呼吸與循環(huán)系統(tǒng)影像講座課件

作業(yè)：1、肺部基本病變及其X線表現(xiàn)？2、肺癌的X線、CT表現(xiàn)？3、肺結(jié)核的分型？4、法羅氏四聯(lián)征的X線表現(xiàn)？1.作業(yè)：1.病例：男，66歲，左大腿疼痛2個(gè)月，左股骨中段骨質(zhì)破壞待查住院，胸片：右上肺炎2.病例：2.第三章呼吸系統(tǒng)檢查技術(shù)影像表現(xiàn)疾病診斷3.第三章呼吸系統(tǒng)檢查技術(shù)3.4.4.第一節(jié)檢查技術(shù)一、X線檢查方法1、胸部攝影：（1）正位（2）側(cè)位（3）斜位（4）前弓位－立位2、胸部透視：5.第一節(jié)檢查技術(shù)一、X線檢查方法5.二、CT檢查1、平掃：肺窗、縱隔窗2、增強(qiáng)掃描：3、高分辨掃描（HRCT）4．三維重建6.二、CT檢查6.平掃增強(qiáng)7.平掃增強(qiáng)7.平掃高分辨8.平掃高分辨8.三、MRI檢查不作為常規(guī)，對(duì)縱膈和縱膈內(nèi)的血管顯示有優(yōu)勢(shì)。9.三、MRI檢查9.第二節(jié)正常影像解剖一、X線檢查1、胸廓（1）胸壁軟組織：胸鎖乳突肌、胸大肌等。(2)骨性胸廓：胸椎、肋骨、胸骨、鎖骨和肩胛骨。（3）胸膜：胸膜菲薄，分包裹肺和葉間的臟層和與胸壁、縱隔及橫膈相貼的壁層，兩層胸膜之間為潛在的胸膜腔。10.第二節(jié)正常影像解剖一、X線檢查10.11.11.2．肺(1)肺野：充滿氣體的兩肺在胸片上表現(xiàn)為均勻一致較為透明的區(qū)域稱肺野。橫的劃分：分別在第2、4肋骨前端下緣引一水平線，即將肺分為上、中、下三野?？v的劃分：分別將兩側(cè)肺縱行分為三等分，即將肺部分為內(nèi)、中、外三帶。12.2．肺12.13.13.14.14.(2)肺門：肺門影主要由肺動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈、伴行支氣管及肺靜脈構(gòu)成。(3)肺紋理：在充滿氣體的肺野，可見(jiàn)自肺門向外呈放射分布的樹枝狀影，稱為肺紋理構(gòu)成：肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管、間質(zhì)組織。15.(2)肺門：肺門影主要由肺動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈、伴行支16.16.(4)肺葉、肺段、肺小葉：①肺葉：右肺---上、中、下肺葉左肺---上、下肺葉②肺段：胸片上不能顯示其界限。③肺小葉：胸片上不能顯示其輪廓。17.(4)肺葉、肺段、肺小葉：17.18.18.19.19.20.20.肺段名稱右肺 左肺上葉固有上葉1尖段1+2尖后段2后段3前段3前段中葉舌葉4外段4上段5內(nèi)段5下段下葉下葉6背段6背段7內(nèi)基底段7+8前內(nèi)基底段8前基底段9外基底段9外基底段10后基底段10后基底段21.肺段名稱21.(5)氣管、支氣管樹：在高千伏胸片上，氣管和肺門區(qū)的主支氣管、葉支氣管可以顯示。22.(5)氣管、支氣管樹：22.23.23.24.24.

兩肺各葉段支氣管分支名稱右肺 左肺上葉固有上葉1尖支1+2尖后支2后支3前支3前支中間支氣管舌葉中葉4外支4上支5內(nèi)支5下支下葉下葉6背支6背支7內(nèi)基底支7+8前內(nèi)基底支8前基底支9外基底支9外基底支10后基底支 10后基底支25.25.3．縱隔包含心臟、大血管、氣管、食管、主支氣管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等。范圍：上--胸廓入口，下--膈，前--胸骨后緣?？v隔分區(qū)：六分法、九分法。26.3．縱隔26.27.27.28.28.29.29.4．橫膈橫膈(diaphragm)由薄層肌腱組織構(gòu)成，分左右兩葉，介于胸、腹腔之間。30.4．橫膈30.二、CT解剖在觀察胸部CT時(shí)，用肺窗、縱膈窗分別觀察肺野與縱隔，有時(shí)還需采用骨窗，以觀察胸部骨骼的改變。胸部CT圖像是胸部不同層面的斷層圖像，多層螺旋CT除橫斷面成像外，可行冠狀面及矢狀面的成像。31.二、CT解剖31.32.32.33.33.34.34.35.35.三、MRI檢查36.三、MRI檢查36.第三節(jié)基本病變影像表現(xiàn)一、氣道基本病變1、支氣管擴(kuò)張：囊狀、柱狀、曲張狀支擴(kuò)。2、支氣管阻塞：支氣管阻塞由腔內(nèi)阻塞或外在性壓迫所致。支氣管阻塞可引起：阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎和阻塞性肺不張。37.第三節(jié)基本病變影像表現(xiàn)37.38.38.二、肺部病變1、滲出及實(shí)變肺實(shí)變－指終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細(xì)胞或組織所替代。常見(jiàn)的病理改變?yōu)檠仔詽B出、水腫液、血液、肉芽組織或腫瘤組織。39.二、肺部病變39.40.40.41.41.42.42.2、增殖：慢性炎癥形成的肉芽組織，見(jiàn)肺炎、肺結(jié)核等。X、CT：密度高，邊界清楚的結(jié)節(jié)影、球形、塊狀改變。43.2、增殖：慢性炎癥形成的肉芽組織，見(jiàn)肺炎、肺結(jié)核等。43.3、纖維化：急慢性炎癥愈合后的改變。X、CT：高密度索條影。彌漫性纖維化：見(jiàn)彌漫性肺間質(zhì)病變44.3、纖維化：急慢性炎癥愈合后的改變。44.45.45.4．鈣化鈣化(calcification)在病理上屬于變質(zhì)性病變，一般發(fā)生在退行性變或壞死組織內(nèi)。46.4．鈣化46.47.47.5、空洞及空腔空洞為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排出后形成的?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的病理性擴(kuò)大。A、厚壁空洞〉3mmB、薄壁空洞〈3mmC、空腔壁約1mm：肺氣腫、肺大泡48.5、空洞及空腔48.49.49.6．結(jié)節(jié)與腫塊是病灶以結(jié)節(jié)或腫塊為基本的病理形態(tài)，其直徑小于或等于2cm的稱結(jié)節(jié)，大于2cm的為腫塊。50.6．結(jié)節(jié)與腫塊50.7．彌漫性肺間質(zhì)病變肺部的網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影是間質(zhì)性病變的反映。

51.7．彌漫性肺間質(zhì)病變51.52.52.53.53.54.54.三、胸膜病變1．胸腔積液：(1)游離性胸腔積液。(2)包裹性積液：(3)葉間積液：(4)肺底積液55.三、胸膜病變55.56.56.57.57.58.58.59.59.60.60.2．氣胸與液氣胸空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)為氣胸。胸膜腔內(nèi)液體與氣體同時(shí)存在為液氣胸。61.2．氣胸與液氣胸61.62.62.63.63.64.64.65.65.3．胸膜肥厚、粘連及鈣化胸膜炎性纖維素滲出、肉芽組織增生、外傷出血機(jī)化均可引起胸膜增厚、粘連及鈣化。胸膜增厚與粘連常同時(shí)存在。66.3．胸膜肥厚、粘連及鈣化66.67.67.68.68.胸膜鈣化69.胸膜鈣化69.4．胸膜腫塊胸膜腫塊見(jiàn)于胸膜原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。胸膜腫瘤可為局限性或彌漫性，彌漫性均為惡性?？砂榛虿话橛行厍环e液，腫塊合并胸水多為惡性。70.4．胸膜腫塊70.71.71.四、縱隔改變縱隔的形態(tài)改變多表現(xiàn)為縱隔增寬。引起縱隔增寬的病變可為腫瘤性、炎癥性、出血性、淋巴性和血管性，以縱隔腫瘤最常見(jiàn)。胸腔、肺內(nèi)及縱隔病變均可使縱隔移位，肺不張及廣泛胸膜增厚可牽拉縱隔向患側(cè)移位；胸腔積液、肺內(nèi)巨大腫瘤及偏側(cè)生長(zhǎng)的縱隔腫瘤可推壓縱隔向健側(cè)移位。72.四、縱隔改變72.第四節(jié)常見(jiàn)疾病診斷一、支氣管擴(kuò)張：指支氣管內(nèi)徑不可逆的異常擴(kuò)大。⑴病理先天性后天性73.第四節(jié)常見(jiàn)疾病診斷一、支氣管擴(kuò)張：73.（2）分類①柱狀支擴(kuò)②囊狀支擴(kuò)③靜脈曲張型支擴(kuò)（3）臨床咳嗽、咳痰、咯血74.（2）分類74.（4）、影像學(xué)表現(xiàn)HRCT:可以明確診斷，了解范圍①柱狀型：表現(xiàn)為“軌道征”、呈“戒指征”。②囊狀型：串珠狀、葡萄狀。合并感染時(shí)囊內(nèi)可出現(xiàn)液平及囊壁增厚。③曲張型：管壁粗細(xì)不均的囊柱狀改變，呈念珠狀。

④棒狀或結(jié)節(jié)狀：管腔內(nèi)充滿粘液栓，似“指狀征”改變。

75.（4）、影像學(xué)表現(xiàn)75.76.76.77.77.78.78.二、肺炎---大葉性肺炎(lobarpneumonia)1、病理特點(diǎn)：①充血期②紅色肝變期③灰色肝變期④消散期79.二、肺炎---大葉性肺炎(lobarpneumonia)72、臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于青壯年，臨床上起病急，突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。80.2、臨床特點(diǎn)80.3、影像表現(xiàn)：（1）X線表現(xiàn)：見(jiàn)書①充血期：可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或僅肺紋理增多，透明度略低。②實(shí)變期(包括紅肝期和灰肝期)：表現(xiàn)為密度均勻的致密影，累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影；累及整個(gè)肺葉，呈以葉間裂為界的大片致密陰影，內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征。③消散期：表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影。炎癥最終可完全吸收，或只留少量索條狀陰影，偶可演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。81.3、影像表現(xiàn)：81.82.82.83.83.（2）CT征象：①病變呈大葉性或肺段性分布②病變中多可見(jiàn)空氣支氣管征③病變密度均勻邊緣胸膜所限④消散期呈散在的斑片狀陰影84.（2）CT征象：84.85.85.三、肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)肺結(jié)核－是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。1、病理特點(diǎn)（1）在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于：結(jié)核菌的數(shù)量結(jié)核菌的毒力機(jī)體的抵抗力機(jī)體的過(guò)敏性（2）基本病變：①滲出性病變②增殖性病變③變質(zhì)性病變86.三、肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis2、結(jié)核病的分類：新的結(jié)核病分類法（1）原發(fā)性結(jié)核(代號(hào)：Ⅰ型)原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（2）血行播散型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅱ型)急性粟粒型亞急性、慢性血行播散型（3）繼發(fā)性肺結(jié)核（代號(hào)：Ⅲ型）浸潤(rùn)性慢性纖維空洞性肺結(jié)核87.2、結(jié)核病的分類：新的結(jié)核病分類法87.（4）結(jié)核性胸膜炎(代號(hào)：Ⅳ型)結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸（5）其他肺外結(jié)核(代號(hào)：Ⅴ)：骨結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核結(jié)核性腦膜炎88.88.4、影像表現(xiàn)（見(jiàn)P61-62表）（1）原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)(primarytuberculosis)初感染結(jié)核菌最常見(jiàn)于兒童少數(shù)見(jiàn)于青年89.4、影像表現(xiàn)（見(jiàn)P61-62表）89.①、原發(fā)綜合征：X線表現(xiàn)：典型的三個(gè)X線征。1）原發(fā)浸潤(rùn)：近胸膜處圓形、類圓形斑片影，多位于中上肺野。2）淋巴管炎：從原發(fā)病灶向肺門走行的條索狀陰影；3）肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大：結(jié)核菌沿淋巴管引流至肺門和縱隔淋巴結(jié)，引起肺和縱隔淋巴結(jié)腫大。CT表現(xiàn)：肺內(nèi)滲出性片影、肺門淋巴結(jié)腫大影、兩者間索條影。②、胸內(nèi)或縱膈淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)病灶被吸收或掩蓋縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大90.①、原發(fā)綜合征：90.91.91.（2）血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)分為急性、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。1）X線表現(xiàn)：

①急性粟粒型肺結(jié)核：表現(xiàn)兩肺彌漫性粟粒狀陰影。粟粒大小為lmm～2mm，邊緣清晰。影像特點(diǎn)主要為三均勻，即分布均勻、大小均勻和密度均勻；

92.（2）血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)92.93.93.94.94.②亞急性血行播散型肺結(jié)核：病灶多見(jiàn)于兩肺上、中肺野，粟粒狀陰影大小不一、密度不均、分布不均；③慢性血行播散型肺結(jié)核：類似于亞急性表現(xiàn)，病變呈增殖性、纖維索條狀、鈣化改變，胸膜增厚和粘連更顯著等。95.②亞急性血行播散型肺結(jié)核：病灶多見(jiàn)于兩肺上、中肺野，粟粒狀陰96.96.亞急性播散型97.亞急性播散型97.（3）繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)

包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核和慢性纖維空洞性肺結(jié)核。最常見(jiàn)的類型大多見(jiàn)于成人多數(shù)為內(nèi)源性極少為外源性淋巴結(jié)多不大98.（3）繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)98.1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核:

X線表現(xiàn)多種多樣，可以一種為主或多種征象混合并存，主要可見(jiàn)以下8種征象。①局限性斑片陰影：②大葉性干酪性肺炎：③增殖性病變：④結(jié)核球：⑤結(jié)核性空洞：⑥支氣管播散病變：⑦硬結(jié)鈣化或索條影：⑧小葉間隔增厚：99.1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核:99.100.100.CT表現(xiàn)：CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似，但顯示病變更清晰、客觀和準(zhǔn)確，更易確立診斷和了解病變的轉(zhuǎn)歸。

101.CT表現(xiàn)：CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似，但顯示病變更清晰、客觀和準(zhǔn)2）慢性纖維空洞性肺結(jié)核屬于繼發(fā)性肺結(jié)核晚期類型，肺組織受結(jié)核病灶破壞，形成慢性纖維空洞，肺內(nèi)有多種不同性質(zhì)的病變，病程達(dá)數(shù)年或數(shù)十年之久。是由于未經(jīng)徹底治療，病變惡化，反復(fù)進(jìn)展演變而來(lái)。

102.2）慢性纖維空洞性肺結(jié)核102.X線、CT表現(xiàn)：①纖維空洞：中上肺野常見(jiàn)。壁厚，內(nèi)壁光整。②空洞周圍有大片滲出和干酪病變，也可見(jiàn)不同程度的鈣化或大量纖維粘連，使洞壁固定而堅(jiān)硬。③多支引流支氣管與空洞相通，呈索條軌道狀陰影。④病變肺葉收縮，肺門上抬，肺紋理紊亂，呈垂柳狀。⑤無(wú)病變肺代償性氣腫。⑥胸膜增厚及粘連。⑦縱隔向患側(cè)移位。103.X線、CT表現(xiàn)：103.104.104.（4）結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)(tuberculosispleuritis)

105.（4）結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)(tuberculosispl106.106.診斷與鑒別診斷：①結(jié)核球與周圍型肺癌：

結(jié)核球多數(shù)為圓形，邊界整齊，無(wú)毛刺，少有胸膜凹陷征，內(nèi)部常有環(huán)形、弧形或斑狀鈣化，周圍多有衛(wèi)星灶。

周圍型肺癌多為分葉狀腫塊，有短細(xì)毛刺，鈣化少見(jiàn)，多有胸膜凹陷征。②結(jié)核性空洞與癌性空洞：

結(jié)核性空洞通?？斩幢诒?，壁內(nèi)、外緣較光滑，空洞周圍常有不同性質(zhì)的結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。

癌性空洞由腫瘤發(fā)生壞死液化后形成，多為厚壁空洞，常為偏心性，外壁多呈分葉狀，可有毛刺，壁內(nèi)緣多高低不平，有結(jié)節(jié)狀突起。107.診斷與鑒別診斷：107.108.108.三、肺腫瘤肺腫瘤分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腫瘤又分良性及惡性，其中良性腫瘤少見(jiàn)，惡性肺腫瘤中98％為原發(fā)性支氣管肺癌，少數(shù)為肺肉瘤。

109.三、肺腫瘤肺腫瘤分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原支氣管肺癌：1、臨床與病理肺癌起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。影像學(xué)分型：①中央型：腫瘤發(fā)生在肺段和段以上支氣管，鱗癌多見(jiàn)；②周圍型：腫瘤發(fā)生于肺段以下支氣管，腺癌為主；③彌漫型：腫瘤發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡，彌漫分布兩肺。肺癌的臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見(jiàn)有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及發(fā)熱等。110.支氣管肺癌：110.2、影像學(xué)表現(xiàn)

原發(fā)表現(xiàn)：結(jié)節(jié)或腫塊：毛刺征，輕度強(qiáng)化；實(shí)變：密度不均，見(jiàn)空氣支氣管征；空洞：多為厚壁偏心空洞；空泡征；胸膜凹陷征；血管聚集征。111.2、影像學(xué)表現(xiàn)111.繼發(fā)表現(xiàn)：肺不張；阻塞性肺炎；胸腔積液；間質(zhì)性病變；肺門縱膈淋巴結(jié)腫大。112.繼發(fā)表現(xiàn)：112.113.113.114.114.115.115.116.116.117.117.118.118.119.119.120.120.腫塊位置與定性診斷：①胸腔人口區(qū)：成年多為甲狀腺腫瘤，兒童常為淋巴管瘤。②前縱隔區(qū)：胸腺瘤和畸胎瘤，前心膈角區(qū)的腫塊多為心包脂肪墊、脂肪瘤和心包囊腫。③中縱隔區(qū)：淋巴瘤最常見(jiàn)，其次為氣管支氣管囊腫。④后縱隔區(qū)：神經(jīng)源性腫瘤多見(jiàn)，可伴有局部脊柱骨質(zhì)異常。⑤其它：主動(dòng)脈走行區(qū)，常為主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層；食管走行區(qū)，食管鋇餐檢查異常者，多為食管腫瘤。四、縱隔原發(fā)腫瘤121.腫塊位置與定性診斷：四、縱隔原發(fā)腫瘤121.122.122.1、胸內(nèi)甲狀腺腫：臨床：可合并甲狀腺功能異常癥狀。病理：可為甲狀腺腫、囊腫、腺瘤。X線：前縱隔上部增寬，單側(cè)或雙側(cè)軟組織密度影與頸部相連可隨吞咽移動(dòng)縱隔結(jié)構(gòu)（氣管、食管）受壓移位。CT：均勻軟組織密度、水樣密度、斑點(diǎn)狀鈣化、出血灶均可見(jiàn)。123.1、胸內(nèi)甲狀腺腫：123.124.124.125.125.126.126.2、胸腺瘤臨床：前縱隔最常見(jiàn)腫瘤，多位于中部；可合并重癥肌無(wú)力；分良惡性，良性多見(jiàn)，難明確分界。X線：正位縱隔不對(duì)稱性增寬，側(cè)位前縱隔軟組織密度影CT：良性為類圓形、分葉密度均勻腫塊影；惡性者浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣不規(guī)則，侵及胸膜、心包可出現(xiàn)積液；腫塊多近均勻強(qiáng)化；鈣化，20℅127.2、胸腺瘤127.128.128.129.129.130.130.131.131.132.132.3、畸胎類腫瘤臨床：咳嗽、咯血，咳出毛發(fā)、鈣化物等；頸部瘺管，溢出脂類物質(zhì)及毛發(fā)病理：囊性（皮樣囊腫）含外、中胚層織；實(shí)性（畸胎瘤）含三個(gè)皮層組織X線：多見(jiàn)于前縱隔的軟組織密度影；輕度分葉；其內(nèi)可見(jiàn)高密度影（鈣化、骨骼、牙齒）CT：前縱隔中部囊性呈均勻囊樣密度，囊壁常有鈣化。實(shí)性呈混雜密度。惡性者浸潤(rùn)生長(zhǎng)，一過(guò)性顯著強(qiáng)化133.3、畸胎類腫瘤133.134.134.135.135.136.136.4、淋巴瘤----冰凍縱膈影像表現(xiàn)：前、中縱隔，支氣管旁、前縱隔組淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)；分散或融合成塊，中心可見(jiàn)壞死；輕度強(qiáng)化；侵犯臨近結(jié)構(gòu)（胸膜、心包、肺）137.4、淋巴瘤----冰凍縱膈137.138.138.5、神經(jīng)源性腫瘤病理：多位于后縱隔，常為神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、或節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤；影像表現(xiàn)：類圓形軟組織密度影，脊柱旁；“啞鈴狀”（椎管內(nèi)→椎間孔→脊柱旁），臨近骨質(zhì)破壞吸收，椎間孔擴(kuò)大；可伴鈣化、囊變；惡性伴骨質(zhì)破壞，周圍軟組織受累。139.5、神經(jīng)源性腫瘤139.140.140.6、囊性腫塊

常見(jiàn)有淋巴管囊腫、支氣管囊腫、心包囊腫。水樣密度。141.6、囊性腫塊141.第四章循環(huán)系統(tǒng)

142.第四章循環(huán)系統(tǒng)142.143.143.第一節(jié)檢查方法一、X線檢查包括胸部透視、常規(guī)心臟攝片和心血管造影。1．胸部透視：可以多體位、動(dòng)態(tài)觀察心臟和大血管及搏動(dòng)情況，影像差，輻射大，不作為常規(guī)應(yīng)用。144.第一節(jié)檢查方法一、X線檢查144.145.145.2．常規(guī)心臟攝片：投照要求：立位，靶片距離2m。常規(guī)為后前位、左前斜位、右前斜位或左側(cè)位服鋇。簡(jiǎn)稱心臟三位相。146.2．常規(guī)心臟攝片：146.147.147.148.148.149.149.150.150.3、心血管造影包括常規(guī)造影和選擇性造影：前者包括心腔、主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈造影，后者指冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)脈造影等。造影同時(shí)可進(jìn)行介入治療。當(dāng)前大都應(yīng)用DSA---金標(biāo)準(zhǔn)。151.3、心血管造影151.152.152.153.153.二、超聲檢查超聲檢查可實(shí)時(shí)觀察心臟大血管的結(jié)構(gòu)與功能。直觀、實(shí)時(shí)顯示心臟各結(jié)構(gòu)的空間位置、連接關(guān)系，空間分辨力高。有M型超聲心動(dòng)圖、二維超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖。154.二、超聲檢查154.三、CT檢查心臟檢查對(duì)CT設(shè)備及患者自身均有較高要求。目前EBCT和MSCT可用在心血管疾病的診斷。1．EBCT（電子束計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)）：空間分辨力低，臨床應(yīng)用受限。2．MSCT：圖像質(zhì)量高，檢查時(shí)間短，費(fèi)用較低，診斷效果好，有很好的發(fā)展前景。155.三、CT檢查155.四、MRI檢查1．心血管MRI主要優(yōu)點(diǎn)：(1)組織對(duì)比優(yōu)良。(2)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像。(3)無(wú)射線損傷，無(wú)需含碘對(duì)比劑。(4)可評(píng)價(jià)血流、心功能及心肌活性。156.四、MRI檢查156.2、MRI檢查技術(shù)(1)心電門控技術(shù)：(2)成像方位：依體軸定位：橫軸位、冠狀及矢狀位；依心軸定位：短軸位、長(zhǎng)軸位、二腔心和四腔心。(3)脈沖序列：①SE；②TSE；③FLASH，TrueFISP)；(4)心肌灌注成像：包括：首過(guò)法和延遲法，識(shí)別可逆性與不可逆性心肌損傷。157.2、MRI檢查技術(shù)157.第二節(jié)正常影像學(xué)表現(xiàn)(一)X線檢查1．心臟大血管的正常投影在后前位：心臟、大血管有左、右兩個(gè)邊緣。

心右緣分為兩段．上段由主動(dòng)脈與上腔靜脈構(gòu)成，下段為右房構(gòu)成。心緣與膈頂交角稱為心膈角。

心左緣分三段，自上向下依次分為主動(dòng)脈結(jié)、肺動(dòng)脈段、左室，左室下方形成心尖。在左室與肺動(dòng)脈之間，有左房耳部，長(zhǎng)約1．0cm，與左室不能區(qū)分。158.第二節(jié)正常影像學(xué)表現(xiàn)158.159.159.160.160.2、心臟的形態(tài)：在后前位上，正常心臟形態(tài)可分為橫位心、斜位心和垂位心。

161.2、心臟的形態(tài)：161.162.162.163.163.164.164.165.165.3、心臟大?。簻y(cè)量心胸比率是確定心臟有無(wú)增大最簡(jiǎn)單的方法。心胸比率是心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比。正常成人心胸比率≤0．5。166.3、心臟大?。?66.167.167.正常心臟大血管影像的形態(tài)和大小受年齡、呼吸、體位等諸多因素的影響。嬰幼兒心影接近球形。老年人心臟趨于橫位。平靜呼吸，心影形狀、大小無(wú)明顯改變，深吸氣時(shí)，膈下降，心影伸長(zhǎng)，心臟趨于垂位。深呼氣時(shí)情況相反。168.正常心臟大血管影像的形態(tài)和大小受年齡、呼吸、體位等諸多169.169.170.170.（三）CT檢查

心臟檢查的掃描體位有三種，即橫軸位、短軸位和長(zhǎng)軸位。1、橫軸位①主動(dòng)脈弓層面；②氣管隆突層面；③主動(dòng)脈根部層。④心室層面。心包呈lmm一2mm厚的弧線狀影，其內(nèi)可見(jiàn)低密度脂肪。171.（三）CT檢查171.172.172.173.173.2、短軸位：主要用于觀察左室壁心肌，特別是結(jié)合電影可動(dòng)態(tài)了解心肌收縮運(yùn)動(dòng)和各心室壁厚度。174.2、短軸位：174.175.175.3、長(zhǎng)軸位：主要用于觀察瓣膜(主動(dòng)脈瓣及二尖瓣)，左室流出道及心尖部。

176.3、長(zhǎng)軸位：176.

（四）MRI檢查橫軸位、長(zhǎng)軸位、短軸位上心臟房、室和大血管解剖所見(jiàn)與CT相同。1、心?。褐械刃盘?hào)，強(qiáng)度與橫紋肌相似。右室壁較薄，僅相當(dāng)于左室壁l／3。心肌厚度應(yīng)該在舒張末期長(zhǎng)軸位或短軸位測(cè)量。2、心內(nèi)膜：比心肌信號(hào)略高，呈一細(xì)線狀。3、瓣膜：可清晰顯示二尖瓣、三尖瓣與主動(dòng)脈瓣，在電影序列上可觀察瓣膜形態(tài)、功能。4、心包：厚度不超過(guò)4mm。177.（四）MRI檢查177.兩腔心電影178.兩腔心電影178.四腔心電影179.四腔心電影179.短軸位電影180.短軸位電影180.左室流出道電影181.左室流出道電影181.圖黑血序列182.圖黑血序列182.圖白血序列183.圖白血序列183.(5)冠狀動(dòng)脈：目前已能觀察冠狀動(dòng)脈主支最長(zhǎng)達(dá)十幾厘米。MRI受限，MSCT及DSA多用于臨床檢查。184.(5)冠狀動(dòng)脈：184.185.185.第三節(jié)基本病變表現(xiàn)(一)心臟位置、形態(tài)和大小異常1．位置異常(1)整體位置異常：①心臟移位：由于胸肺疾患或畸形使心臟偏離其正常位置。②心臟異位：指心臟位置先天異常。(2)房室相對(duì)位置異常：心房反位及心室轉(zhuǎn)位。(3)房室連接關(guān)系異常：超聲、CT、MRI或心血管造影可以確診。186.第三節(jié)基本病變表現(xiàn)186.2．形態(tài)和大小異常(1)整體形態(tài)異常：分三型：二尖瓣型、主動(dòng)脈型和普大型。(2)內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常：最常用的手段是超聲檢查。187.2．形態(tài)和大小異常187.188.188.189.189.190.190.（二）運(yùn)動(dòng)和血流異常1、運(yùn)動(dòng)異常：可以對(duì)整體或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常作出評(píng)價(jià)。

2、血流異常：包括速度、時(shí)相、性質(zhì)、途徑的異常。191.（二）運(yùn)動(dòng)和血流異常191.（三）冠狀動(dòng)脈異常迄今為止選擇性冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠狀動(dòng)脈病變最可靠的方法，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀動(dòng)脈的異常表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口、走行異常；冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或擴(kuò)張；先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，如冠狀動(dòng)脈瘺等。

192.（三）冠狀動(dòng)脈異常192.（四）心包病變包括心包積液、心包增厚、心包鈣化、心包腫塊。193.（四）心包病變193.194.194.195.195.196.196.（五）肺血管異常1、肺動(dòng)脈異常：肺充血、肺動(dòng)脈高壓、肺少血。2、肺靜脈高壓：肺淤血、間質(zhì)性肺水腫（出現(xiàn)間隔線）、肺泡性肺水腫（碟翼狀影）。3、混合型肺循環(huán)高壓：兼有肺動(dòng)脈和肺靜脈高壓197.（五）肺血管異常197.

第四節(jié)、疾病診斷一、先天性心臟病1、房間隔缺損［臨床與病理］房間隔缺損分為第一孔型(原發(fā)孔型)和第二孔型(繼發(fā)孔型)缺損。第一孔型少見(jiàn)。第二孔型占80％。左向右分流→右房擴(kuò)張和右室擴(kuò)張、肥厚。肺動(dòng)脈高壓。隨著肺動(dòng)脈壓力逐漸升高，可右向左分流。198.第四節(jié)、疾病診斷199.199.本病早期可無(wú)癥狀。一般在青年期后逐漸因肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)勞累后心悸、氣短、乏力，并可有咳嗽、咯血，易患呼吸道感染。晚期可出現(xiàn)紫紺、暈厥等癥狀。200.本病早期可無(wú)癥狀。一般在青年期后逐漸因肺動(dòng)脈高壓而出［影像學(xué)表現(xiàn)］(1)X線表現(xiàn)：201.［影像學(xué)表現(xiàn)］201.202.202.203.203.(3)CT表現(xiàn)：MSCT和EBCT掃描能顯示缺損的部位和大小，主要征象為：橫軸位心房層面房間隔連續(xù)性中斷；右房、室增大；中心肺動(dòng)脈增寬。(4)MRI表現(xiàn)：①房間隔信號(hào)缺失；②電影可觀察房間隔的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)；③在增強(qiáng)掃描序列上，通過(guò)后處理可顯示左、右房間的異常溝通。此外，MRI對(duì)于顯示肺動(dòng)脈增粗、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右房室擴(kuò)大等間接征象均有很高的精確度。204.(3)CT表現(xiàn)：204.2、法洛四聯(lián)癥法樂(lè)四聯(lián)癥是最常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病，在小兒先天性心臟病中居第4位。包括4種畸形：

室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨肺動(dòng)脈狹窄右心室肥厚205.2、法洛四聯(lián)癥205.206.206.207.207.臨床上，患者發(fā)育遲緩，活動(dòng)能力下降，常有氣急表現(xiàn)，喜蹲踞或有暈厥史。紫紺多于生后4～6月出現(xiàn)，伴有杵狀指(趾)。聽(tīng)診于胸骨左緣2—4肋間可聞及較響亮的收縮期雜音，可捫及震顫。肺動(dòng)脈第二音減弱或消失。心電圖示右室肥厚。208.臨床上，患者發(fā)育遲緩，活動(dòng)能力下降，常有氣急表現(xiàn)X線表現(xiàn)209.X線表現(xiàn)209.210.210.211.211.CT：CT可顯示動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及心臟房室的大小。MRI:右室流出道狹窄常為漏斗部狹窄與肺動(dòng)脈瓣狹窄間形成"第三心室"右室壁明顯肥厚，可超過(guò)左室壁厚升主動(dòng)脈擴(kuò)張、并騎跨于室間隔上矢狀位?？娠@示漏斗部狹窄和室缺MRI電影對(duì)肺動(dòng)脈瓣狹窄顯示最好212.CT：212.二、風(fēng)濕性心臟病1、二尖瓣狹窄臨床：本病多發(fā)生于20～40歲，女性略多。二尖瓣狹窄時(shí)，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、咯血等，心尖部可聞及隆隆樣舒張期雜音。病理：瓣葉增厚、粘連，開(kāi)放、關(guān)閉受限。213.二、風(fēng)濕性心臟病213.[影像學(xué)表現(xiàn)]1．X線表現(xiàn)（1）二尖瓣狹窄時(shí)，肺淤血，可伴肺水腫，二尖瓣型心，肺動(dòng)脈段突出，左房、右室大。214.[影像學(xué)表現(xiàn)]214.215.215.216.216.217.217.218.218.2、CT表現(xiàn)常規(guī)CT檢查可見(jiàn)瓣葉的鈣化及房、室增大，并可顯示左房后壁及左房耳部的血栓。3、MRI表現(xiàn)SE序列可顯示房、室的大小及心腔內(nèi)的血栓。本病診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖。219.2、CT表現(xiàn)219.二、原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病是指原因不明的心肌疾病。包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病，以擴(kuò)張性心肌病較為常見(jiàn)。擴(kuò)張型心肌病亦稱充血型心肌病。220.二、原發(fā)性心肌病220.三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病變。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，同稱冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。冠心病是嚴(yán)重威脅中、老年人群健康的重要心臟病之一。發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，且北方高于南方，腦力勞動(dòng)者明顯高于體力勞動(dòng)者。221.221.［臨床與病理］冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要病理改變是早期冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，繼而有纖維組織增生，形成粥樣硬化斑塊，向管腔內(nèi)突出，斑塊增大融合或斑塊發(fā)生潰瘍，繼發(fā)血栓形成，使管腔進(jìn)一步狹窄甚至阻塞。冠心病的臨床表現(xiàn)有心絞痛、心肌梗死、梗死后并發(fā)癥、心力衰竭、猝死等。222.［臨床與病理］222.［影像學(xué)表現(xiàn)］(1)X線表現(xiàn)：X線平片可完全正常，少數(shù)有下列表現(xiàn)：①心影呈主動(dòng)脈型或普大型；②心影不同程度增大，以左室增大為主。左心衰竭時(shí)表現(xiàn)為肺瘀血及肺水腫，可伴左房增大。③部分患者出現(xiàn)心肌梗死后綜合征，包括心包積液、胸腔積液及肺下葉滲出性改變(左下肺常見(jiàn))。④心肌梗死并發(fā)癥，形成室壁瘤者，左心緣局限性膨突；室間隔穿孔者，表現(xiàn)為肺瘀血、肺水腫及肺充血并存。223.［影像學(xué)表現(xiàn)］223.(2)CT表現(xiàn)平掃顯示的冠脈鈣化，常表現(xiàn)為沿房室溝及室間溝走行的高密度斑點(diǎn)狀條索狀影，亦可呈不規(guī)則軌道式或整條冠脈鈣化。224.(2)CT表現(xiàn)224.心肌梗死的CT表現(xiàn)為：①局部心肌壁變??；②收縮期心肌壁增厚減低或不增厚；③節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)功能異常(包括運(yùn)動(dòng)減弱、消失、矛盾運(yùn)動(dòng)或不協(xié)調(diào))；④整體及節(jié)段射血分?jǐn)?shù)減低。225.心肌梗死的CT表現(xiàn)為：225.(3)MRI表現(xiàn)MRI對(duì)冠心病可從形態(tài)、功能、心肌灌注及延遲期心肌存活方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。1)心絞痛者(心肌缺血但未發(fā)生心肌梗死者)：心臟形態(tài)、大小多屬正常；電影MR表現(xiàn)為節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱；心肌灌注首過(guò)期成像，缺血區(qū)心肌信號(hào)低于正常供血區(qū)即灌注減低；延遲期成像無(wú)異常。226.(3)MRI表現(xiàn)226.2)急性心肌梗死時(shí)：①梗死心肌信號(hào)強(qiáng)度增高，尤其在T2WI更明顯。原因是梗死心肌水腫，T2時(shí)間延長(zhǎng)。②梗死心肌壁變薄。③節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱、消失，收縮期室壁增厚減低或消失。④心肌灌注首過(guò)成像顯示灌注減低或缺損；延遲期成像顯示梗死心肌呈明顯高信號(hào)。227.2)急性心肌梗死時(shí)：227.228.228.3)陳舊性心肌梗死時(shí)：①梗死心肌信號(hào)強(qiáng)度減弱，尤其在T2WI，其病理基礎(chǔ)為梗死心肌纖維化。②梗死處心肌室壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)、心肌灌注首過(guò)成像和延遲期成像異常大體同急性期。4)心肌梗死并發(fā)癥：室壁瘤229.3)陳舊性心肌梗死時(shí)：229.冠心病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，影像檢查能進(jìn)一步明確冠心病的程度及其并發(fā)癥。冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，還可同時(shí)進(jìn)行介入治療。230.冠心病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，影像檢查四、大血管病變

231.四、大血管病變231.232.232.233.233.1、肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)又稱肺栓塞，是內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征。并發(fā)肺出血或壞死者稱為肺梗死。234.1、肺動(dòng)脈栓塞234.[臨床與病理]在肺栓塞的病因和誘發(fā)因素中深靜脈血栓形成是公認(rèn)的首位原因。各種原因?qū)е碌呐P床少動(dòng)、充血性心力衰竭、肥胖、妊娠、口服避孕藥、靜脈曲張、慢性心肺