臨床專業(yè)流行病學(xué)課件5篩檢課件

篩檢Screening篩檢Screening第一節(jié)概述一篩檢與篩檢試驗(yàn)的定義

（一）篩檢(Screening)﹠通過快速的試驗(yàn)、檢查、或其他方法，在健康人群中將那些可能有病但表面健康的人，同那些可能無病的人鑒別開來﹠早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施﹠發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體，減緩發(fā)病，達(dá)到一級(jí)預(yù)防第一節(jié)概述一篩檢與篩檢試驗(yàn)的定義臨床專業(yè)流行病學(xué)課件5篩檢課件金標(biāo)準(zhǔn)特定人群病人非病人待評(píng)價(jià)篩查方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖2篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序陽性陰性陽性陰性金標(biāo)準(zhǔn)特病人非病人待評(píng)價(jià)篩查方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖2篩查方法的評(píng)價(jià)

（二）篩檢試驗(yàn)（screeningtest）

★識(shí)別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個(gè)體

★問卷、常規(guī)體格檢查、物理學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、高級(jí)分子生物學(xué)技術(shù)

★簡(jiǎn)單、廉價(jià)、快速、安全、易于被群眾接受、及良好的可靠性與精確性

（二）篩檢試驗(yàn)（screeningtest）二篩檢的分類

◆按對(duì)象范圍

?整群篩檢(massscreening)

對(duì)一定范圍內(nèi)人群的全體對(duì)象開展普遍篩查，也稱普查

?選擇性篩檢(selectivescreening)

根據(jù)流行病學(xué)特征選擇高危人群進(jìn)行篩檢二篩檢的分類◆按對(duì)象范圍

◆按項(xiàng)目多少

?單項(xiàng)篩檢（singlescreening)用一種篩檢試驗(yàn)檢查某一疾病。

?多項(xiàng)篩檢（multiplescreening)同時(shí)使用多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)方法篩查多個(gè)疾病。

◆按項(xiàng)目多少三篩檢的目的

?達(dá)到二級(jí)預(yù)防：“三早”措施?達(dá)到一級(jí)預(yù)防：危險(xiǎn)因素的篩檢可使某些慢性病達(dá)到一級(jí)預(yù)防?了解疾病的自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)三篩檢的目的?達(dá)到二級(jí)預(yù)防：“三早”措施

篩檢試驗(yàn)

診斷試驗(yàn)

對(duì)象不同

健康人或無癥狀的病人

病人

目的不同

把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來

病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)分開來

要求不同

快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度

科學(xué)性、準(zhǔn)確性

費(fèi)用不同

簡(jiǎn)單、廉價(jià)

一般花費(fèi)較貴

處理不同

陽性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診

結(jié)果陽性者要隨之以治療

四篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別

篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象不同健康人或無癥狀的病人

病人目的不同五實(shí)施篩檢試驗(yàn)的原則?該地區(qū)當(dāng)前的重大公共衛(wèi)生問題?確診后有可行的治療方法?有可識(shí)別的早期癥狀和體征?了解疾病的自然史?快速、經(jīng)濟(jì)、有效五實(shí)施篩檢試驗(yàn)的原則?該地區(qū)當(dāng)前的重大公共衛(wèi)生問題?群眾易接受?保證篩檢陽性者進(jìn)一步診療?統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)

?考慮成本與效益?連續(xù)性?群眾易接受第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

將待評(píng)篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法--“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行同步盲法比較，判定對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值

第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)將待評(píng)篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病一篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法

（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。活檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)尸檢特殊檢查和影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果一篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)”（二）選擇研究對(duì)象?原則：代表性?病例組：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為“有病”的病例?對(duì)照組：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入對(duì)照組。（二）選擇研究對(duì)象?原則：代表性（三）樣本大小的計(jì)算樣本量有關(guān)的因素?靈敏度?特異度?顯著性檢驗(yàn)水平?容許誤差（三）樣本大小的計(jì)算樣本量有關(guān)的因素金標(biāo)準(zhǔn)

篩檢試驗(yàn)

患者非患者合計(jì)

陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N(四)整理評(píng)價(jià)結(jié)果

表1篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)整理表金標(biāo)準(zhǔn)篩檢試驗(yàn)患者非患者合計(jì)陽性真陽性假陽性R1陰性假二篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)（一）真實(shí)性（validity）測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度,亦稱效度，又稱準(zhǔn)確性（accuracy）。包括◆靈敏度與假陰性率◆特異度與假陽性率◆正確指數(shù)◆似然比◆符合率

二篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)（一）真實(shí)性（validity）⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽性率)

即實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率、第二類錯(cuò)誤)

即實(shí)際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率

⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽性⒉特異度與假陽性率

?特異度(specificity)(真陰性率)

實(shí)際無病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分率

?假陽性率(falsepositiverate)(誤診率、第一類錯(cuò)誤)

即實(shí)際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率

⒉特異度與假陽性率?特異度(specificity)(真陰3.正確指數(shù)

也稱約登指數(shù)（Youden’sindex）,是靈敏度和特異度之和減去1。

正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1

＝l－（假陽性率十假陰性率）3.正確指數(shù)也稱約登指數(shù)（Youden’sind4.似然比(likelihoodratio,LR)

★是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)

★有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值

4.似然比(likelihoodratio,LR)?陽性似然比：

篩檢試驗(yàn)結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比?陰性似然比

篩檢試驗(yàn)結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比?陽性似然比：5.符合率（agreement/consistencyrate）

又稱一致率，是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例

5.符合率（agreement/consistencyraKappa分析：考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響

Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性Kappa分析：考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響

(二）可靠性(reliability)

又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。

影響因素

?受試對(duì)象生物學(xué)變異

?觀察者

?實(shí)驗(yàn)室條件

(二）可靠性(reliability)又稱信度（三）預(yù)測(cè)值

?陽性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）：是指篩檢試驗(yàn)陽性者患目標(biāo)疾病的可能性?陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）：是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性

（三）預(yù)測(cè)值?陽性預(yù)測(cè)值（positivepredict靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高特異度越高，陽性預(yù)測(cè)值越高與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（P）密切相關(guān)

靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高患病率(%)靈敏度(%)特異度(%)篩檢結(jié)果診斷

合計(jì)

陽性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合計(jì)150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合計(jì)150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合計(jì)250975010000摘自(《流行病學(xué)進(jìn)展》第4卷，施侶元，1986)

表4靈敏度、特異度和患病率不同時(shí)糖尿病篩檢結(jié)果患病率靈敏度特異度篩檢診斷陽性預(yù)陰性預(yù)糖尿病非糖尿病1.5三篩檢試驗(yàn)陽性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定

截?cái)嘀?/p>

(cutoffpoint)或臨界點(diǎn)的確定，與測(cè)得的觀察值的分布有關(guān)三篩檢試驗(yàn)陽性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定臨床專業(yè)流行病學(xué)課件5篩檢課件糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時(shí)血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時(shí)血糖受試者工作特性曲線(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)

是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系受試者工作特性曲線(receiveroperatorch糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線(李立明2002)糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線(李立明2002)

ROC曲線常用來決定最佳臨界點(diǎn)，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)ROC曲線常用來決定最佳臨界點(diǎn)，通常最接第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)一收益

收益（yield）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。為了提高篩檢收益，應(yīng)盡可能多地從人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人，通常采取下列方法：1、選擇患病率高的人群（即高危人群）2、選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn)

第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)一收益提高篩檢效益的方法：?選擇患病率高的人群（即高危人群）展開篩檢提高篩檢效益的方法：?選擇患病率高的人群（即高危人群）展開篩?選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn)

?采用聯(lián)合試驗(yàn)

串聯(lián)：全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽性者才定為陽性。該法可以提高特異度。并聯(lián)：只要有任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果為陽性就可定為陽性。該法可以提高靈敏度。?選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn)臨床專業(yè)流行病學(xué)課件5篩檢課件試驗(yàn)結(jié)果

尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合計(jì)

1997641表5聯(lián)合試驗(yàn)篩檢糖尿病的結(jié)果▲串聯(lián)：全陽為陽，否則為陰▲并聯(lián)：一陽即陽，全陰才陰試驗(yàn)結(jié)果尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋33血糖試驗(yàn)

75.3899.58尿糖試驗(yàn)

65.8399.59串聯(lián)試驗(yàn)58.7999.73并聯(lián)試驗(yàn)82.4199.45實(shí)驗(yàn)方法靈敏度（%）特異度（%）血糖試驗(yàn)75.3899.58尿糖試驗(yàn)65.8399.二篩檢的生物學(xué)效果評(píng)價(jià)?病死率?死亡率?生存率二篩檢的生物學(xué)效果評(píng)價(jià)?病死率三、篩檢的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià)?成本效果分析(costeffectivenessanalysis)?成本效益分析(cost-benefitanalysis)?成本效用分析(cost-utilityanalysis)

三、篩檢的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià)?成本效果分析(costeff第四節(jié)偏倚?領(lǐng)先時(shí)間偏倚(leadtimebias)疾病自然史

4年3年開始發(fā)病出現(xiàn)癥狀死亡無癥狀期臨床診斷臨床患病期未檢人群

3年根據(jù)臨床死亡癥狀診斷自診斷至死亡的時(shí)間中位數(shù)：3年

篩檢人群

2年出現(xiàn)癥狀3年死亡臨床診斷篩檢診斷5年死亡自診斷至死亡的時(shí)間中位數(shù)：5年(領(lǐng)先時(shí)間)第四節(jié)偏倚?領(lǐng)先時(shí)間偏倚(leadtimebias)?病程長(zhǎng)短偏倚(lengthbias)

惡性程度高

6月無癥狀期1年有癥狀期

開始發(fā)病

出現(xiàn)癥狀

死亡

臨床診斷