兒科完整病歷模板

兒科完整病歷模板入院病歷姓名：李秋水，性別：男，年齡：3歲7個月，籍貫：廣東省。病史陳述者為患兒母親，可靠程度為可靠。家長姓名暫缺，與患兒關系為母子。住址為湛江市遂溪縣。入院日期為2011年9月19日下午4點，病史記錄日期也為同一時間。主訴是反復低熱伴咳嗽20余天。現(xiàn)病史：患兒反復低熱伴咳嗽20余天，發(fā)熱體溫多為～℃（腋溫），最高達℃，常于凌晨一時至七時體溫上升，伴睡眠不佳，無盜汗，近3日來體溫均低于℃?？人猿閱慰龋刑?，不易咯出，偶伴輕度氣促，無顏面及口周潮紅、發(fā)紺。患兒于2011年6月29日因首發(fā)支氣管肺炎入院治療好轉后出院，所就診醫(yī)院不詳，所用藥物不詳。后（時間不詳）有咳嗽癥狀，遂于2011年7月28日開始服中藥治療，咳嗽癥狀消失。患兒于20余日前發(fā)熱伴咳嗽，繼續(xù)服用中藥治療未見明顯效果。9月16日來我院門診，予青霉素靜注治療3天。9月18日解水樣大便10余次，未服止瀉藥治療，今晨瀉止。現(xiàn)為進一步治療入院。發(fā)病20余日來食欲尚可，9月18日解水樣大便后食欲不振。神志清，精神稍差，自主體位，步態(tài)穩(wěn)。無氣喘、聲嘶、盜汗、咯血、尿頻、雙耳溢膿、無嘔吐、抽搐等癥狀。既往史：2歲前體健，2歲后易患感冒，3歲4個月患支氣管炎1次，無氣喘病史。否認無麻疹、水痘等傳染病史。否認藥物及食物等過敏史。否認外傷手術史。個人史：出生時為第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，娩出時體重、Apgar評分均為10分，無窒息發(fā)紺、畸形及出血。母妊娠期體健。未曾進母乳，生后即以牛乳、奶粉喂養(yǎng)，6個月時加喂稀粥。3歲4個月時因患支氣管肺炎戒斷牛乳及奶粉。40天時有一次手震，后癥狀迅速自行消失。4個月會叫媽，一歲15天會走，一歲兩個月會發(fā)雙音。出牙時間不詳，現(xiàn)乳牙16個。生后每年按時接受計劃免疫。家族史：父母身體健康?；純河赡赣H照管。體格檢查：一般測量：體溫為℃，脈搏為118次/分鐘，呼吸和血壓暫缺，體重為（暫缺），身長為101cm，頭圍為51cm，胸圍為55cm，腹圍為49cm。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，精神稍差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，無潰瘍。淋巴結暫缺。頭部：頭顱無畸形，前囟已閉，頭發(fā)烏黑。眼：眼瞼無浮腫，無眼瞼下垂、眼球凸出，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。鼻：無畸形，無鼻腔分泌物，無鼻翼扇動。經(jīng)過體格檢查和病史詢問，患兒男性，3歲7個月，主要癥狀為反復低熱伴咳嗽20余天，發(fā)熱體溫多為～℃，最高達℃，咳嗽常為單咳，有痰，不易咯出，偶伴輕度氣促?；純河?個月前因首發(fā)支氣管肺炎入院治療好轉后出院，后有咳嗽癥狀，服中藥治療，咳嗽癥狀消失?；純河?0余日前發(fā)熱伴咳嗽，繼續(xù)服用中藥治療未見明顯效果。9