅使用10cc的注射器當(dāng)前的導(dǎo)管都經(jīng)過40-55psi測度Siz規(guī)格Full滿的Empty空的1cc>300psi120–150psi2cc>40psi25psi5cc>40psi15psi10cc<25psi10psi磅/平方英寸

Psi：沖管正壓封管方法：脈沖式?jīng)_管，速度要慢，不可暴力沖管，避免引起導(dǎo)管斷裂.推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果劑量：生理鹽水10-20ml/次封管的溶液肝素(100u/ml;10u/ml)生理鹽水(NS)劑量2-10ml注意：使用10ml以上注射器肝素封管SASH程序：?S—生理鹽水?A—藥物注射?S—生理鹽水?H—肝素溶液（兒童：10u每ml成人50-100u每ml）

?封管液量：為了達(dá)到適當(dāng)?shù)母嗡鼗?，根?jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）推薦的封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管及輔助裝置的容積。

封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液1－2ml正壓封管（當(dāng)剩余0.5－1ml左右時邊推注注射器邊分離注射器）

導(dǎo)管拔除由專業(yè)人員拔管慢慢拔管當(dāng)遇到拔管有阻力時可以停止或等20-30分鐘后再次拔管，再不行熱敷數(shù)小時后或次日再拔，敷料保留24小時，稍加壓。

患者維護(hù)—日常生活日常生活無影響生活中避免×××××PICC穿術(shù)后常見并發(fā)癥滲血、血腫靜脈炎感染血栓堵管導(dǎo)管斷裂或破損局部皮疹肉芽組織增生滲血、血腫處理：穿刺后24小時避免過度活動；安裝完畢后于穿刺點加壓止血；有出血傾向病人術(shù)后第一個24小時采取加壓敷裹，敷料濕了及時更換敷料；必要時給予止血劑。靜脈炎分類（按發(fā)生分類）：機械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎機械性靜脈炎

定義：機體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7天）原因：選擇的導(dǎo)管型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。

處理：在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：如意金黃散，喜療妥，靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用（注意要恒溫）當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時讓病人經(jīng)常觀察局部變化若３天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管化學(xué)性靜脈炎原因：穿刺時血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）；選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)（導(dǎo)管外周形成血栓）；封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導(dǎo)管尖端位置臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。處理：通知醫(yī)生；拔管預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；充分血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器使用細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術(shù)；穿刺時污染導(dǎo)管；敷料護(hù)理不良通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)管預(yù)防：嚴(yán)格無菌技術(shù)導(dǎo)管斷裂或破損原因：體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；（送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管）處理：（體外部分?jǐn)嗔延枰孕迯?fù)。）體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫(yī)生，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。局部感染臨床表現(xiàn)：-局部紅腫,硬結(jié)、局部觸痛、局部皮溫升高、局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)）處理1、局部及隧道感染的處理：加強換藥，穿刺點涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的處理：停止從該管道輸液通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素

原因：藥物性、血栓性、導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管表現(xiàn):液體不滴，不暢或輸液泵報警；回抽血液困難或無法見回血；沖管時阻力大或無法沖管堵管血栓性堵管怎樣溶栓？堵塞程度：不完全堵塞表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期－及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解－5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管

完全堵塞－負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。導(dǎo)管移位原因：病人過度活動；嚴(yán)重嘔吐；胸腔壓力改變；不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定，導(dǎo)管意外外移臨床表現(xiàn)：滴速減慢；輸液泵警報；無法抽到回血；外露刻度增加；輸液時疼痛、呼吸困難、聽覺異常預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下1/3處理：通知醫(yī)生，行X線重新定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管局部皮疹

原因：皮膚過敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時用紗布及彈力繃帶固定，嚴(yán)重時，皮膚科會診。謝謝大家第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλ