膝關(guān)節(jié)半月板病變MR診斷課件

半月板病變的MR診斷主要的內(nèi)容半月板的解剖和功能半月板撕裂的臨床病史和體征半月板撕裂的分類、特殊類型的撕裂半月板撕裂MR診斷的要點(diǎn)半月板撕裂和其他結(jié)構(gòu)損傷的關(guān)系半月板MR診斷錯(cuò)誤的原因其他半月板病變的MR表現(xiàn):盤狀半月板、半月板退變、半月板囊腫膝關(guān)節(jié)損傷ＭＲ診斷的原則了解膝關(guān)節(jié)損傷的常見(jiàn)種類。如果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)有較多的積液、甚至積血，一定有必要明確是否有損傷存在，需要仔細(xì)觀察損傷的部位和程度。如果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)有一個(gè)結(jié)構(gòu)的損傷，要注意有無(wú)其他結(jié)構(gòu)的損傷。密切結(jié)合臨床病史和體征。半月板的解剖內(nèi)、外側(cè)半月板位于脛骨和股骨之間，其上面微凹，與股骨內(nèi)、外髁相適應(yīng)，而其下面平坦，與脛骨平臺(tái)相連接內(nèi)側(cè)半月板為一環(huán)型軟骨，后角比前角寬外側(cè)半月板為一2/3環(huán)形軟骨（其C形開(kāi)口較內(nèi)側(cè)半月板為?。淝敖?、體部、后角的寬度相近半月板的解剖由纖維軟骨組成，切面呈三角形。其外1／3（關(guān)節(jié)囊緣）有來(lái)自關(guān)節(jié)囊的血供（紅區(qū)），內(nèi)2／3無(wú)血供，其營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自關(guān)節(jié)滑液。纖維走向分縱向和橫向。纖維走向半月板的主要功能幫助負(fù)荷的分散，重力的吸收，本體感受，潤(rùn)滑，穩(wěn)定。有40％－70％的負(fù)荷作用于半月板，其余作用于相互接觸的關(guān)節(jié)面軟骨。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，半月板隨著脛骨和股骨運(yùn)動(dòng)，增加了接觸面并有效地分配作用于膝關(guān)節(jié)的力量，對(duì)于保持關(guān)節(jié)的完整性十分重要。內(nèi)側(cè)半月板的活動(dòng)度要小于外側(cè)半月板。由于內(nèi)側(cè)半月板較緊密地附著在內(nèi)側(cè)副韌帶上，其承受的負(fù)荷也較外側(cè)半月板大。內(nèi)側(cè)半月板更容易受大損傷。半月板和韌帶撕裂一般都有明確的外傷史。半月板MR檢查的目的明確有無(wú)異常明確是什么異常明確半月板異常處于什么樣狀態(tài)：如撕裂的分型、分期、碎片的移位幫助制定治療方案，判斷治療效果、預(yù)后半月板MR檢查序列的選擇自旋回波序列（SE）：

T1W,T2W和PD快速自旋回波序列（FSE）：

T2W和PD梯度回波序列（GRE）：快速梯度回波序列FGRE

三維傅里葉轉(zhuǎn)換體積成像（3DFT）常用的序列：

矢狀面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制冠狀面：T2WI橫斷面：T2WI特殊檢查技術(shù)：

放射狀掃描：T2WI

MR增強(qiáng)掃描：T1WI+脂肪抑制

MR關(guān)節(jié)造影：直接關(guān)節(jié)造影、間接關(guān)節(jié)造影序列的選擇原則自旋回波序列和快速自旋回波序列對(duì)于半月板撕裂診斷的準(zhǔn)確率、敏感性和特異有差異，有報(bào)道的差異性較小，有的差異性較大（約10％左右）。TE短的序列（T1WI和PD）對(duì)于半月板撕裂診斷的準(zhǔn)確率要高于TE長(zhǎng)的序列。在選用快速序列時(shí)，要注意平衡好圖像的信噪比和掃描的時(shí)間。在432個(gè)半月板中，傳統(tǒng)的自旋回波序列發(fā)現(xiàn)170個(gè)撕裂，快速自旋回波序列僅發(fā)現(xiàn)128個(gè)撕裂，其敏感性分別是93%和80%,其中72個(gè)半月的診斷是不一致的(17%,p<0.01)，因此提倡傳統(tǒng)的自旋回波序列。傳統(tǒng)的自旋回波序列快速自旋回波序列半月板內(nèi)異常信號(hào)

MRI分級(jí)

0－Ⅲ級(jí)法：ReicherMA和Lotysch于1986年首先提出。八分法：0－Ⅷ級(jí)，Mesgarzadeb于1993年提出,認(rèn)為更有利于半月板撕裂的診斷。0級(jí)：為正常的半月板，呈均勻的低信號(hào)，半月板形態(tài)規(guī)則。Ⅰ級(jí)：表現(xiàn)為不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓形或球狀的信號(hào)增高影。Ⅱ級(jí)：表現(xiàn)為線性的半月板內(nèi)信號(hào)增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。II級(jí)改變的臨床病理聯(lián)系II級(jí)信號(hào)改變多見(jiàn)于半月板后角。II級(jí)信號(hào)改變對(duì)應(yīng)的病理改變是：粘液變性，嗜酸性退變，疤痕，半月板鈣化。II級(jí)信號(hào)改變最多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)炎的患者中，是膝關(guān)節(jié)退變的一個(gè)部分。III級(jí)：半月板內(nèi)的高信號(hào)達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面=半月板的撕裂.八分法0型、Ⅰ型和Ⅱ型對(duì)應(yīng)于上述的0級(jí)、Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)。Ⅲ型：半月板異常變小Ⅳ型：半月板截?cái)啖跣停喊朐掳鍍?nèi)的高信號(hào)帶達(dá)一側(cè)關(guān)節(jié)面Ⅵ型：半月板內(nèi)的高信號(hào)帶達(dá)雙側(cè)關(guān)節(jié)面Ⅶ型：混合性信號(hào)增高半月板內(nèi)的高信號(hào)半月板內(nèi)的高信號(hào)（I,II,III級(jí)）在無(wú)癥狀的人群中是很常見(jiàn)的(約60%)。在20歲以下的無(wú)癥狀人群中，有1／4的人有半月板內(nèi)高信號(hào)出現(xiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，半月板內(nèi)高信號(hào)的出現(xiàn)率明顯增加，并且以內(nèi)側(cè)半月板后角最常見(jiàn)。高信號(hào)的出現(xiàn)和體重及性別無(wú)關(guān)。3年的隨訪觀察顯示，半月板內(nèi)II級(jí)信號(hào)改變并不必然變?yōu)镮II級(jí)的信號(hào)改變。半月板內(nèi)高信號(hào)改變

與半月板撕裂的關(guān)系I級(jí)和II級(jí)信號(hào)改變不診斷為半月板的撕裂。半月板內(nèi)III級(jí)信號(hào)改變：如果是年輕患者并且有明確的外傷史、交鎖、?？频捏w征檢查陽(yáng)性診斷為半月板撕裂；如果是無(wú)癥狀和無(wú)明確外傷史的患者，診斷為退變，建議隨訪；如果是年齡大的患者，首先診斷為退變，除非臨床癥狀典型，可考慮為退變基礎(chǔ)上的撕裂。半月板撕裂分類半月板撕裂的基本類型(a)縱向撕裂;(b)桶柄狀撕裂;(c)放射狀撕裂;(d)斜形撕裂斜行撕裂MRI示Ⅲ級(jí)的高信號(hào)影方向與脛骨平臺(tái)成一定的角度（除了0及90度）是最常見(jiàn)撕裂類型水平撕裂MRI示Ⅲ級(jí)高信號(hào)影的方向與脛骨平臺(tái)平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣較少見(jiàn)，常與半月板囊腫同時(shí)出現(xiàn)水平撕裂半月板囊腫合并水平撕裂縱行撕裂

MRI示其高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方向平行桶柄狀撕裂為縱行撕裂的一個(gè)特殊類型是半月板發(fā)生縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位，這移位的片段類似于桶柄，而未移位的外側(cè)片段為桶，故稱之為桶柄狀撕裂。多見(jiàn)于嚴(yán)重外傷的年輕患者發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板是外側(cè)的三倍桶柄狀撕裂MRI表現(xiàn)

半月板的寬度減小

在冠狀位上未見(jiàn)到與對(duì)側(cè)半月板共同形成的蝶形表現(xiàn)，同時(shí)可見(jiàn)內(nèi)移的半月板（柄）位于髁間窩，交叉韌帶旁。矢狀位顯示殘余的前角或后角變小或截?cái)?，信?hào)有或無(wú)增高。桶柄狀撕裂MRI表現(xiàn)半月板前(后)角增寬矢狀位上出現(xiàn)雙前或雙后交叉韌帶征半月板前角增寬（雙前角）雙后交叉韌帶征

雙后交叉韌帶征后角增寬上述的表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)或多種同時(shí)出現(xiàn)但約有40%的桶柄狀撕裂并不出現(xiàn)上述表現(xiàn)放射狀撕裂MRI示其高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方向垂直放射狀撕裂放射狀撕裂半月板放射狀撕裂四種表現(xiàn)征象：三角形截?cái)嗾?、裂隙征、走向變化的裂隙征、半月板空虛征。三角形截?cái)嗾髁严墩髁严墩髁严墩髯呦蜃兓牧严墩靼朐掳蹇仗撜魍鈧?cè)半月板撕裂的間接征象關(guān)節(jié)韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊周圍腫脹、股骨髁和／或脛骨平臺(tái)挫傷采用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診斷準(zhǔn)確率的提高有幫助，但并不能提高診斷外側(cè)半月板撕裂的特異性。AJR2001;176:63-66AJR2001;176:63-66AJR2001;176:63-66特殊類型的半月板損傷半月板關(guān)節(jié)囊分離是一種少見(jiàn)的表現(xiàn)，它以內(nèi)側(cè)半月板多見(jiàn)它可以單獨(dú)出現(xiàn)，但多合并其他韌帶的損傷。臨床表現(xiàn)為疼痛、不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)積液。MR表現(xiàn)：1.半月板的內(nèi)側(cè)副韌帶見(jiàn)有液體信號(hào)，需要鑒別的是：關(guān)節(jié)積液、內(nèi)側(cè)副韌帶滑囊炎、半月板囊腫、內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂；2.半月板邊緣的信號(hào)增高；3.半月板上角或下角的撕裂；4.半月板外緣的不規(guī)則；5.半月板和關(guān)節(jié)間距離增寬（>2mm）（很少出現(xiàn)）。通過(guò)保守治療和半月板關(guān)節(jié)囊縫合，可以治療半月板關(guān)節(jié)囊分離。半月板挫傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史半月板信號(hào)彌漫性增高，但尚不符合半月板撕裂的標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的脛骨平臺(tái)或股骨髁有骨挫傷表現(xiàn)，可同時(shí)伴有前交叉韌帶撕裂。在關(guān)節(jié)鏡中局部半月板為充血改變。如果隨訪，半月板內(nèi)的信號(hào)可以變?yōu)檎＃@是由于富血管區(qū)的半月板可以通過(guò)纖維疤痕組織修復(fù)。盤狀半月板盤狀半月板又稱為盤狀軟骨，因其形態(tài)呈一個(gè)寬的盤狀而得名。其發(fā)病機(jī)制至今仍有較大爭(zhēng)論。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)盤狀半月板的發(fā)生率高于國(guó)外，達(dá)到3%～5%。盤狀半月板較正常半月板容易發(fā)生損傷，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，盤狀半月板合并撕裂的發(fā)生率為38%～88%，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率高達(dá)92.3%。盤狀半月板臨床表現(xiàn)彈響伸屈受限當(dāng)合并撕裂時(shí)可出現(xiàn)半月板撕裂的癥狀：疼痛及關(guān)節(jié)交鎖等盤狀半月板分型關(guān)節(jié)鏡下分型（Watanabe分類法）完全型：半月板呈一圓盤形不完全型呈不同程度的增寬Wrisberg韌帶型：其半月板和后關(guān)節(jié)囊完全不連接

完全性盤狀半月板

不完全性盤狀半月板盤狀半月板MRI表現(xiàn)（1）矢狀位顯示層厚4~5mm的掃描序列連續(xù)3層及以上層面顯示半月板前后角相連；（2）冠狀位上半月板游離緣在中1/3處顯著延長(zhǎng)或延伸至髁間窩；（3）半月板增厚，約比對(duì)側(cè)厚2mm。

女性，20歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛。

冠狀位T1WI。半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過(guò)50%。矢狀位FS-T2WI。連續(xù)5個(gè)層面顯示半月板前后角相連。男性，65歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛。冠狀位和矢狀位FS-T2WI。外側(cè)半月板冠狀位增厚，呈楔形改變，矢狀位連續(xù)4個(gè)層面顯示半月板前后角相連。男性，30歲，右膝關(guān)節(jié)彈響，膝關(guān)節(jié)交鎖。冠狀位T1WI圖像顯示右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板增厚。矢狀位FS-T2WI顯示連續(xù)5個(gè)層面顯示半月板前后角相連。半月板囊腫半月板囊腫約占半月板異常病例的4％，其中內(nèi)側(cè)半月板是外側(cè)半月板的2倍。也有作者認(rèn)為外側(cè)半月板多見(jiàn)。目前普遍的觀點(diǎn)是：關(guān)節(jié)積液通過(guò)撕裂的半月板進(jìn)入半月板周圍的軟組織內(nèi)，形成了半月板囊腫。其有力的證據(jù)是：半月板囊腫往往合并有半月板的撕裂。外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)半月板后角是半月板囊腫的好發(fā)部位。半月板囊腫分類主要分為三型：半月板內(nèi)半月板旁滑膜囊腫其發(fā)生往往與外傷、退變及手術(shù)有關(guān)半月板囊腫MRI表現(xiàn)T1WI呈均勻的低信號(hào)。T2WI、FST2WI，STIR、T2*WI呈均勻的高信號(hào)囊腫內(nèi)可見(jiàn)有分房或分隔改變，尤其是在較大的突向關(guān)節(jié)囊外的半月板囊腫中多見(jiàn)。和半月板撕裂的有關(guān)問(wèn)題半月板撕裂以后移位內(nèi)外側(cè)半月板均可發(fā)生，包括片狀撕裂、桶柄狀撕裂和游離碎片的移位。桶柄狀撕裂是其中最常見(jiàn)的類型，約10％的半月板撕裂為桶柄狀撕裂。其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。水平狀撕裂可形成片狀裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。確定有無(wú)移位和移位的方向?qū)τ谠\斷和治療十分重要，可以確定半月板切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)。內(nèi)側(cè)半月板撕裂以后移位內(nèi)側(cè)半月板撕裂以后的裂片移位至內(nèi)側(cè)平臺(tái)和內(nèi)側(cè)副韌帶之間。半月板撕裂并移位的發(fā)生率為6.4－12％，移位于內(nèi)側(cè)平臺(tái)和內(nèi)側(cè)副韌帶之間占其中的4.7％。這種移位往往被放射科醫(yī)生和骨科醫(yī)生忽略，在手術(shù)過(guò)程中需要探鉤探查才能發(fā)現(xiàn)，因此需要提高對(duì)這種移位的認(rèn)識(shí)。半月板撕裂診斷錯(cuò)誤的原因假陰性的原因：半月板后角的邊緣性撕裂：以外側(cè)半月板后角多見(jiàn)，并且伴有ACL撕裂。假陽(yáng)性的原因：截?cái)嗾?、空虛征、外?cè)半月板的魔角效應(yīng)、在質(zhì)子加權(quán)圖像中的高信號(hào)改變更為明顯、正常變異、半月板部分切除后、半月板修復(fù)術(shù)后。外側(cè)半月板容易出現(xiàn)假陰性，內(nèi)側(cè)半月板出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性率相近。MRI對(duì)半月板撕裂誤診的原因半月板的有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)關(guān)節(jié)邊緣