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文檔簡介

中耳炎疑難病例討論中耳炎疑難病例討論病史匯報患者熊承原,男性,63歲,居民,因“右耳反復(fù)流膿1+月”,門診診斷為“右慢性化膿性”.于2013年05月07日17時21分收入院。入院時體溫:36.6℃、脈搏:77次/分、呼吸:17次/分、血壓:122/80mmHg血氧飽和度:99%血糖:5.0mmol/L。??茩z查:右耳流膿性分泌物、伴右耳流血、疼痛、耳鳴及聽力下降;查體:右外耳道可見膿血性分泌物,鼓膜緊張部穿孔,約0.3cm*0.2cm大小,可見中耳內(nèi)有淡紅色肉芽組織,乳突區(qū)無壓痛;左耳未見異常;顳骨CT(本院2013-4-27):右慢性中耳炎。入院后積極完善生化、凝血常規(guī)、乙肝標(biāo)志物、尿沉渣、胸片、心電圖,了解全身狀況;予以頭孢硫瞇抗炎對癥治療,待炎癥控制后擇期手術(shù);

病史匯報患者熊承原,男性,63歲,居民,因“右耳反復(fù)流膿1+病史匯報患者常規(guī)心電圖提示:1、竇性心律2、電軸左偏-49°,3、重度順鐘向轉(zhuǎn)位4、左前分支傳導(dǎo)阻滯。故行心臟彩超檢查,并請內(nèi)3科會診,協(xié)助診治。5月11日心臟彩超已回,提示:主動脈瓣反流(輕度);室間隔稍增厚;左室舒張功能降低。內(nèi)科會診后無特殊處理,囑心內(nèi)科門診隨訪。術(shù)前檢查完善,無重大異常,有手術(shù)指征,無手術(shù)禁忌癥?;颊哂?月15日10時51分在全麻下行右耳改良乳突根治術(shù),術(shù)中見右鼓膜緊張部穿孔,砧蹬關(guān)節(jié)有肉芽樣組織,聽小骨吸收破壞,天蓋局限缺損,上鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)有膽脂瘤及少量肉芽形成,鼓竇口擴大,鼓竇腔約1.5×0.6cm大小,切口縫合4針,右中耳乳突腔填塞碘仿紗條4根,手術(shù)順利,出血約20ml,標(biāo)本已交家屬查看并送病檢。術(shù)后診斷:右慢性化膿性膽脂瘤型中耳炎。術(shù)畢送ICU監(jiān)護,于11:28平車送回病房,給予心電監(jiān)護及吸氧,靜滴抗生素頭孢硫脒2.0、止血藥物氨甲環(huán)酸1.0及對癥治療。病史匯報患者常規(guī)心電圖提示:1、竇性心律2、電軸左偏-49°病史匯報術(shù)后第一天,無畏寒、發(fā)熱,無頭痛,無眩暈、嘔吐,右耳部傷口敷料少許滲血,右眼瞼輕度閉合不全,右側(cè)口角輕度歪斜,查體見輕度面癱征,考慮水腫及紗條壓迫所致,停心電監(jiān)護及吸氧,松解右耳填塞,積極予以抗炎、止血、消腫等處理,加用營養(yǎng)神經(jīng)藥物,觀察患者面癱恢復(fù)情況。術(shù)后第二天,右眼瞼輕度閉合不全,右側(cè)口角歪斜加重。查體見患者面癱征加重,術(shù)后第三天,加用左氧氟沙星滴眼液預(yù)防暴露性角膜炎。術(shù)后第七天,右眼瞼輕度閉合不全,右側(cè)口角歪斜較前好轉(zhuǎn)?;颊呙姘c征較前好轉(zhuǎn),今日病檢已回:(右中耳)送檢為少許增生的纖維組織伴大量炎細胞侵潤。治療上,積極予以能量輸入、營養(yǎng)神經(jīng)、左氧氟沙星滴眼液預(yù)防暴露性角膜炎等處理,常規(guī)換藥,并建議患者行針灸治療面癱,患者及患者家屬表示同意,聯(lián)系康復(fù)科,擬行針灸治療。術(shù)后第九天,康復(fù)科會診已回,診斷為:右側(cè)周圍性面癱,建議行該科針灸治療。繼續(xù)我科治療,并開始行中醫(yī)針灸治療。病史匯報術(shù)后第一天,無畏寒、發(fā)熱,無頭痛,無眩暈、嘔吐,右耳病史匯報患者在康復(fù)科行中醫(yī)針灸治療面癱,自訴有明顯效果?;颊呒凹覍贉贤?,告知其目前病情,行右耳改良乳突根治術(shù)后出現(xiàn)面癱,為該手術(shù)常見并發(fā)癥,考慮膽脂瘤侵及面神經(jīng)或術(shù)后水腫可能性大,予以積極營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療,康復(fù)科行中醫(yī)針灸治療,目前癥狀有所緩解。6月7日患者一般情況可,生命體征平穩(wěn),未訴特殊不適,右耳傷口愈合好,已拆線,右外耳道無滲血、滲液。右側(cè)面癱征較前有所好轉(zhuǎn),現(xiàn)繼續(xù)康復(fù)科針灸治療,我科暫無特殊處理,予以出院,出院診斷為慢性膽脂瘤型中耳炎。其院外繼續(xù)針灸治療,耳鼻喉科門診隨訪。病史匯報患者在康復(fù)科行中醫(yī)針灸治療面癱,自訴有明顯效果?;颊卟∫?、炎癥遷延不愈:常見原因;2、咽鼓功能異常,導(dǎo)致乳突氣化不良,可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。3、病變嚴重、深達骨質(zhì):急性壞死性中耳炎,病變深達骨膜及骨質(zhì),組織破壞嚴重;4、鄰近器官病變:5:機體抵抗力下降,免疫能力低下病因1、炎癥遷延不愈:常見原因;臨床表現(xiàn)1、耳部流膿:間歇性或持續(xù)性,急性感染時流膿發(fā)作或膿液增多,可伴有兒童。膿液性質(zhì)為粘液性或粘膿性,長期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時可有血性分泌物。2.聽力下降:患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。聽力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。3.耳鳴:部分患者有耳鳴,多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān),在將穿孔貼補后耳鳴可消失.4.眩暈:一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀,當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作,出現(xiàn)迷路破壞時,患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。臨床表現(xiàn)1、耳部流膿:間歇性或持續(xù)性,急性感染時流膿發(fā)護理診斷1、潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)外并發(fā)癥。2、舒適改變:術(shù)后填塞及包扎有關(guān)。3、感知改變:與鼓膜穿孔、鼓室肉芽或膽脂瘤破壞聽小骨引起的聽力下降有關(guān)。4、焦慮:與慢性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作及對手術(shù)預(yù)后效果有關(guān)。5、知識缺乏:缺乏與本病有關(guān)的治療和自我保健知識。護理診斷1、潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)外并發(fā)癥。護理難點1、顱內(nèi)外并發(fā)癥的觀察.2、周圍性面癱的觀察護理。護理難點1、顱內(nèi)外并發(fā)癥的觀察.耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥是由于中耳、乳突的急慢性化膿性炎癥向周圍擴散而引起的各種并發(fā)癥,又稱耳源性并發(fā)癥。通常分為顱內(nèi)和顱外兩大類。那么常見的病因及有感染途徑哪些啦?

耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥是由于中耳、乳突的急慢性化膿性炎癥向周圍擴耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥常見病因:1、膿液引流不暢如鼓膜穿孔被膽脂瘤上皮、肉芽、息肉或膿痂堵塞,造成膿液引流不暢。2、骨質(zhì)破壞嚴重多見于膽脂瘤型中耳炎、骨瘍型次之。3、機體抵抗力差營養(yǎng)不良,慢性病,年老體弱或兒童等。4、致病菌毒力強致病菌對常用抗生素不敏感或已產(chǎn)生抗藥性。耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥常見病因:耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥感染途徑1、通過破壞或缺損骨壁最多見。2、經(jīng)解剖通道或未閉的骨縫。3、經(jīng)血行感染。耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥感染途徑1、通過破壞或缺損骨壁最多見。耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥常見耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥包括:硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、耳源性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、耳源性腦膿腫、耳源性囊性蛛網(wǎng)膜炎、耳源性腦積水和腦疝等。常見的耳源性顱外并發(fā)癥包括:耳后骨膜下膿腫及瘺管、頸部貝佐爾德(Bezold)膿腫、迷路炎、周圍性面癱、巖錐炎、顳部膿腫、耳前骨膜下膿腫及遠隔臟器的膿腫等。耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥常見耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥包括:硬膜外膿腫、硬膜病情觀察1、意識狀態(tài)有無嗜睡、昏睡、躁動、意識模糊及昏迷,以及昏迷的程度。2、瞳孔兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓,對光反射是否存在。如兩側(cè)瞳孔縮小,表明顱內(nèi)壓增高;兩側(cè)瞳孔擴大,對光反射遲鈍或消失,表示感染已侵犯腦干;一側(cè)瞳孔散大,則可能有腦疝形成。3、呼吸、血壓及脈搏呼吸是否規(guī)則,呼吸道是否通暢,有無呼吸困難;脈搏的頻率,強度有無變化;血壓有無突升或驟降。病情觀察1、意識狀態(tài)有無嗜睡、昏睡、躁動、意識模糊及昏迷病情觀察4、頭痛的程度,惡心,嘔吐的頻率及狀態(tài)。若患者突然劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安或神志不清、一側(cè)瞳孔擴大、血壓升高、脈搏變慢,表示顱內(nèi)壓升高,有腦疝的危險。發(fā)現(xiàn)異常征兆即告知醫(yī)生,積極進行搶救,并做好記錄。5、觀察發(fā)熱的程度和熱型,有無頸項強直等腦膜刺激征,是否存在眩暈,失語、面癱等特異性表現(xiàn)。病情觀察4、頭痛的程度,惡心,嘔吐的頻率及狀態(tài)。若患者突然劇周圍性面癱指特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,又稱貝耳麻痹,是指原因不明、急性發(fā)病的單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。系常見病。臨床表現(xiàn):任何年齡均可發(fā)病,男性略多。通常急性起病,于數(shù)小時或1~2天內(nèi)達高峰。病初可有下頜角或耳后疼痛。主要癥狀為一側(cè)面部表情肌癱瘓。額紋消失,不能皺眉,眼裂閉合不全,試閉眼時,癱瘓側(cè)眼球向上外方轉(zhuǎn)動,露出白色鞏膜,稱貝耳現(xiàn)象。病側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂,露齒時歪向健側(cè),因口輪匝肌癱瘓而鼓氣或吹口哨時漏氣,因頰肌癱瘓而食物易滯留于病側(cè)齒頰之間。病變在鼓索參與面神經(jīng)處以上時,可有同側(cè)味覺喪失周圍性面癱指特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,又稱貝耳麻痹,是指原因不明、急周圍性面癱病因(1)感染性病變耳部帶狀皰疹、腦膜炎、腮腺炎、猩紅熱、瘧疾、多發(fā)性顱神經(jīng)炎、局部感染。(2)耳源性疾病如中耳炎、迷路炎、乳突炎、顳骨化膿性炎癥。(3)腫瘤基底動脈瘤、顱底腫瘤、聽神經(jīng)瘤、頸靜脈球腫瘤。(4)外傷顱底骨折、面部外傷。(5)中毒如酒精中毒。(6)代謝障礙如糖尿病、維生素缺乏。(7)血管機能不全(8)先天性面神經(jīng)核發(fā)育不全周圍性面癱病因(1)感染性病變耳部帶狀皰疹、腦膜炎、腮腺炎周圍性面癱癥狀(1)面肌纖維性痙攣患側(cè)出現(xiàn)小而快速的、部位不恒定的肌肉抽搐性收縮,常伴有瞬目運動增多。(2)面肌痙攣是一種無痛性、有規(guī)則的陣攣性面部肌肉抽動,常局限于眼瞼或口角,痙攣可因說話、吃飯、精神緊張、疲勞而加重,每次痙攣持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。(3)面肌聯(lián)合運動有的患者出現(xiàn)張口、示齒、鼓腮、吸吮時眼也跟著閉合變小,相反當(dāng)閉眼時,口角也牽拉閉合,這就是面肌聯(lián)合運動,是面神經(jīng)受損后,其髓鞘恢復(fù)不良所致。通過服藥,神經(jīng)完全修復(fù)后,癥狀可以消失。(4)鱷魚淚癥候群此現(xiàn)象多出現(xiàn)在面癱后數(shù)周或數(shù)月,患者吃食物時,患側(cè)即有眼淚流下,甚至只是看到或想到可口的食物時,也會淚水汪汪。周圍性面癱癥狀(1)面肌纖維性痙攣患側(cè)出現(xiàn)小而快速的、部位周圍性面癱的治療1、病因治療有明確病因者,應(yīng)首先治療病因,或在病因治療的同時兼顧面癱治療。如慢性化膿性中耳炎并發(fā)面癱者,應(yīng)立即行手術(shù)清除中耳病變,控制感染,同時探查面癱受損情況,酌情采取相應(yīng)治療方法,如神經(jīng)減壓等。2、藥物治療貝爾面癱、耳帶狀皰疹等,常用糖皮質(zhì)激素、血管擴張劑、B族維生素及抗病毒藥物等治療,并可輔以理療,針灸、按摩等。3、手術(shù)治療如面神經(jīng)修復(fù)手術(shù),面神經(jīng)交換技術(shù)等。周圍性面癱的治療1、病因治療有明確病因者,應(yīng)首先治療病因,面癱的具體護理措施1、一般護理:在急性期應(yīng)當(dāng)適當(dāng)休息,注意面部的持續(xù)保暖。外出時可戴口罩,睡眠時勿靠近窗邊,以免再受風(fēng)寒。注意不能用冷水洗臉,避免直吹冷風(fēng),注意天氣變化,及時添加衣物防止感冒。

2、局部護理:急性期患側(cè)面部用濕熱毛巾外敷,水溫50-60度,每日3-4次,每次15-20分鐘,并于早晚自行按摩患側(cè),按摩用力應(yīng)輕柔、適度、持續(xù)、穩(wěn)重、部位準確?;颊呖蓪︾R進行自我表情動作訓(xùn)練:進行皺眉、閉眼、吹口哨、示齒等運動,每日2-3次,每次3-10分鐘。3、營養(yǎng)支持:飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富,選擇易消化的食物、禁煙戒酒,忌食刺激性食物。4、藥物應(yīng)用:遵醫(yī)囑服用藥物,如服用潑尼松者要嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行,不得隨意增減藥量,并注意觀察有無胃腸道等副作用。避免在此期行創(chuàng)傷性大、刺激性強的治療,易減輕對患側(cè)肌及神經(jīng)的損害。出現(xiàn)咽部感染時應(yīng)遵醫(yī)囑口服抗生素治療。面癱的具體護理措施1、一般護理:在急性期應(yīng)當(dāng)適當(dāng)休息,注意面面癱的具體護理措施1、眼部護理:由于眼瞼閉合不全或不能閉合,瞬目動作及角膜反射消失,角膜長期外露,易導(dǎo)致眼內(nèi)感染,損害角膜,因此減少用眼動作。在睡覺或外出時應(yīng)佩戴眼罩或有色眼鏡,并用抗生素滴眼,眼膏涂眼,以保護角膜及預(yù)防眼部感染。2、口腔護理:進食后要及時漱口清除患側(cè)頰齒間的食物殘渣。3、心理護理:患者多為突然起病,難免會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、煩躁的心情,有的擔(dān)心面容改變而羞于見人及治療效果不好而留下后遺癥,要根據(jù)患者的心理特征,耐心做好解釋和安慰疏導(dǎo)工作,緩解其緊張情緒,使患者情緒穩(wěn)定,身心處于最佳狀態(tài)接受治療及護理,以提高治療效果。面癱的具體護理措施1、眼部護理:由于眼瞼閉合不全或不能閉合,針灸治療面癱針灸取穴,從中醫(yī)理論來著手:面癱是風(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò),所以治療重點是把經(jīng)絡(luò)的“風(fēng)”驅(qū)除掉。中醫(yī)分陰陽,取穴的時候一般以頭面部陽經(jīng)穴位為主,比如:印堂、陽白、四白、承漿、魚腰、迎香、顴髎、下關(guān)、地倉、頰車等穴位,一般在面癱局部半邊臉上要用到10個以上的穴位,以淺刺、斜刺、透刺手法為主,除了面部取穴以外,也要配合在耳后、手上取

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