精神疾病?？婆R床醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)

精神疾病?？婆R床醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)南昌市精神疾病?？婆R床醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者安全目標(biāo)管理（一）總分值：20分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值患者身份標(biāo)識(shí)1、醫(yī)院未使用唯一患者身份標(biāo)識(shí)，扣1分；2、關(guān)鍵流程、環(huán)節(jié)無患者身份核查（檢查、檢驗(yàn)、治療），缺一個(gè)扣0.5分；3、MECT術(shù)前無患者身份三方核查，扣1分；4、未使用腕帶，扣0.5分；5、無職能部門監(jiān)管，扣1分。患者身份核查1、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估，全面了解和掌握患者精神及軀體狀況，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病情評(píng)估；2、根據(jù)評(píng)估結(jié)果和病人實(shí)際情況采取恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)防范處置措施；3、病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級(jí)或住院過程中伴發(fā)軀體疾病需及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估；4、職能部門對(duì)患者病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行監(jiān)管；5、各級(jí)醫(yī)師未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，扣0.5分；評(píng)估不全面，扣0.5分（疾病特點(diǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、用藥評(píng)估、療效評(píng)估、護(hù)理等級(jí)評(píng)估等）；評(píng)估結(jié)果和病人實(shí)際情況不符，扣0.5分；上級(jí)醫(yī)師對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行審核，未執(zhí)行，扣1分；無防范處置措施，扣1分；防范處置措施與評(píng)估結(jié)果不符，扣0.5分；病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級(jí)或住院過程中伴發(fā)軀體疾病未及時(shí)再評(píng)估，扣0.5分。危急值報(bào)告1、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室有危急值報(bào)告制度及登記；2、各臨床病區(qū)對(duì)危急值處置恰當(dāng)、及時(shí)；3、職能部門對(duì)危急值報(bào)告執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管；4、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室未嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度，扣1分；5、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記不規(guī)范，扣0.5分；6、各臨床病區(qū)對(duì)危急值結(jié)果未及時(shí)處置或處置不恰當(dāng)，扣0.5分；7、無職能部門對(duì)危急值報(bào)告執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)管，扣1分。醫(yī)療安全1、無醫(yī)療差錯(cuò)；2、無醫(yī)療糾紛；3、未發(fā)生醫(yī)療事故；4、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告；5、每發(fā)生一起醫(yī)療差錯(cuò)，扣0.5分；6、醫(yī)療差錯(cuò)每引發(fā)一起醫(yī)療糾紛，賠償金額1萬元以內(nèi)，扣2分；1-5萬元，扣3分；5萬元以上，10萬元以下，扣5分；10萬元以上不得分；7、經(jīng)鑒定為醫(yī)療責(zé)任事故，扣5分；8、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告不符合規(guī)范，扣0.5分；無醫(yī)療安全不良事件報(bào)告機(jī)制，扣1分。病案管理1、病案書寫規(guī)范，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；2、病案歸檔齊全、完整；3、病案質(zhì)量評(píng)審制度落實(shí)；4、病案統(tǒng)計(jì)及報(bào)送規(guī)范；5、病案質(zhì)量評(píng)審結(jié)果得分在80分以上，扣1分；得分在70-79分，扣2分；得分在60-69分，扣3分；得分在60分以下，扣5分。項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)扣分理由及分值如下：1.病歷書寫不規(guī)范，主訴、現(xiàn)病史、體檢記錄不完整或不規(guī)范，無鑒別診斷依據(jù)，扣1分；2.24小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄，扣1分；3.死亡病歷無搶救及死亡討論記錄或記錄不規(guī)范，扣1分；4.病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄缺項(xiàng)，每項(xiàng)扣0.5分；記錄不及時(shí)，扣1分；出院記錄三天內(nèi)未完成，扣1分；5.MECT治療前無討論記錄及治療后病程記錄，扣1分；無術(shù)前討論，扣1分；MECT治療無病人家屬簽字同意，扣2分；治療前未完成心電圖、血常規(guī)、生化等檢查，扣1分。6.晚班節(jié)假日處理病人，病程中無記錄，扣1分；7.主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，扣2分；無上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷、治療進(jìn)行核查，扣2分；8.未取得醫(yī)師資格證書的醫(yī)師代寫（代簽）的病歷（包括入院錄、首次病程記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄），每發(fā)現(xiàn)一次當(dāng)事人和經(jīng)管醫(yī)師各扣2分；9.首次病程記錄未按時(shí)按要求完成，扣1分；10.病重、病危病人未及時(shí)下達(dá)病重、病危醫(yī)囑及通知，扣1分；11.新入院病人應(yīng)連續(xù)三天記錄病程；12.住院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見；13.既往史、個(gè)人史、家庭史、月經(jīng)生育史不得缺項(xiàng)；14.住院30天以上需有階段小結(jié)；15.首次病程記錄應(yīng)有診斷依據(jù)和診療計(jì)劃；16.轉(zhuǎn)科病人應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄；17.各種檢查申請(qǐng)單填寫規(guī)范；18.首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫完整；19.病歷中應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名；20.醫(yī)學(xué)術(shù)語等文字使用正確；21.病歷書寫不得拷貝；22.病歷應(yīng)按規(guī)定歸檔。臨床診療管理（三）總分值：35分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值三級(jí)醫(yī)師查房1、落實(shí)一、二、三級(jí)醫(yī)師查房制度；2、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)保證查房時(shí)間和制度查房質(zhì)量；3、上級(jí)醫(yī)師查房病程記錄應(yīng)及時(shí)簽字；4、查房期間不得擅自離開病區(qū)或接待門診病人；5、嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范，提高三級(jí)醫(yī)師查房效率。10分扣分理由1、一、二、三級(jí)醫(yī)師未按規(guī)定進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)一次扣1分；2、三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范、醫(yī)師站位不正確、查房不深入、經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史不熟練，二級(jí)醫(yī)師未補(bǔ)充病史、分析病情、提出診療意見扣分。病歷質(zhì)量評(píng)分細(xì)則11、新入院病人三天無連續(xù)病程記錄扣1分，明顯的病情變化或重要的診療措施一次未記錄扣1分，缺少藥物使用的適應(yīng)癥或更換原因記錄扣1分；12、住院三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房意見扣1分，無分析或診療意見扣0.5分；13、既往史、個(gè)人史、家庭史、月經(jīng)生育史每缺一項(xiàng)扣0.5分；14、住院30天以上無階段小結(jié)扣0.5分；15、首次病程記錄病例特點(diǎn)歸納方法不正確扣1分，不完整扣0.5分，診斷依據(jù)不充分扣1分，鑒別病種選擇不當(dāng)扣1分，主要治療計(jì)劃或措施缺一項(xiàng)扣1分，針對(duì)性不夠扣1分。16、轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)科記錄扣0.5分；17、各種檢查申請(qǐng)單填寫不規(guī)范扣0.5分；18、首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全扣0.5分；19、病歷中上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽名扣0.5分；20、醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤扣0.5分；21、病歷書寫出現(xiàn)拷貝現(xiàn)象扣1分；22、病歷未按規(guī)定歸檔扣0.5分。門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)分細(xì)則1、門診病歷封面內(nèi)容填寫完整；2、初診或復(fù)診病歷記錄書寫完整；3、初診病人需進(jìn)行詳細(xì)體格檢查；4、2次門診未明確診斷必須進(jìn)行門診討論；5、門診病歷封面內(nèi)容填寫不全扣0.5分；6、初診病歷記錄書寫不全扣1分；7、復(fù)診病歷記錄書寫不全扣0.5分；8、初診病人未進(jìn)行詳細(xì)體格檢查扣1分；9、2次門診未明確診斷并未進(jìn)行討論者，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。以上是病歷質(zhì)量評(píng)分細(xì)則，不符合要求的部分將扣分。注：本文翻譯僅供學(xué)習(xí)參考，非官方文本。行監(jiān)管；4、特殊治療的實(shí)施過程中應(yīng)有專業(yè)人員參與；5、特殊治療的實(shí)施記錄應(yīng)規(guī)范、完整。2、特殊治療的實(shí)施應(yīng)符合規(guī)范；3、職能部門對(duì)特殊治療進(jìn)行監(jiān)管；4、特殊治療的實(shí)施應(yīng)有專業(yè)人員參與；5、特殊治療的實(shí)施記錄應(yīng)規(guī)范、完整。保護(hù)患者合法權(quán)益（四）總分值：10分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值患者及家屬的選擇權(quán)和知情權(quán)1、患者入院時(shí)必須向患者或患者家屬介紹患者住院治療期間可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)；2、患者的診斷、診療計(jì)劃及替代診療方案必須向患者或家屬告知，并簽署知情同意書；3、落實(shí)特殊檢查、特殊治療使用貴重藥物的告知；4、危重癥及病情突然變化落實(shí)告知；5、住院治療四周無效或難治性病人落實(shí)告知；6、使用氯氮平病例落實(shí)告知；7、伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病或明顯“四防”行為患者落實(shí)告知。8、尊重患者的民族習(xí)慣和宗教信仰。5分扣分理由：1、入院時(shí)告知未落實(shí)或未簽知情同意書扣1分；告知不規(guī)范扣0.5分；2、診斷、診療計(jì)劃及替代診療方案未告知扣1分；告知不規(guī)范扣0.5分；3、開展MECT治療、使用貴重藥物及醫(yī)保、新農(nóng)合病人使用自費(fèi)藥物未告知家屬簽署知情同意書扣0.5分；4、危重癥患者及病情突然變化患者未告知家屬簽署知情同意書扣0.5分；5、住院治療四周無效或難治性病人未告知家屬扣0.5分；6、使用氯氮平患者未告知家屬簽署知情同意書扣0.5分；7、伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病或明顯“四防”行為患者未告知家屬扣0.5分。非自愿措施的管理制度1、有非自愿住院管理制度并落實(shí)；2、有約束隔離對(duì)非自愿措施的管理制度并落實(shí)。5分扣分理由：1、無非自愿住院管理制度扣1分；實(shí)施不規(guī)范扣0.5分；2、無約束隔離對(duì)非自愿措施的管理制度扣1分；實(shí)施不規(guī)范扣0.5分。備注：在保護(hù)患者合法權(quán)益方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該尊重患者的人權(quán)和尊嚴(yán)，為患者提供充分的知情權(quán)和選擇權(quán)，確保患者的合法權(quán)益得到保障。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立非自愿措施的管理制度，確保患者的權(quán)益得到充分保護(hù)。醫(yī)療運(yùn)行（五）本文主要介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量和工作質(zhì)量三個(gè)方面。每個(gè)方面都有具體的指標(biāo)和分值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并且達(dá)到一定的分?jǐn)?shù)才能被認(rèn)為是達(dá)標(biāo)的。診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面，包括入院病人三日確診率、入、出院診斷符合率、門診、出院診斷符合率三個(gè)指標(biāo)。其中，三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最高，一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最低。如果某項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則扣0.5分。醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面，包括臨床療效標(biāo)準(zhǔn)、危重病人搶救成功率、病死率、讀片診斷符合率、精神病人Ⅱ、Ⅲ級(jí)開放率、院內(nèi)康復(fù)治療率、臨床路徑病種數(shù)、臨床路徑入組率和臨床路徑完成率九個(gè)指標(biāo)。其中，三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最高，一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最低。如果某項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則扣0.5分。工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面，包括病床使用率、平均住院天數(shù)和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)三個(gè)指標(biāo)。其中，三級(jí)甲等醫(yī)院和三級(jí)乙等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最高，一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)最低。如果某項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則扣0.5分。此外，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自愿住院適用條件及程序、自愿住院診斷核查制度、約束隔離管理制度和尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的制度及措施等方面存在問題，也會(huì)被扣分。4、醫(yī)院X光攝片廢片率標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)院≤2%、二級(jí)醫(yī)院≤1.5%、三級(jí)醫(yī)院≤1.2%。5、醫(yī)院X光攝片甲片率標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)院≤50%、二級(jí)醫(yī)院≤40%、三級(jí)醫(yī)院≤30%。6、藥品收入占醫(yī)療總收入比例標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院≤45％、二級(jí)醫(yī)院≤42％、一級(jí)醫(yī)院≤40％。7、醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理合格率標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院≥90％、二級(jí)醫(yī)院≥85％、一級(jí)醫(yī)院≥80％。8、醫(yī)院危重患者護(hù)理合格率標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院≥90％、二級(jí)醫(yī)院≥85％、一級(jí)醫(yī)院≥80％。9、醫(yī)院感染現(xiàn)患率標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院≤2％、二級(jí)醫(yī)院≤3％、一級(jí)醫(yī)院≤5％。10、醫(yī)院急救物品完好率標(biāo)準(zhǔn)為100％。11、醫(yī)院合格病歷率標(biāo)準(zhǔn)為≥90％。12、醫(yī)院處方合格率標(biāo)準(zhǔn)為≥95％。13、醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率標(biāo)準(zhǔn)為100％，培訓(xùn)合格率≥90％。14、醫(yī)院職工對(duì)管理機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度標(biāo)準(zhǔn)為≥80％。15、醫(yī)院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度標(biāo)準(zhǔn)為≥90％。藥事管理（六）總分值：5分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分理由1、醫(yī)院嚴(yán)格遵守用藥規(guī)范，藥物選擇與患者病情相符。2、更改藥物時(shí)必須有記錄，理由充分。3、聯(lián)合用藥、輔助用藥必須規(guī)范。4、使用氯氮平、碳酸鋰等藥物必須定期進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)。5、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。6、處方書寫必須規(guī)范。7、醫(yī)院必須有抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理制度。8、醫(yī)師必須遵守抗生素使用管理制度，實(shí)行抗生素分線分級(jí)管理，并接受職能部門監(jiān)管。扣分理由：藥物選擇與患者病情不符扣0.5分；更改藥物時(shí)無記錄扣0.5分