影像學檢查在急癥中的應(yīng)用課件

影像學檢查在急癥中的應(yīng)用急診影像醫(yī)學影像診斷是臨床診斷的重要組成部分。急診患者更具有起病急、病情發(fā)展快、變化大的特點，影像診斷的正確與否直接關(guān)系到臨床治療和病人的安危。對于處理急診患者的醫(yī)師應(yīng)了解不同影像檢查技術(shù)的優(yōu)勢和限度，明確它們的應(yīng)用范圍、診斷能力及其價值，使其取長補短、相互補充，以便快捷、有效、正確的選用一種或綜合應(yīng)用幾種影像技術(shù)和檢查方法，使急癥患者在最快最短的時間內(nèi)獲得最準確的影像學診斷，以利于臨床制定合理有效的治療方案。臨床醫(yī)師應(yīng)配合的內(nèi)容1.先搶救，后檢查。急癥患者病情重、變化快，應(yīng)盡可能在呼吸、心率等生命體征相對平穩(wěn)時檢查，也可在臨床醫(yī)生密切監(jiān)護下先做些簡單較快的檢查，應(yīng)避免因等待或過分強調(diào)檢查而耽誤了寶貴的搶救時間。例如：開放性傷口應(yīng)先包扎、止血；骨折者檢查前還要固定患肢。2.提供詳細、準確的臨床資料。影像學表現(xiàn)具有“同病異征、同征異病”的特點，因此相關(guān)臨床資料（性別、年齡、接觸史、既往病史、家族史以及臨床癥狀、體征和實驗室檢查，并需注明重點檢查部位）對正確做出影像學診斷至關(guān)重要。3.特別危重的患者醫(yī)護陪同并配備相搶救器材、藥品，以免檢查時發(fā)生意外。優(yōu)選急癥影像學檢查方法1.透視因透視輻射劑量較大，目前已不做為常規(guī)檢查手段。對于氣道及食管內(nèi)異物患者，因需要動態(tài)觀察，故仍可做為首選檢查手段。2.普通X線1）胸部急癥可以首選普通X線檢查。常規(guī)選用后前位攝片。

懷疑肋骨骨折患者，結(jié)合外傷部位輔以必要的斜位攝片。

對于不能平臥的患者可以選用臥位攝片。但對于懷疑氣胸的患者應(yīng)盡可能采取立位或坐位攝片，以免漏診少量氣胸患者。2）對懷疑腸梗阻、消化道穿孔患者首選腹部立臥位平片檢查。3）對于骨折外傷病人首選平片檢查。3.B超腹部盆腔實質(zhì)性臟器病變可以首選B超檢查。4.CT平掃及增強1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥患者首選CT檢查。2.胸部CT檢查可以做為普通X線檢查的重要補充，發(fā)現(xiàn)胸部隱匿部位及細微病變（少量氣胸，CT增強檢查是診斷肺栓塞的首選重要檢查技術(shù)）3.腹部實質(zhì)性臟器病變與B超相輔相成、互為補充。4.骨折外傷病人CT是普通X線檢查的重要補充。5.MR檢查由于掃描速度慢，檢查時間長并且需要患者制動配合，因此在急癥檢查中受到限制。急腹癥醫(yī)師應(yīng)了解急腹癥影像學檢查的目的，明確疾病的病因、病理、病變部位及并發(fā)癥等；并與臨床醫(yī)師合作，結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學表現(xiàn)進行綜合分析，在短時間內(nèi)明確診斷，并采取緊急治療措施。正常X線平片：隱約見肝、脾、腎輪廓；消化道積氣積糞；腹脂線（二層：一為皮下脂肪層，一為腹膜外脂肪層，因較厚，易觀察）。一、異常X線表現(xiàn)：1.腹腔積氣：指胃腸道以外積氣，最常見為消化道穿孔，還可見于腹腔手術(shù)后、腹膜透析等。①游離性氣腹：氣體隨體位而變動，立位時游離到膈下，在膈與肝、胃底等之間顯示為新月形透明氣影。常見于胃、十二指腸前壁穿孔（在右膈下需與間位結(jié)腸鑒別）。②局限性氣腹:常見于胃、十二指腸后壁穿孔，氣體進入小網(wǎng)膜囊，若網(wǎng)膜孔不通暢，氣體則不進入大腹膜腔，稱～。2.腹腔積液：大量積液見腸間隙增寬，下腹部盆腔密度增高。

3.胃腸道積氣、積液及管腔擴大：

常見于梗阻性病變，亦見于炎癥、外傷等。①胃擴張：擴張的胃大量充氣或形成大的氣液平面。②十二指腸擴張：“雙泡征”，“三泡征”。③空腸脹氣擴張：上腹偏左，一般寬3cm以上，“彈簧狀”粘膜。④回腸脹氣擴張：中下腹或偏右，粘膜稀少。⑤結(jié)腸脹氣擴張：左半結(jié)腸＞5cm,右半結(jié)腸＞7cm，極度擴張可達10cm，擴大的結(jié)腸“半月襞”不橫貫全徑，位于腹部四周。腸梗阻

即腸內(nèi)容物不能正常運行和通過障礙。一、病因與分類：1.按發(fā)生梗阻原因分：①機械性腸梗阻：由各種原因致腸腔狹小和阻塞。常見于：腸腔內(nèi)阻塞（如蛔蟲團、異物、糞石等）；

腸壁本身病變（如嬰兒腸管先天性狹窄、成人腫瘤等。

腸外病變（如粘連、腸扭轉(zhuǎn)等）。②動力性腸梗阻：腸壁肌層內(nèi)植物神經(jīng)功能失調(diào)所致。腸管多無器質(zhì)性病變，常見于：腹部手術(shù)后、創(chuàng)傷、腹膜炎等。根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)不同又分為：

A.麻痹性腸梗阻；B.痙攣性腸梗阻。③血運性腸梗阻：腸系膜血管因血栓形成和栓塞，使腸管血供發(fā)生障礙，繼而發(fā)生腸麻痹致腸內(nèi)容物不能運行，稱～。2.按腸壁血供有無障礙分：①單純性腸梗阻：無血運障礙，如蛔蟲、異物導致。②絞窄性腸梗阻：梗阻同時伴血供障礙，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。3.按梗阻部位分：①小腸梗阻：高位梗阻：十二指腸或空腸上段低位梗阻：空腸下段、回腸②大腸梗阻：屬低位梗阻4.按梗阻程度分：①完全性梗阻：可為單純性、絞窄性。梗阻點以下腸道內(nèi)無積氣積液。②不完全性梗阻：多為單純性。梗阻點以下腸管可見少量積氣積液，梗阻點以上腸曲擴張較輕。

5.按梗阻過程分：①急性腸梗阻：可為單純性、絞窄性。②慢性腸梗阻：多為單純性。二、臨床與病理：1.腸梗阻后，梗阻以上腸管由于積氣積液而擴張（包括咽下的氣體、腸內(nèi)細菌發(fā)酵作用、血液彌散的氣體及消化道腺體分泌的液體），一般在3～6h可出現(xiàn)X線征象。2.腸管擴張，腸壁毛細血管受壓淤血、水腫；絞窄性腸梗阻發(fā)生腸系膜血管阻塞、受壓如套疊、扭轉(zhuǎn)；均可致腸管壞死。3.臨床表現(xiàn)：脹、吐、痛、閉影像學表現(xiàn)單純性小腸梗阻觀察腸梗阻應(yīng)常規(guī)攝——腹部立臥位片。

立位片：腸腔內(nèi)大小不等之“階梯狀”液氣平面，透視下可隨腸蠕動上下波動。

臥位片：充氣擴大的小腸腸曲，腸管內(nèi)顯示粘膜皺襞（彈簧狀、稀少）。（立位）小腸梗阻（臥位）絞窄性小腸梗阻

指一下段小腸曲兩端及其系膜血管受壓閉塞致血供障礙。兩頭不通的這段腸管稱“閉袢”。見于小腸扭轉(zhuǎn)、粘連索帶壓迫等。可見以下征象：①假腫瘤征：②咖啡豆征③長液平征：④空回腸換位征：⑤多液量征：腸內(nèi)滲液過多，少量氣體散布在粘膜皺襞之間，排列成串珠狀。⑥小跨度蜷曲腸袢：表現(xiàn)為“C”字形、“8”字形、花瓣狀、香蕉瓣征。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸過長，沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而形成。①X線立臥位片：

乙狀結(jié)腸閉袢明顯脹氣，可達20～30cm，內(nèi)可見兩個液平面，呈馬蹄形向梗阻點集中，周圍結(jié)腸、小腸呈一般脹氣，多無液平面。②鋇劑灌腸：

至梗阻點受阻，呈錐形或“鳥嘴狀”狹窄。（立位）乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（臥位）麻痹性腸梗阻

動力性梗阻，常見大小腸均積氣擴張，并有液平面形成，尤以結(jié)腸充氣擴張明顯。立位透視下不見液平上下波動。多次復查見腸管排列形態(tài)大致不變。腸梗阻X線檢查的目的：①有無梗阻；②如有梗阻，了解梗阻部位（高位／低位）；③明確梗阻性質(zhì)(單純/絞窄；完全性／不完全性)；④分析梗阻原因。腦挫裂傷腦挫裂傷是指顱腦外傷所致的腦組織器質(zhì)性損傷，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷是外傷引起的皮質(zhì)和深層的散發(fā)小出血灶、腦水腫和腦腫脹；腦裂傷是腦及軟腦膜血管的斷裂。兩者多同時發(fā)生，故稱腦挫裂傷。CT表現(xiàn)1.損傷區(qū)局部低密度改變其大小可從幾厘米至全腦，形態(tài)不一，邊緣模糊，白質(zhì)區(qū)明顯。約有1/3為多發(fā)病灶。2.散在點片狀出血位于低密度區(qū)內(nèi)，形態(tài)常不規(guī)則，有些可融合為較大血腫。3-7天開始吸收，1-2月完全吸收或遺有低密度區(qū)。3.

較重的腦挫裂傷常合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為大腦縱裂池、腦池、腦溝密度增高。但數(shù)天后即減低、消失。4.占位及萎縮表現(xiàn)：挫裂傷范圍越大，占位效應(yīng)越明顯。表現(xiàn)為同側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，重者出現(xiàn)腦疝征象。5.合并其他征象：如腦內(nèi)血腫、腦外血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)積氣。對于急性腦外傷的出血部分，CT顯示較MRI為佳。對于亞急性和慢性腦挫裂傷的顯示，MRI常優(yōu)于CT。硬膜外血腫顱內(nèi)出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，稱為硬膜外血腫，約占顱腦損傷的2%~3%，占全部顱內(nèi)血腫的25%~30%。CT表現(xiàn)：1.平掃血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度區(qū)，邊界銳利，血腫范圍一般不超過顱縫。（如骨折超越顱縫，血腫亦可超過顱縫）2.血腫密度多均勻。3.可以見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室受壓、變形和移位。4.可以伴有顱骨骨折。硬膜下血腫顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間稱為硬膜下血腫。約占顱腦損傷的5%~6%，占全部顱內(nèi)血腫的50%~60%。CT表現(xiàn)：1.平掃急性硬膜下血腫表現(xiàn)為顱板下方新月形高密度影；少數(shù)位等密度或低密度，可見于貧血患者及大量腦脊液進入血腫內(nèi)；亞急性和慢性硬膜下血腫，可表現(xiàn)為高、等、低或混雜密度。2.硬膜下血腫范圍廣泛，不受顱縫限制，由于常合并腦挫裂傷，故占位征像顯著。蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于顱內(nèi)血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。有外傷性和自發(fā)性。CT表現(xiàn)：直接征象為腦溝、腦池密度增高，出血量大時呈鑄型。大腦前動脈破裂，血液多積聚于視交叉、側(cè)裂池前部；大腦中動脈破裂，血液多積聚于一側(cè)的外側(cè)裂池附近，亦可向內(nèi)流；頸內(nèi)動脈破裂血液也以大腦外側(cè)裂池為多；椎基底動脈破裂血液主要積聚于腳間池和環(huán)池。腦血管疾病

CT表現(xiàn)：同血腫的病期有關(guān)。新鮮血腫——邊緣清楚、密度均勻的高密度區(qū)；2-3天后——血腫周圍出現(xiàn)水腫帶,水腫以第二周明顯，可持續(xù)1個月；1W后——血腫從周邊開始吸收，邊緣不清；4W后——血腫變?yōu)榈兔芏仍睿?個月后——血腫變?yōu)檫吘壵R的低密度囊腔。一般分為：急性期（＜3天）；亞急性期（3～14天）；慢性期（≥15天）。顱內(nèi)出血量的簡便估算法腦出血量（ml）：病灶最大層面長×寬×層間距×病灶層數(shù)÷2注長度單位：cm氣胸與液氣胸氣胸是指臟層或壁層胸膜破裂，空氣進入胸膜腔內(nèi)。臟層胸膜破裂主要是胸膜下肺大泡破裂或胸膜下壞死組織致臟層胸膜破潰；少數(shù)患者并無明顯的肺部病變，突然用力（劇烈咳嗽等）時使胸內(nèi)壓升高，致肺泡及臟層胸膜破裂而形成氣胸，稱為自發(fā)性氣胸。壁層胸膜破裂主要是胸壁外傷所致，氣體從外傷通道進入胸膜腔，稱為外傷性氣胸。若胸膜口呈活瓣樣，氣體只進不出或易進難出，稱為張力性氣胸。胸膜腔內(nèi)氣體與液體并存則稱為液氣胸。（一）癥狀：1、胸痛：常見、多突然發(fā)生，通常在患側(cè)局部發(fā)生劇烈疼痛，呈針刺樣、刀割樣、偶有鈍痛，咳嗽深呼吸時加重，有時疼痛向頸、肩、手臂或上肢部位放散，有的呈胸前區(qū)痛或壓迫感，少數(shù)病輕微或無疼痛。2、呼吸困難：均有不同程度的氣急呼吸困難，與原有結(jié)核病變程度、肺萎陷的程度及氣胸類型和發(fā)生快慢有關(guān)。通常只輕微氣短可忍受，少數(shù)病人發(fā)生明顯呼吸困難，嚴重的可因急性缺氧而煩燥不安，明顯發(fā)紺、脈博細弱、皮膚濕冷、抽搐、大小便失禁、心律紊亂、血壓下降等呼吸循環(huán)障礙的表現(xiàn)，若搶救不及時可隨時死亡。3、咳嗽常見：少數(shù)有血痰或少量咯血4、可伴縱隔氣腫，氣體逸入頸部皮下組織→皮下氣腫，頸部脹痛或壓迫感。X線表現(xiàn)：胸膜腔內(nèi)氣體表現(xiàn)為均勻一致的低密度，位于較高的部位（包裹性氣胸除外）。同時可見受壓的肺組織，其密度高于正常肺組織，并向肺門方向收縮。CT表現(xiàn)：可顯示臟層胸膜線，呈弧形線樣軟組織影，與胸壁平行，并向胸壁方向凸出，其外側(cè)為無肺組織的透亮區(qū)。肺組織被壓縮體積估算方法：氣胸面積計算方法（肺被氣體壓縮的程度公式）：簡便估算方法：⑴當胸腔內(nèi)氣帶寬度相當于患側(cè)胸廓寬度1/4時，被壓縮大約為35％左右。⑵當胸腔內(nèi)氣帶寬度相當于患側(cè)胸廓寬度1/3時，被壓縮大約為50％左右。⑶當胸腔內(nèi)氣帶寬度相當于患側(cè)胸廓寬度1/2時，被壓縮大約為65％左右。⑷當胸腔內(nèi)氣帶寬度相當于患側(cè)胸廓寬度2/3時，被壓縮大約為80％左右。⑸而當肺組織全部被壓縮與肺門，呈軟組織密度時肺組織被壓縮約95%。由于胸廓形狀的個體差異，上述數(shù)值在不同患者可有一定差別。三等份縱膈氣腫（易漏診）肺栓塞的影像診斷肺栓塞（PE）:各種栓子柱塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺梗塞：肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生的壞死。肺栓塞并不等于肺梗塞。發(fā)病情況

全球每年100-200/10萬人發(fā)病，其中20-40人死亡。美國65萬例/年，死亡5萬/年。綜合醫(yī)院中10-15%病人死于肺栓塞。

71%病例在發(fā)病1小時內(nèi)得不到正確診斷，死亡率達30%。死亡患者中超過半數(shù)生前未作出診斷。據(jù)國外尸檢報告，PE的尸檢檢出率高達67%~79%。得到正確診斷者（29%）的死亡率降為2%~8%。漏診原因：1、醫(yī)生對該病認識不足；2、缺乏必要的診斷手段。病理

大部分栓塞（75-95%）來自下肢及盆腔深靜脈，少數(shù)來自上肢等其他部位。栓塞幾乎都位于肺動脈分枝內(nèi)，少數(shù)位于肺動脈分叉處（馬鞍狀栓塞）。達到較小動脈者不到35%。血栓一旦進入靜脈循環(huán)，約65%可分布于兩肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺。雙肺下葉受累機會為上葉4倍。因有支氣管循環(huán)，僅15%發(fā)生肺梗塞，多為心衰者。注意：骨折后脂肪栓和羊水栓塞較少見，其血管阻塞的主要部位是肺微循環(huán)（小動脈和毛細血管，而非肺動脈），促發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）癥狀

呼吸困難及氣促（80%~90%），是最常見的癥狀，尤以活動后明顯胸痛，包括胸膜炎性疼痛（40%~70%）或心絞痛樣疼痛（4%~12%）暈厥（11%~20%），可為PE的唯一或首發(fā)癥狀煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）咯血（11%~30%），常為小量咯血，大咯血少見咳嗽（20%~37%）心悸（10%~18%）需要注意：臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗塞三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%體征呼吸急促（70%），呼吸頻率>20次/分，是最常見體征心動過速（30%~40%）血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克紫紺（11%~16%）發(fā)熱（43%），多數(shù)為低熱頸動脈充盈或