房顫的藥物治療

房顫的藥物治療福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所洪華山7/30/20231DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州AHA/ACC/ESC房顫處理指南7/30/20232DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的分類(lèi)首次發(fā)作陣發(fā)性,自行終止持續(xù)性,不能自行終止永久性7/30/20233DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州孤立性房顫“LoneAF”<60歲沒(méi)有心肺疾病的臨床和超聲證據(jù)預(yù)后較好(血栓和死亡少)7/30/20234DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州心電圖：寬QRS（R—R）頻率過(guò)速，可達(dá)200次/分以上聽(tīng)診：心音心率不超過(guò)150次/分脈搏：有短缺脈（房顫表現(xiàn)）治療：延長(zhǎng)旁道不應(yīng)期、阻斷旁道傳導(dǎo)、消除旁道前傳增寬的QRS口服奎尼丁、靜脈普魯帕酮（心律平）電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)此作用W—P—W伴房顫發(fā)作，有三個(gè)不一樣7/30/20235DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州病因和相關(guān)的疾病房顫的急性病因:飲酒(節(jié)日綜合征)、手術(shù)、觸電、MI、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢等。特點(diǎn)：病因去除、房顫大多消除與心血管疾病無(wú)關(guān)的房顫：年輕人中30－45％的陣發(fā)性房顫，20－25％的持續(xù)性房顫為孤立性房顫。7/30/20236DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州病因和相關(guān)的疾病與心血管疾病相關(guān)的房顫：瓣膜病、冠心病、高血壓（LHV）

睡眠呼吸暫停綜合征（SleepApneaSyndrome）：機(jī)制不清神經(jīng)源性房顫（NeurogenicAF）

迷走神經(jīng)性腎上腺素性7/30/20237DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州迷走神經(jīng)性房顫（VagalAF）1、男：女＝4：12、發(fā)作年齡大約在40－50歲3、常與孤立性房顫相關(guān)4、很少發(fā)展成永久性房顫5、常在夜間、休息、飯后、飲酒后發(fā)作6、房顫發(fā)作前有心動(dòng)過(guò)緩必須指出：β－Blocker，洋地黃等可能增加房顫的發(fā)作頻率或介導(dǎo)AF的發(fā)作7/30/20238DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州腎上腺素能性房顫男女發(fā)病相當(dāng)發(fā)病年齡約50歲發(fā)病率低于迷走神經(jīng)性主要在白天發(fā)作通常由運(yùn)動(dòng)或精神刺激誘發(fā)Β－blocker可用于治療，而且效果好7/30/20239DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202310DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州非瓣膜性房顫特指非風(fēng)濕性瓣膜狹窄和人工瓣膜引起的房顫7/30/202311DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州發(fā)病率:人群發(fā)病率0.4%,隨年齡增加而增高7/30/202312DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州美國(guó)房顫病人的估計(jì)人數(shù)(不同年齡組)7/30/202313DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的預(yù)后7/30/202314DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫病人中風(fēng)和死亡率增加7/30/202315DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫病人中風(fēng)和死亡率增加房顫缺血性中風(fēng)的發(fā)生率:5%/年,2-7倍每6人中風(fēng)患者有1個(gè)是房顫病人風(fēng)心病人伴房顫者中風(fēng)發(fā)生率是同齡的17倍死亡率是正常竇律的2倍7/30/202316DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀首發(fā)癥狀：栓塞常見(jiàn)癥狀：心悸、胸痛、呼吸困難、疲乏無(wú)力、頭暈眼花、暈厥多尿、

心律失常性心肌?。ㄌ貏e無(wú)癥狀者室性心率快者多見(jiàn)）7/30/202317DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的處理控制心律控制心率,(避免心肌病的發(fā)生)防治栓塞（治療原發(fā)病）7/30/202318DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的轉(zhuǎn)律電轉(zhuǎn)律藥物轉(zhuǎn)律7/30/202319DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州AF轉(zhuǎn)復(fù)(1)電復(fù)律(2)立即轉(zhuǎn)律的指征

急性心衰低血壓CAD心絞痛(3)轉(zhuǎn)復(fù)可帶來(lái)栓塞的危險(xiǎn)，故一般情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防(4)當(dāng)AF維持>48h，栓塞危險(xiǎn)性已增加

7/30/202320DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律

(1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效(2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與轉(zhuǎn)律方式無(wú)關(guān)(3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉(zhuǎn)律無(wú)需麻醉(4)通常選用藥物轉(zhuǎn)律，它的缺點(diǎn)有促心律失常作用7/30/202321DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州藥物轉(zhuǎn)律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高(2)一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24-48h，超過(guò)7天者很少能自動(dòng)復(fù)律(3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國(guó)家有區(qū)別(4)藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行7/30/202322DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州電轉(zhuǎn)復(fù)律（1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%)(2)采用短效麻醉劑(3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建議100j7/30/202323DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州電轉(zhuǎn)復(fù)律(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%，復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%，再?gòu)?fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見(jiàn)電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇律，但復(fù)發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預(yù)防，4年保持竇性者小于10%

7/30/202324DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202325DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州推薦用于短于或等于7天的AF復(fù)律的藥物藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平證明為有效藥物

多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究

普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA7/30/202326DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202327DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州推薦用于超過(guò)7天AF病人復(fù)律的藥物藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果較差或尚未充分研究普酰胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服或靜脈ⅢA地高辛口服或靜脈ⅢC7/30/202328DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202329DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量（1）藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動(dòng)過(guò)緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長(zhǎng)，TdP(少)維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門(mén)診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持7/30/202330DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量（2）藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長(zhǎng)，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、20-40ml/min0.125mgBid年齡調(diào)整劑量<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，AFL時(shí)加快AV靜脈1.5-3.0mg/kg>10-20min傳導(dǎo)依布利特靜脈1mg/10min，必要時(shí)可重QT延長(zhǎng)，TdP復(fù)1mg心律平口服450-600mg/kg低血壓，AFL時(shí)加快AV靜脈1.5-2.0mg/kg>10-20min傳導(dǎo)奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長(zhǎng)，TdP、消化道癥狀、低血壓

7/30/202331DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州AF病人用于維持竇律藥物劑量藥物劑量副作用

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纖維化、甲功異常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼瘡樣變

心律平450-900mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘

7/30/202332DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202333DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202334DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202335DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州陣發(fā)性、持續(xù)性AF病人維持竇律心臟??？無(wú)有氟尼卡HFCADHD

普羅帕酮

索他洛爾

胺碘酮

索他洛爾LVH>1.4cmLVH(-)多非利特?zé)o效胺碘酮胺碘酮氟尼卡

胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁7/30/202336DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

孤立性AF維持竇律

首選β－受體阻滯劑氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替代藥物奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒(méi)有太多優(yōu)點(diǎn)，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例7/30/202337DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州與自主N有關(guān)的AF病人、維持竇律迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF不適用心律平(它有弱的內(nèi)源性βB活性)不適用βBs腎上腺素能介導(dǎo)的AFβB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone7/30/202338DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州心室率控制（RateControl）目標(biāo)：減輕/消除癥狀預(yù)防心律失常型心肌病的發(fā)生02’ACC會(huì)上：公布了（1）AFFIRM（AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement）（2）RACE（RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation）7/30/202339DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州RatecontrolvsRhythmcontrolAFFIRM入選4060例≥65歲或有其它危險(xiǎn)因素的病人，隨機(jī)接受抗心律失常藥物復(fù)律或控制心室率，隨訪5年（平均3.5年），死亡數(shù)在心室率控制組和復(fù)律組分別為306和356（P=0.058）。次要終點(diǎn)包括腦卒中、嚴(yán)重出血和心臟驟停在兩組間也無(wú)顯著差異。兩組的住院率分別為70%和78%。盡管心律控制組比心室率控制組有更多的病人保持竇性心律（60%比30%），但前一組的腦卒中稍多于后者。

7/30/202340DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州RatecontrolvsRhythmcontrolRACE的結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)（總死亡率或嚴(yán)重心血管事件）在隨機(jī)入心室率控制組（256例）為17.2%，在隨機(jī)入心臟電復(fù)律組（266例）為22.6%，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。在有高血壓的房顫患者，電復(fù)律組的總死亡率、血栓栓塞或其它嚴(yán)重并發(fā)癥31%，明顯高于心室率控制組的19%。7/30/202341DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州RatecontrolvsRhythmcontrol

心室率控制與心律控制同等重要

AFFIRM和RACE兩個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果表明：控制心室率，其療效等同于心律控制，而且簡(jiǎn)便易行，應(yīng)將心室率控制列為一線(xiàn)干預(yù)對(duì)策（primarystrategy）房顫心室率的控制目標(biāo)：休息狀態(tài)：<70-80次/分中等運(yùn)動(dòng)：100－110次/分7/30/202342DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202343DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州控制心室率靜脈用藥及其方法藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級(jí)別硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HFI艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HFI美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min可給到3劑

5minNA低血壓、AVB、SB、HFI普萘洛爾0.15mg/Kg5minNA低血壓、AVB、SB、HFI異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血壓、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb

NA=notapplicable7/30/202344DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202345DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州控制AF心室率的口服用藥

藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級(jí)別地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SBI美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SBI普萘洛爾NA60-90min80-240mg/d分次低血壓、AVB、SBI異搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血壓、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化IIb

400mg/d7天7/30/202346DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202347DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

推薦用于控制AF心室率的藥物

藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平地爾硫卓靜脈ⅠA艾司洛爾靜脈ⅠA異搏定靜脈/口服ⅠA其他βBs靜脈/口服ⅠB地高辛靜脈/口服ⅡaB7/30/202348DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州抗栓防血栓栓塞并發(fā)癥7/30/202349DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202350DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202351DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202352DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州Strokedeathswilldoubleinthenext20years,sayresearcherswhoestimatethediseasewillkill286,000Americansin2023.DuringthissametimeperiodtheU.S.populationwillgrowbyonly28percent.AHA7/30/202353DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202354DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州非瓣膜病AF血栓栓塞一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層

資料來(lái)源高危指標(biāo)中危指標(biāo)低危指標(biāo)美國(guó)胸部醫(yī)師學(xué)會(huì)年齡>75歲年齡65-75年齡<65歲

高血壓病史糖尿病無(wú)危險(xiǎn)因素LV功能不全冠心病一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子甲亢

SPAF*75歲以上女性高血壓病史無(wú)高危因素SBP>160mmHg無(wú)高危指標(biāo)無(wú)高血壓病史左室功能障礙AF研究65歲<65歲高血壓史無(wú)高危因素冠心病糖尿病

*StrokePreventioninAtrialFibrillation

7/30/202355DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫缺血性中風(fēng)的預(yù)防AHA/ACC/ESC2001指南抗凝治療7/30/202356DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202357DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202358DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202359DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202360DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州非瓣膜病房顫缺血性栓塞一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)度分層7/30/202361DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州7/30/202362DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療（1）病人特征抗血栓治療推薦級(jí)別<60歲，無(wú)心臟病(LoneAF)阿司匹林325mg/d，或不治療Ⅰ<60歲，有心臟病，但無(wú)危險(xiǎn)因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，有糖尿病或CAD口服抗凝劑(INR2.0-3.0)Ⅰ加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75歲，尤其女性口服抗凝劑INR≈2.0Ⅰ

7/30/202363DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

病人特征抗血栓治療推薦級(jí)別心衰HFEF0.35，甲亢，高血壓口服抗凝劑I風(fēng)心病(二窄)INR2.5-3.5或更高I人工瓣膜以前有過(guò)栓塞史TEE上顯示出心房血栓基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療（續(xù)）7/30/202364DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州如何用好華法林有適應(yīng)癥的病人，查PT＋I(xiàn)NR華法林3mgqnx3后查PT＋I(xiàn)NR，根據(jù)INR調(diào)整劑量，3天后再查如此反復(fù)，把INR調(diào)整在2.0左右，以后1周查1次，1月后每月查1次7/30/202365DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫缺血性栓塞的藥物防治2001AHA/ACC/ESC指南抗凝治療：華法林,35%AF病人服用華法林可使卒中相對(duì)危險(xiǎn)性下降68％INR2－3(歐美),達(dá)標(biāo)15%國(guó)人？？抗血小板治療：阿司匹林325mg/d(歐美)國(guó)人？？華法林＋阿司匹林：不推薦新的藥物？？7/30/202366DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension

資料分析比較ACEI和CCB對(duì)高血壓AF發(fā)生率的影響03’AHA7/30/202367DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州03’AHA7/30/202368DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州03’AHA7/30/202369DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州03’AHA7/30/202370DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertensionACEI比CCB更能降低高血壓病人房顫的發(fā)生率。這需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。03’AHA7/30/202371DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州他汀調(diào)脂聯(lián)合降壓對(duì)中風(fēng)的影響ASCOT：降壓聯(lián)合（他汀類(lèi)）降脂比單純降壓治療更能減少中風(fēng)發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)性。7/30/202372DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州Losartan

Intervention

ForEndpointreduction

inhypertensionstudy1Aninvestigator-initiated,multinational,

double-blind,double-dummy,randomised,

active-controlled,parallel-groupstudyfrom945centres1.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.SteeringCommitteeChair:Cochair:

B.Dahl?f

R.B.Devereux737/30/202373DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州 ComparableBlood-PressureReductions11.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.74AtenololLosartanSystolicDiastolicMeanarterialAtenolol145.4mmHg*Atenolol102.4mmHg*Atenolol80.9mmHg*Losartan144.1mmHg*Losartan102.2mmHg*Losartan81.3mmHg**MeanBPatlastvisit.mmHg180170160140150130110120100904080607050Time(months)4236243012186048547/30/202374DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州ReductionintheRiskofthePrimary Endpoint:CombinedCVEvents1Number

atriskLosartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)458844944414434942894205413540663992382118548761.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol.75AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

10121416024680642301218243648546066Time(months)LosartanAdjustedriskreduction13.0%,p=0.021Unadjustedriskreduction14.6%,p=0.009Compositeofstroke,CVdeath,andMI7/30/202375DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州 ReductionintheRiskofStroke1NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol. Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.Losartan(n)4605452844694408433242734224416641173974 1928925Atenolol(n) 4588449044244372431742454180411940553894 1901897Number

atrisk761.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

67023450642301218243648546066Time(months)Losartan1Adjustedriskreduction24.9%,p=0.0010Unadjustedriskreduction25.8%,p=0.0006Fatalandnonfatalstroke87/30/202376DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)前的防治系統(tǒng)A——Aspirin、AntiischemiaB——Beta－Blocker、BPcontrolC——Cholesterol、CigarettestopD——Diabetes（HbAC1<7.0%）、DietE——Education、Exercise其他：溶拴、抗栓7/30/202377DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫病人卒中的防治體系A(chǔ)——Aspirin，ACEI，ARBB——BPcontrol(DM:<130/80)C——Cholesterol，Cigarettestop，D——Diabetes（HbAC1<7.0%），DietE——Education，Exercise,ExaminationF——WarFarin7/30/202378DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

Newstrategiesforpreventionofischemicstroke

高血壓伴高危因素的病人用下列藥物可降低中風(fēng)的危險(xiǎn)性StatinsACEIARBCurr

NeurolNeurosciRep.2003Jan;3(1):46-51.7/30/202379DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州Medicalpreventionofstroke,2003.

一級(jí)預(yù)防：飲食控制、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、避免情緒激動(dòng)篩選并糾正高危因素（高血壓、高血壓性、心臟病、頸動(dòng)脈硬化及狹窄）能更有效地防中風(fēng)二級(jí)預(yù)防：有效藥物的降壓（ACEI/ARB）、調(diào)脂頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、抗凝抗血小板SouthMedJ.2003Apr;96(4):354-8.7/30/202380DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州心腦血管疾病的ABCDE防治系統(tǒng)

A—Aspirin、Antiischemia（ACEI、CCB等）B—Beta－Blocker、BPControl、BMIC—Cholesterol、Cigarettestop（CAS、

CEA）D—Diabetes（HbA1C<7.0%）DietE—Education、Exercise、Examination7/30/202381DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州小結(jié)新發(fā)的房顫可進(jìn)一步發(fā)展如下之一：陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。對(duì)陣發(fā)性房顫如果沒(méi)有癥狀，沒(méi)有心臟病可以不用藥物治療，必要時(shí)抗凝7/30/202382DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州小結(jié)對(duì)持續(xù)性的房顫如果發(fā)展成永久性，給予心率控制（休息時(shí)心率70－80bmp，中等運(yùn)動(dòng)時(shí)100－110bmp），控制心率的藥物可選用βB，地爾硫唑、異博定或地高辛等藥物，必要時(shí)抗凝。如不是永久性房顫，可進(jìn)行心律控制，轉(zhuǎn)律和維持竇律，藥物可依據(jù)病人具體情況選用心律平、氨碘酮等。7/30/202383DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州小結(jié)根據(jù)房顫病人血栓栓塞的危險(xiǎn)度分層進(jìn)行抗栓治療，對(duì)年齡<60歲，沒(méi)有心臟病，或有心臟病無(wú)危險(xiǎn)因素，或年齡>=60歲，而沒(méi)有危險(xiǎn)因素者，可用阿司匹林抗栓。如果年齡>=60歲，伴有糖尿病和冠心病，應(yīng)給予抗凝治療。7/30/202384DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州小結(jié)如果年齡>＝75歲，或心衰伴甲亢，高血壓，或風(fēng)心，或人工瓣膜，或血栓史，或血栓證據(jù)（TEE）要給予抗凝治療。新的房顫防治藥物？：ACEI/ARB需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。7/30/202385DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州心腦血管疾病的ABCDE防治系統(tǒng)

A—Aspirin、Antiischemia（ACEI、CCB等）B—Beta－Blocker、BPControl、BMIC—Cholesterol、Cigarettestop（CAS、

CEA）D—Diabetes（HbA1C<7.0%）DietE—Education、Exercise、Examination7/30/202386DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

謝謝！7/30/202387DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～