臨床路徑管理核心制度

臨床路徑管理制度第一章 總則第一條 為提醫(yī)質(zhì)確醫(yī)安加臨路管續(xù)善和提醫(yī)服水，制本度。第二條臨床徑以證學(xué)據(jù)疾診指為導(dǎo)由關(guān)業(yè)診療小人共針某疾診療理康等立套有格作次序目正時要夠大分者接準(zhǔn)診模和療程成。條臨床路管理堅：（一以者為心，保療質(zhì)、療安為一標(biāo)；（二臨工作準(zhǔn)化準(zhǔn)責(zé)任實(shí)人；（三院兩級理標(biāo)，部門層監(jiān)管；（四連改善準(zhǔn)，理作有計有書文。第二章 臨床徑組管制度第四條臨床路徑管理組為臨床路管理委員臨床路徑導(dǎo)評價小組和臨床路徑施小組。第五條臨床路徑管理委會由醫(yī)院長和分管療工作副長分別擔(dān)任正副任相職能部門任人和臨教授任組臨床徑管理委會推行以下職責(zé)：（一）制訂床路徑發(fā)和實(shí)施劃和相關(guān)度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施過程中碰到問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑評價結(jié)果和改善方法。第六條臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作副院長任組長相關(guān)職能部門責(zé)任人任組員。（一）臨床路徑指導(dǎo)評價小組推行以下職責(zé)：1、對臨床路徑開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、制訂臨床路徑評價指標(biāo)和評價程序；3、對臨床路徑實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析；4、依據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理改善方法。（二）各相關(guān)職能部門推行以下職責(zé)：1、醫(yī)務(wù)科為臨床路徑管理委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施情況日常督定。2床。3患。4、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織開發(fā)和修訂護(hù)理版臨床路徑表單；負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施中護(hù)士實(shí)施臨床路徑情況日常督導(dǎo)檢驗(yàn)工作負(fù)責(zé)監(jiān)管科室臨床路徑實(shí)施情況滿意度調(diào)查工作。5、信息科負(fù)責(zé)配置和調(diào)試信息系統(tǒng)，以滿足臨床路徑管理工作要求；負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)信息搜集統(tǒng)計工作完成衛(wèi)生局要求相關(guān)臨床路徑信息上報工作。第七條臨床路徑實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑臨床科室主任任組長該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任組員。臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)推行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料搜集、統(tǒng)計和整理；及；；；，實(shí)。條臨路徑實(shí)小組設(shè)置案管理由臨床室含有高級以技術(shù)職稱醫(yī)擔(dān)任。案管理應(yīng)推行下職責(zé)：（一）負(fù)實(shí)施小和管理員會、導(dǎo)評價組日常聯(lián)；（二）牽臨床路文本起；（三導(dǎo)每日床路徑診項(xiàng)目標(biāo)施指經(jīng)治醫(yī)分析處理者變異，加強(qiáng)患者溝；（四據(jù)臨床徑實(shí)施情定匯總分析科室醫(yī)人員對床路徑修訂提議并向?qū)嵭〗M匯。第九條實(shí)施臨床路徑過程中臨床醫(yī)師應(yīng)推行以下職責(zé)：（一）參與開發(fā)和修訂臨床路徑文本；（二）和個案管理員共同決定患者是否進(jìn)入臨床路徑；（三實(shí)施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑對變異情況進(jìn)行分析處理好，加患；（依路施出提。第條臨徑護(hù)員以：（依規(guī)討定理關(guān)；（監(jiān)施路上施；（負(fù)活飲關(guān)方；（幫調(diào)按項(xiàng)；（負(fù)患家教；（制施計好滿查；（參并需服目。第條臨徑麻師以：（實(shí)路醉分；（進(jìn)麻臨生醉情幫分析變；（參床本醉發(fā)訂供室相關(guān)。第條臨徑臨學(xué)推職：（監(jiān)用；（二）在確保醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，降低用藥成本；（三）幫助處理和藥品相關(guān)變異，并幫助分析變異原因；（四）參與臨床路徑文本開發(fā)和修訂工作，為其提供和本科室相關(guān)提議。第十三條實(shí)施臨床路徑過程中醫(yī)技科室人員應(yīng)推行以下職責(zé)：（一）根據(jù)時限實(shí)施臨床路徑表單上本科室輔助檢驗(yàn)項(xiàng)目；（二）幫助處理和本科室相關(guān)變異，并幫助分析變異原因；（三）參與臨床路徑文本開發(fā)和修訂工作，為其提供和本科室相關(guān)提議。第十四條實(shí)施臨床路徑過程中經(jīng)營管理人員應(yīng)推行以下職責(zé)：（一參與臨床路徑文本開發(fā)和修訂工作為其提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本核實(shí)提議；（二監(jiān)測臨床路徑實(shí)施過程中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)改變情況立即向?qū)嵤┬〗M提出提議。第三章 臨床路徑開發(fā)和制訂管理制度第十五條各臨床科室結(jié)合本業(yè)實(shí)際優(yōu)先實(shí)衛(wèi)生部經(jīng)制訂床路徑推薦考文本種。第十六條各臨床科室行開發(fā)床路徑本時應(yīng)下列條選擇種：（一）見病、發(fā)??；過。條。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)該遵照循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時參考衛(wèi)生部公布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制訂疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包含飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢驗(yàn)、處理、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包含健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第十八條 臨床路徑文本包含醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑通知單。（一醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸診療項(xiàng)目為縱軸表單將臨床路徑確定診療項(xiàng)目依時間次序以表格清單形式羅列出來；（二）患者版臨床路徑通知單是用于通知患者其需要接收診療服務(wù)過程表單。第四章 臨床路徑實(shí)施管理制度第十九條實(shí)施臨床路徑含有以前提條：（一）含以患者中心服標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨路徑文中所列目醫(yī)療術(shù)服務(wù)及性、連性有保；（三）相科室有好步驟理文本訓(xùn)練；（四）關(guān)步驟含質(zhì)控保；（五）有理緊急況能力。第二十條臨床路徑實(shí)施應(yīng)該進(jìn)相關(guān)培。（一）參培訓(xùn)人包含：1、臨床路徑管委員會員及指評價小組員；2、臨床路徑實(shí)小組組及個案理員；3、臨床醫(yī)護(hù)人，藥學(xué)醫(yī)技及它相關(guān)員；4、各相關(guān)職能處室人員。（二）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含：1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、各級各類人員職責(zé)；3、臨床路徑關(guān)鍵內(nèi)容、實(shí)施方法和工作步驟；4、科室級培訓(xùn)內(nèi)容為本專業(yè)實(shí)施病種臨床路徑文本。（三）培訓(xùn)形式和要求：1、醫(yī)院經(jīng)過講座、業(yè)務(wù)例會、院刊宣傳等形式進(jìn)行全員培訓(xùn)；2臨床科室開展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)臨床路徑文本并能以多個形式討論，充足了解臨床路徑具體實(shí)施方法；3、實(shí)施臨床路徑醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過自學(xué)掌握本專業(yè)病種臨床路徑文本，并開展臨床工作。第二十一條臨路標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑理（一臨科室施臨路前應(yīng)據(jù)醫(yī)版臨路徑本醫(yī)生作站按時間或階）制完成科各病臨床徑標(biāo)化囑（餐醫(yī)）；（二臨床徑實(shí)小組對標(biāo)化囑進(jìn)審核定施組組是標(biāo)準(zhǔn)化囑第責(zé)任；（三標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑臨床徑實(shí)小負(fù)責(zé)改未經(jīng)實(shí)施組同任何醫(yī)師得隨修改；（四醫(yī)院立臨路徑理統(tǒng)后按相要求限理。第二二條進(jìn)臨床路患者應(yīng)滿以下條診療明沒有嚴(yán)合并癥、能夠臨床路設(shè)計步和估計間完成療項(xiàng)目。第二十三條床路實(shí)步：（一經(jīng)治師成者檢工同室案理員住患進(jìn)臨床路準(zhǔn)評；（二合入準(zhǔn)據(jù)臨路確診步驟施療依醫(yī)版臨床路表具療項(xiàng)，將定果和施案知相護(hù)組；（三對于入床徑患應(yīng)行情知義依患版床徑通知單容向者介住期為提供療務(wù)關(guān)事；（四相關(guān)理在患者入介時其體紹住院間療計劃（術(shù)注事項(xiàng)和要配內(nèi)容；（五經(jīng)治師同案管員據(jù)日療服完情及情改對當(dāng)日異況行分、理并好統(tǒng)；名。條。方；退；；。條臨路徑急情警告值理（一警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況處于危險邊緣情況，應(yīng)該快速給患者有效干預(yù)方法和診療；（二經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)按要求查房立即發(fā)覺緊急情況警告值護(hù)理人員應(yīng)親密觀察入徑患者病情改變發(fā)覺緊急情況警告值應(yīng)立即向值班醫(yī)生匯報；（三入徑患者出現(xiàn)緊急情況警告值時經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)立即給適宜處理，同時向上級醫(yī)生匯報，以確定或調(diào)整診療方案；（四）上級醫(yī)師依據(jù)病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；（五已經(jīng)退出臨床路徑病例當(dāng)緊急情況警告值解除后是否再進(jìn)入臨床路徑，應(yīng)重新進(jìn)行入徑評定。第二十六條 臨床路徑變異是指患者在接收診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在依據(jù)臨床路徑接收診療過程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象變異處理應(yīng)該遵照以下步驟：（一）統(tǒng)計:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該立即將變異情況統(tǒng)計在醫(yī)師版臨床路徑表中，統(tǒng)計應(yīng)該真實(shí)、正確、簡明；（二）分析:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該和個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理方法；（三）匯報:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該立即向?qū)嵤┬〗M匯報變異原因和處理方法，并和科室相關(guān)人員交換意見，提出處理或修正變異方法；（四）討論:對于較一般變異，能夠組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見也能夠經(jīng)過討論查閱相關(guān)文件資料探索處理或修正變異方法對于臨床路徑中出現(xiàn)復(fù)雜而特殊變異，應(yīng)該組織相關(guān)教授進(jìn)行關(guān)鍵討論。第二十七條各醫(yī)技科室做好配合工作，確保按要求時限完成各項(xiàng)輔助檢驗(yàn)，不得延誤臨床路徑工作實(shí)施。第五章 臨床路徑評價和改善制度第二十八條臨床路徑實(shí)施小組每個月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)并上報指導(dǎo)評價小組；指導(dǎo)評價小組每三個月對臨床路徑實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價分析并提出質(zhì)量改善提議臨床路徑實(shí)施小組依據(jù)質(zhì)量改善提議制訂質(zhì)量改善方案，并立即上報指導(dǎo)評價小組。第二十九條臨床路徑實(shí)施程評價容包含相關(guān)制制訂臨床路文本制訂、床路徑施統(tǒng)計臨床路表填寫患者退臨床路徑計等。第三十條手術(shù)患者臨床徑實(shí)施果評價該包含下內(nèi)容預(yù)防性菌藥品應(yīng)用型防性抗菌品應(yīng)用數(shù)非劃重返術(shù)室次手術(shù)并發(fā)轉(zhuǎn)；條：費(fèi)；條 、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥和合并癥等指標(biāo)列入關(guān)鍵監(jiān)測范圍。第六章 臨床路徑信息統(tǒng)計和申報管理制度第三十三條 信計理（加路理信計接；（二各科室臨床路徑實(shí)施小組每個月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)由專員負(fù)責(zé)報送醫(yī)院信息科及臨床路徑管理委員會醫(yī)院信息科按要求上報市衛(wèi)生局；（三醫(yī)院信息科依據(jù)相關(guān)職能科室對臨床路徑管理指標(biāo)需求情況提供相關(guān)數(shù)據(jù)。第三十四條臨床徑報