高血壓診療的熱點(diǎn)和思考-降壓的兩個(gè)度沈法榮

高血壓診療的熱點(diǎn)和思考

---降壓的兩個(gè)度〔幅度和速度〕沈法榮浙江醫(yī)院心內(nèi)科2021.06.26ZSPERelativeriskreductions

byantihypertensivetreatmentinearlytrialsProgressiontosevereHTCHFStrokeCHDTotalmortalityCVmortality-94％*-53%*-40%*-16%*-13%-21%**P<0.05CollinsRetal.BrMedBull1994;50:272-298.BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.0-5-10-15-20-25-30StrokeCHDCHFTotalmortality-23%-15%-16%-14%－4/3mmHgN＝20888MajorCVevents-15%Relativeriskreductions

byantihypertensivetreatmentinrecenttrials不同情況目標(biāo)血壓（mmHg）＜60歲60~69歲70~79歲80~89歲糖尿病、冠心病、卒中心衰＜130/85＜140/90＜150/90

＜160/90？＜130/80

＜120-130/80血壓的治療目標(biāo)ISH2006FukuokaJapan“TheexistenceofaJ-shapedcurverelatingoutcomestoachievedbloodpressurehassofarbeensuspectedasaresultofpost-hocanalyses.〞有無“Ｊ〞型曲線存在？“Thecurvemayonlyoccuratbloodpressurelevelsmuchlowerthanthoseaimedatwithintenseantihypertensivetherapy.〞“某些post-hoc分析已疑心血壓下降程度與病人死亡率之間存在‘J’形曲線。〞“此‘J’形曲線僅發(fā)生在血壓下降至遠(yuǎn)低于目標(biāo)值時(shí)。〞血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制50150器官血流正常血壓(60-150mmHg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH平均動(dòng)脈壓(mmHg)正常血壓者M(jìn)BP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風(fēng)快速降壓正常血壓SBP>140mmHg的患者，舒張壓＜80mmHg時(shí)，

心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加舒張壓(mmHg)＜8080-90＞90心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)Framingham研究：

舒張壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

KannelWBetal.AmJCardiol2004;94:380-384.舒張壓(mmHg)心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(%)P＜0.001vs.基線SHEP研究中，4736例單純收縮期高血壓的老年患者，舒張壓過度降低顯著增加事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SomesGW,etal.ArchInternMed.1999Sep27;159(17):2004-9.

SHEP研究:

舒張壓過度降低顯著增加事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)INVEST:

收縮壓與主要終點(diǎn)事件的關(guān)系收縮壓(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要終點(diǎn)事件(%)110110-120120-130130-140140-150150-160＞160主要終點(diǎn)包括全因死亡、非致死性卒中和心梗收縮壓與主要終點(diǎn)事件的發(fā)生呈現(xiàn)J型曲線，且在119mmHg時(shí)事件發(fā)生率最低，拐點(diǎn)是112mmHgINVEST:

舒張壓與主要終點(diǎn)事件的關(guān)系舒張壓(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要終點(diǎn)事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110＞110主要終點(diǎn)包括全因死亡、非致死性卒中和心梗對(duì)INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，舒張壓與主要終點(diǎn)事件的發(fā)生呈現(xiàn)J型曲線，且在84mmHg時(shí)事件發(fā)生率最低，拐點(diǎn)是72mmHg舒張壓與心梗事件發(fā)生的關(guān)系心梗、卒中事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110＞110舒張壓(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.舒張壓與心梗發(fā)生危險(xiǎn)呈J型曲線，舒張壓與卒中發(fā)生危險(xiǎn)不呈現(xiàn)J型曲線心梗卒中J曲線再探討：

TNT分析發(fā)現(xiàn)血壓對(duì)于冠心病患者不宜過低對(duì)一項(xiàng)關(guān)于膽固醇“低一點(diǎn),好一點(diǎn)〞的大型臨床試驗(yàn)(TNT研究)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血壓并非降得越低越好。實(shí)際上，對(duì)于冠心病患者而言，即便LDL-C水平降得很低，收縮壓和舒張壓與心血管事件之間的“J形曲線〞關(guān)系還是存在的2021,ASH結(jié)果和INVEST研究一樣，相對(duì)于收縮壓130～140mmHg和舒張壓70～80mmHg的患者，收縮壓<110mmHg和舒張壓<60mmHg的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分別增加3倍和3.3倍。不同的是，在TNT研究中，發(fā)病率和死亡率曲線拐點(diǎn)的低限血壓是收縮壓140.6mmHg，舒張壓79.8mmHg，這比在INVEST研究中觀察到的要高。J曲線再探討：

TNT分析發(fā)現(xiàn)血壓對(duì)于冠心病患者不宜過低慶幸的是，J形曲線的拐點(diǎn)相對(duì)平緩，也就是說，只有在血壓降得太低的時(shí)候，心血管事件才會(huì)顯著增加。但是舒張壓一旦低于60mmHg，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就增加了4倍.J曲線再探討：

TNT分析發(fā)現(xiàn)血壓對(duì)于冠心病患者不宜過低VALUE:絡(luò)活喜更強(qiáng)效但低血壓發(fā)生率低JuliusSetal.Lancet.June2004;363.纈沙坦

(N=7649)氨氯地平

(N=7596)mmHgSittingDBPbyTimeandTreatmentGroupmmHgBaseline12448234612183036425460667585809001.02.012448234612183036425460663.0纈沙坦與氨氯地平SBP的差異–1.04.05.0月(或終末隨訪)月(或終末隨訪)暈厥發(fā)生率絡(luò)活喜組1.0%擷沙坦組1.7%

59%;P<0.0001ACCOMPLISH:

絡(luò)活喜更強(qiáng)效但低血壓發(fā)生率低ACCOMPLISH研究中的SBPmmHgMonth5740 5404 5178 5010 4866 4298 280410745757 5408 5222 5033 4825 4299 2529104 2Patients

HCTZ/貝那普利N=5762氨氯地平/貝那普利N=5744131.6/73.3vs132.5/74.4mmHg0.9/1.1mmHgJamersonKetal.NEnglJMed2021;359:2417-28.低血壓病癥發(fā)生率氨氯地平組2.5%HCT組3.6%31%;P<0.0001Tepeltrial:氨氯地平低血壓發(fā)生率低撫慰劑(n=128)氨氯地平(n=123)0.58(95%CI0.27-1.28)P=0.2120%15%10%5%0%氨氯地平10

mg/d13%(n=16)7%(n=9)TepelM,etal.NephrolDialTransplant2021;23:3605-3612.撫慰劑收縮壓變化(mmHg)撫慰劑組：141to140氨氯地平組：140to130卒中死亡致死和非致死性卒中全因死亡心血管死亡非心血管病/未知原因死亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=0.12P=0.06心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比率(%)心源性死亡29%P=0.19心衰64%P＜0.001心血管事件34%P＜0.00170首要終點(diǎn)為致死及非致死性卒中次級(jí)終點(diǎn)包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年齡≥80歲高血壓患者入選試驗(yàn)，活性藥物組(n=1933)，撫慰劑組(n=1912)平均隨訪1.8年HYVET老老年人降壓治療可顯著減少心腦血管風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed2021;358.收縮壓≥160mmHg的超老齡患者應(yīng)進(jìn)行降壓治療尚未解決的問題：超老齡患者的降壓目標(biāo)？需要另一個(gè)老老年患者的“HOT研究〞來證實(shí)降壓質(zhì)量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降壓效果高質(zhì)量降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵

益處風(fēng)險(xiǎn)治療的困境

多長時(shí)間降壓達(dá)標(biāo)？

VALUE:6個(gè)月時(shí)能否控制血壓與終點(diǎn)事件關(guān)系

致死及非致死心臟事件致死及非致死腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.使用纈沙坦治療使用氨氯地平治療HazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5253)Non-controlledpatients(n=2396)********0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5502)Non-controlledpatients(n=2094)HazardRatio95%CI********0.76

(0.66–0.88)0.60

(0.48–0.74)0.79

(0.69–0.91)0.83

(0.66–1.03)0.62

(0.50–0.77)OddsRatio0.73

(0.63–0.85)0.50

(0.39–0.64)0.79

(0.69–0.92)0.91

(0.71–1.17)0.64

(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE研究:最初3個(gè)月的血壓差異演變?yōu)轭A(yù)后差異時(shí)間間隔(月)研究總況研究結(jié)束時(shí)1.02.00.5主要終點(diǎn)危險(xiǎn)比和95%可信度區(qū)間DSBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.72.22.34.00.2536–4824–3612–246–120–33–6氨氯地平較好纈沙坦較好JuliusSetal.Lancet.June2004;363.VALUE試驗(yàn):

迅速降壓反響的結(jié)果分析*致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性卒中全因死亡心肌堵塞心衰住院0.40.60.81.01.21.4降壓反響迅速*(n=9336)降壓反響不迅速(n=5663)危險(xiǎn)比95%可信區(qū)間*未按先前治療1月后:收縮壓≥10mmHg;按先前治療1月后:收縮壓≤基線.**P<0.05;?P<0.01.混合治療組**?**WeberMA,JuliusS,KjeldsenSEetal.Lancet.2004;363:2047–49.血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制50150器官血流正常血壓(60-150mmHg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH平均動(dòng)脈壓(mmHg)正常血壓者M(jìn)BP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風(fēng)緩慢降壓PRoFESS:隨訪期間卒中再發(fā)情況

時(shí)間替米沙坦（n=10,146）安慰劑（n=10,186）絕對(duì)差異HR(95%CI）0-6個(gè)月347326+211.07(0.92-1.25)*>6個(gè)月533608-750.88(0.78-0.99)*總體880934-540.95(0.86-1.04)*P=0.042YusufSetal.NEnglJMed359:1225-37.隨訪期間再發(fā)卒中患者數(shù)量2000PREVENT苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜)

一致減少冠心病事件冠心病一級(jí)預(yù)防研究冠心病二級(jí)預(yù)防研究2003IDNT1%VS.撫慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%薈萃分析:氨氯地平更多減少冠心病事件氨氯地平減少冠心病事件優(yōu)于ARB，與ACEI相當(dāng)WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比CCB與對(duì)照藥物收縮壓差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降壓未帶來相應(yīng)獲益區(qū)并非所有CCB均符合降壓帶來心臟獲益的規(guī)律降壓是否越快越好?動(dòng)脈壓力感受器興奮降壓過快心率增加心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過快危害一：導(dǎo)致心率增加心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測因素

姚泰主編，?生理學(xué)?，人民衛(wèi)生出版社，2001Beautiful研究：

心率>70次/分顯著增加心血管事件發(fā)生率降壓治療心率不容無視Lancet.2021Sep6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增幅34%53%46%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)38%p=0.0041p<0.0001p=0.0066p=0.0370102030405060靜息心率每增加5bpm顯著增加

心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件發(fā)生率Lancet.2021Sep6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:增加5bpm心血管事件顯著增加心率增加降低冠脈血流儲(chǔ)藏正常冠脈血流儲(chǔ)藏心室肥厚、心率增高、冠脈狹窄情況下冠脈血流儲(chǔ)藏CruickshankJM,etal.EuropeanHeartJournal,1992Sep;13SupplD:39-43.血流比例〔血管舒張前/血管舒張〕=5冠脈血流最大血管舒張自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍最大血管收縮冠脈壓血流儲(chǔ)藏冠脈血流冠脈壓正常最大血管舒張心室肥厚心率增加前負(fù)荷增加50%70%80%85%90%85%80%70%50%降壓過快危害二：引起冠脈血供缺乏冠心病及高血壓患者降壓過快心率過快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供缺乏回心血量減少冠心病高血壓“大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益。〞中國高血壓防治指南2007ACC/AHA冠心病降壓治療建議“inpatientswithanelevatedDBPandocclusiveCADwithevidenceofmyocardialischemia,theBPshouldbeloweredslowly〞指南、建議對(duì)降壓速度的描述冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI﹡130/80緩慢不小于60mmHgSTEMI130/80緩慢不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段