心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件

心臟瓣膜選擇及心址膜置換不后抗凝心臟瓣膜選擇及心址膜置換不后抗凝1引言目前有多種機械和生物瓣可供術(shù)者選擇。選擇患者最合適的人造辮膜有時很困難,因為現(xiàn)有瓣膜沒有一種最好的可以適用于所有患者和病情的瓣膜,但對于某一特定患者總可以找到款最合適的瓣膜瓣膜的選擇首先要決定是選擇機械瓣還是生物瓣,至于機械瓣與生物瓣類型的選擇則是次要的。對于擬行瓣膜置換術(shù)的特定患者,需比較機械瓣、生物瓣、同種瓣或自體瓣的優(yōu)缺點后再決定選用何種瓣膜。引言2機械瓣、生物瓣、同種瓣和自體瓣的現(xiàn)代機械瓣的優(yōu)點是可終身使用,無磨損及結(jié)構(gòu)破壞。其主要要缺點是需終生抗凝治療抗凝治療可引起出血,如患者合井嚴重創(chuàng)傷需行手術(shù)治療或合并有抗凝禁忌的疾病時處理常較困難。目前出血井發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)有所降低,原因是主動脈瓣膜置換術(shù)后患者只需維持較低的國際標(biāo)淮化比值(INR)。將來可望有更安全的抗凝藥物問世,且隨著自我監(jiān)控與管理的推廣應(yīng)用,抗凝治療將更加安全。機械瓣、生物瓣、同種瓣和自體瓣的3生物瓣的主要優(yōu)點是術(shù)后不需終身抗凝治療。如無其他抗凝需要,抗凝治療可在主動脈瓣膜移植后的3個月停止,患者只需服用抗血小板聚集藥物即可。近年來,短期抗凝治療的必要性仍存在爭議。許多學(xué)者認為用生物瓣進行主動脈瓣置換后不必抗凝治療,這種觀點被越來越多的研究證實。因此,如無其他抗凝需要,患者術(shù)后住院期間肝素化,而后給予抗血小板聚集藥物治療是公認的治療方案。生物瓣的主要優(yōu)點是術(shù)后不需終身抗凝治4生物瓣的最主要缺點是其長期功能狀態(tài)的不穩(wěn)定性。持續(xù)的退行性變使瓣葉鈣化變硬從而導(dǎo)致瓣膜功能障礙。少數(shù)生物瓣的瓣至可從瓣架上撕脫?；谏鲜鲈?生物瓣在便用一定時間后會發(fā)生明顯狹窄和(或)反流,進而導(dǎo)致血流動原并癥的患者出現(xiàn)生物瓣功能障礙時再次手術(shù)治療。生物瓣性變的進展主要者年齡及瓣吐的壓力奐荷童患變發(fā)展快,在術(shù)后的4年與6年膜衰敗率分別為50%和80%。生物瓣的最主要缺點是其長期功能狀態(tài)的5瓣膜置換裝置選擇的影響現(xiàn)1、年齡建議優(yōu)先選用生物瓣而非機械瓣的年齡界限是6070歲(多數(shù)指南建議為65歲)。將年齡界限上移到65歲以上的原因是考慮80歲及具有多種合并癥的老年患者再次手術(shù)的高風(fēng)險。相反,把年齡上限控制在65歲以下是基于目前采用的抗退行性變處理方法可以確保現(xiàn)代組織瓣膜更長的耐久性。經(jīng)抗退行性變處理的生物瓣膜的應(yīng)用始干20世紀90年代中期,因此,在未來數(shù)年內(nèi)將得到相關(guān)研究的準(zhǔn)確數(shù)據(jù),用于證實經(jīng)抗退行性變處理的組織瓣膜的臨床應(yīng)用價值。目前,多數(shù)指南認為,65歲以上主動脈瓣病變患者和70歲以上尖瓣病變患者應(yīng)使用組織瓣膜。瓣膜置換裝置選擇的影響現(xiàn)6心肌保護及圍術(shù)期監(jiān)護的進展降低了組織瓣膜敗再次手術(shù)的風(fēng)險。例如,一位73歲無合并癥的男性者其再次手術(shù)的死亡率為5%(簡易附加歐洲心臟風(fēng)險評估系統(tǒng))或9%(全邏輯歐洲心勝手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng))。50歲以下的患者如采用經(jīng)抗退行性變處理的組織瓣膜,則術(shù)后1520年可能需接受再次手術(shù)。目前尚不清楚組織瓣膜再次手術(shù)的風(fēng)險與機槭瓣膜長期抗凝治療15-20年累積的風(fēng)險孰高孰低。很多此類患者在組織瓣膜置換術(shù)后一定時間內(nèi)產(chǎn)生的多種合并癥會增加再次手術(shù)的風(fēng)險。心肌保護及圍術(shù)期監(jiān)護的進展降低了組織瓣膜7對于抗凝治療的態(tài)度患者對抗凝治療的態(tài)度是決定瓣膜選擇的關(guān)鍵。對于具有抗凝治療禁忌證和不能保證有效抗凝治療的患者(如依從性差的患者、酗酒者、拒絕服藥的患者,來自發(fā)展中國家的患者生活困難或無法得到醫(yī)療保障的患者)應(yīng)當(dāng)使用組織瓣膜。另一方面,對于因其他醫(yī)學(xué)原因直進行長期抗凝治療的患者機械瓣膜則是合適的選擇。對于抗凝治療的態(tài)度83、瓣環(huán)的大小和質(zhì)量患者自身瓣環(huán)的大小和質(zhì)最也會影響瓣膜置換時最佳瓣膜的軟的瓣膜或人造瓣膜心內(nèi)膜炎致瓣環(huán)破損選用同種異體械辮膜和生物瓣膜船概霱緒黛:造瓣膜同種異體瓣膜。如感染性心內(nèi)膜炎在切除瓣膜及贊生物、仔細清除感染組織及瓣環(huán)抗感染處理后,可植入造瓣膜或生物瓣染致瓣環(huán)破壞或形成瓣周膿腫則宜選用同種異體瓣膜行主動脈置換?；顒有孕膬?nèi)膜炎合并瓣周膿腫時,植入無支架生物瓣膜是除同種異體瓣膜外另一較好的選3、瓣環(huán)的大小和質(zhì)量9對于小主動脈瓣環(huán)和大體表面積的患者主動脈瓣環(huán)的大小具有重要作用,必須選擇具有最大有效瓣膜面積的瓣膜以避免患者一植入瓣膜不匹配?；颊吲c植入瓣膜不匹配是指相對于患者體表面積而言,有效瓣口面積過小。患者一植入瓣膜不匹配在血流動力學(xué)上表現(xiàn)為跨瓣壓差增大、術(shù)后左心室逐漸肥厚和較高的手術(shù)病死率(特別是左心室嚴重肥厚的患者)。對于小主動脈瓣環(huán)和大體表面積的患者10心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件11心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件12心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件13心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件14心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件15心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件16心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件17心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件18心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件19心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件20心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件21心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件22心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件23心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件24心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件25心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件26心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件27心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件28心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件29心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件30心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件31心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件32心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件33心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件34心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件35心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件36心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件37心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件38心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件39心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件40心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件41心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件42心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件43心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件44心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件45心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件46心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件47心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件48心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件49心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件50心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件51心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件52心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件53心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略課件54心臟瓣膜置換術(shù)后