腦梗塞病人護理病例

腦梗塞病人護理病例神經(jīng)內(nèi)科張亞微一、患者資料科別：內(nèi)二婚姻狀況：已婚病例號：125273文化程度：初中床號：39床入院日期：2010年05月22日姓名：李景州入院方式：平車性別：男病史供述者：患者及家屬年齡：60歲病例記錄日期：2010年05月22日職業(yè)：農(nóng)民可靠程度：可靠民族：漢族主管醫(yī)生：杜玉靜籍貫：北京醫(yī)療診斷：腦梗塞、高血壓病一級。二、入院原因及經(jīng)過

主訴：“發(fā)作性右側肢體活動不利4天，加重1天”入院患者于4天前突然出現(xiàn)右側肢體活動不利，無言語不利及頭暈等，持續(xù)約數(shù)分鐘可緩解，共發(fā)作三次，在當?shù)蒯t(yī)院給予治療3天效果欠佳，感右側肢體活動不利進行性加重。為求進一步治療收入我科。三、身體狀況睡眠：生活起居規(guī)律，晚上10點臥床休息，早上5點起床。飲食：每日三餐，每餐二兩，以米面食為主。每日飲水量約2000ml二便：大便每日一次，為黃色軟便，小便每日6-7次，每次約300ml，尿色淡黃既往史：高血壓病3年余，未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓?；橛罚阂鸦?，配偶及子女體健家族史：否認家族遺傳腦梗塞疾病史。個人史：生于原籍并久居。其他病史：否認肝炎結核傳染病史吸煙史：30余年，約40支每日。飲酒史：無四、?？魄闆r體溫36.5攝氏度脈搏66次／分呼吸20次／分血壓150／85毫米汞柱患者神志清楚，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右上肢肌力V-級，右下肢肌力IV級。五、輔助檢查2010年05月22日：尿常規(guī)、便常規(guī)、肝炎二項、血常規(guī)、凝血四項結果均正常。C1＋C2＋C3＋C4：磷酸肌酸激酶226（正常值24—195u／LPA）頸部血管彩超：雙側頸動脈硬化伴少許斑塊形成。右側頸內(nèi)動脈起始段狹窄胸片：兩肺紋理增重TCD:1.雙椎動脈低流速2.腦動脈硬化頻譜改變。2010年05月24日：頭顱CT示：左側內(nèi)囊后支腔隙性腦梗死。六、治療05-2214:00一級護理05-24停二級護理吸氧8小時每天低鹽低脂易消化飲食測血壓Bid0.9%氯化鈉250ml加疏血通6ml，靜脈輸入每日一次0.9%氯化鈉250ml加鹽酸丁咯地爾0.2g,靜脈輸入，每日一次>2h阿司匹林腸溶片0.2gQN05-249：00停阿司匹林腸溶片0.3gＱＮ奧美拉唑20mgBid05-23阿托伐他汀20mgＱd05-24低中頻電診斷Ｑd針灸科會診05-25硫酸氫氯吡格雷75mgQd甲鈷胺500vg入壺Qd維生素B110mgTid勞拉西泮早0.25mg午0.25mg晚0.5mg七、護理診斷（一）2010年05月22日有受傷的危險護理目標：患者在住院期間不受傷護理措施：1.監(jiān)測生命體征變化，血壓升高時囑病人臥床休息，使用床檔，及時通知醫(yī)生遵醫(yī)囑正確及時給藥，注意用藥前后的病情變化2.保持病史安靜避免大聲喧嘩，盡量減少不良刺激，以免血壓升高3.病人入廁、外出時有家人陪伴，衛(wèi)生員清潔地面后及時提醒患者,防止滑倒。2010年05月27日評價：患者在住院期間未受傷。（二）2010年05月22日知識缺乏：與缺乏高血壓、腦梗塞的相關知識有關護理目標：出院前能復述高血壓、腦梗塞的相關知識護理措施：1.評估病人的知識水平，接受能力。直到病人對高血壓、腦梗塞的易患因素加以重視，控制血壓2.講解低鹽低脂飲食的重要意義，減少鈉和脂肪的攝入：如咸菜，豬肉及動物內(nèi)臟等。避免辛辣刺激食物和動物油的攝入，加強病