機(jī)械通氣基礎(chǔ)-課件

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科

劉暢機(jī)械通氣基礎(chǔ)主要內(nèi)容

基本特征3常用參數(shù)及模式4特殊情況下的原則5呼吸生理2概述16呼吸機(jī)的撤離主要內(nèi)容

基本特征3常用參數(shù)及模式4特殊情況下的原則5呼吸生理2概述16呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣概述—定義何為機(jī)械通氣？當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持（Mechanicallyventilatorysupport）只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣概述—由來鐵肺（二十世紀(jì)早期）負(fù)壓通氣優(yōu)點(diǎn)：病人不需插管，可行動(dòng)缺點(diǎn)：笨重，不好照顧

機(jī)械通氣概述—由來正壓通氣無創(chuàng)-有創(chuàng)模式機(jī)械通氣概述—由來機(jī)械通氣概述—由來機(jī)械通氣概述—由來機(jī)械通氣概述—應(yīng)用范圍心肺復(fù)蘇呼吸衰竭動(dòng)力不足通氣阻力增加特殊目的預(yù)防性康復(fù)治療機(jī)械通氣概述—指征積極治療后病情持續(xù)惡化呼吸形式或節(jié)律異常、微弱甚至消失血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣或（和氧合障礙）動(dòng)脈血提示PaCO2進(jìn)行性升高或pH進(jìn)行性下降意識障礙機(jī)械通氣概述—呼吸生理指標(biāo)RR>35次/分或RR<6-8次/分Vt<5ml/KgPaO2<50mmHg（吸氧）PaCO2>50mmHg，伴pH<7.30氧合指數(shù)<300機(jī)械通氣概述—相對禁忌疾病張力性氣胸或氣胸梗阻引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大皰的呼吸衰竭嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭主要內(nèi)容

基本特征3常用參數(shù)及模式4特殊情況下的原則5呼吸生理2概述16呼吸機(jī)的撤離呼吸生理呼吸道可分為：上呼吸道下呼吸道鼻、咽、喉—門戶鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及全身溫度的作用。氣體通道完成氣體交換呼吸過程呼氣吸氣吸氣前提PressureInPressureOut<InOutGasFlow自主呼吸：PressureIn

機(jī)械通氣：PressureOut

正壓通氣在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于大氣壓。正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時(shí)必須對生命體征進(jìn)行監(jiān)測以保證安全。正壓通氣在整個(gè)呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓氣流會選擇阻力較小的氣道氣體在肺內(nèi)分布于非重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域通氣/血流比失調(diào)特點(diǎn)氣道阻力氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)所受到的阻力機(jī)械通氣過程氣道阻力的影響因素氣道的長度和直徑氣道的彈性氣管插管及呼吸管路。氣道阻力臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD（慢性支氣管炎，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）炎癥機(jī)械性原因異物、腫瘤、出血、氣管插管、呼吸管路扭曲或積水......會厭炎、支氣管炎......肺順應(yīng)性“氣囊的特性”—單位壓力下容量的變化肺彈性阻力影響肺順應(yīng)性的因素肥胖、ARDS、肺不張、氣道痙攣、氣道阻塞......主要內(nèi)容

基本特征3常用參數(shù)及模式4特殊情況下的原則5呼吸生理2概述16呼吸機(jī)的撤離四大要素壓力Pressure

容量Volume

時(shí)間Time流量FlowTIMEFLOWPRESSUREVOLUME四大要素Flow越大吸氣時(shí)間越短Peakairwaypressure↑、Gasdistribution變差Flow越小吸氣時(shí)間越長呼氣時(shí)間縮短Peakairwaypressure↓、Gasdistribution變好，但有可能因呼氣不完全而產(chǎn)生并發(fā)癥(auto-PEEP)呼/吸切換

吸氣：觸發(fā)切換（Trigger）

呼氣：控制切換觸發(fā)切換

觸發(fā)切換是指如何啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣無自主呼吸：時(shí)間循環(huán)切換有自主呼吸壓力觸發(fā)流量觸發(fā)壓力觸發(fā)病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓(封閉回路)當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸有短暫的延遲時(shí)間流量觸發(fā)呼吸機(jī)提供一低水平的連續(xù)氣流（流量觸發(fā)靈敏度＋1.5）進(jìn)入病人呼吸回路(開放系統(tǒng))DeliveredflowReturnedflowNopatienteffort流量觸發(fā)當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處DeliveredflowLessflowreturned流量觸發(fā)當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處DeliveredflowLessflowreturned流量觸發(fā)低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功可減少病人作功和呼吸機(jī)供氣之間的時(shí)間延遲可改善呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間觸發(fā)靈敏度切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動(dòng)切換，壓力敏感度多設(shè)為0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/min當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)密監(jiān)測時(shí)，壓力切換和流量切換同樣有效呼吸方式機(jī)械通氣病人只有兩種呼吸方式強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣）自主呼吸強(qiáng)制通氣呼吸機(jī)以固定參數(shù)（容量、流速或壓力、時(shí)間）送氣，病人最多只能啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣，但無法控制得到的氣體量。固定容量和流速－定容（容控）固定壓力和時(shí)間－定壓（壓控）容量控制潮氣量恒定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時(shí)可導(dǎo)致氣道峰壓升高容量控制通氣中，吸氣時(shí)間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣壓力控制恒定氣道內(nèi)壓力影響潮氣量的因素：呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動(dòng)作增強(qiáng)時(shí)，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量主要內(nèi)容

基本特征3常用參數(shù)及模式4特殊情況下的原則5呼吸生理2概述16呼吸機(jī)的撤離有創(chuàng)通氣—常用參數(shù)潮氣量呼吸頻率

FiO2

PEEP

PS潮氣量VT8-12ml/kg（理想體重）ARDS:3-5ml/kgAECOPD:8-10ml/kg神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后:12-15ml/kg若平臺壓高于35cmH2O，應(yīng)監(jiān)測平臺壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥）理想體重公式：50（45.5）+0.91×（實(shí)際身高cm-152.4）PEEP維持肺泡不萎陷增加功能殘氣量減少肺內(nèi)分流提高肺順應(yīng)性基本作用減少靜脈回流和左室后負(fù)荷，改變心功能PEEP減少心排血量吸氣過程中肺泡膨脹過度單側(cè)肺疾病時(shí)，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙不良反應(yīng)無創(chuàng)通氣持續(xù)氣道正壓（

ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）自主/時(shí)間模式（Spontaneous/Time,S/T）無創(chuàng)通氣—適應(yīng)癥輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”慢性呼吸衰竭:COPD引起者早期ARDS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停無創(chuàng)通氣—禁忌癥絕對禁忌癥呼吸心跳驟停意識障礙自主呼吸微弱，隨時(shí)有呼吸停止者誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形精神異常不能配合無創(chuàng)通氣—禁忌癥相對禁忌癥氣道分泌物多，排痰困難嚴(yán)重感染嚴(yán)重呼吸衰竭上腹部術(shù)后上氣道機(jī)械性阻塞精神緊張不能配合S/T自主呼吸穩(wěn)定，但可能有呼吸減弱

S模式呼吸完全由患者觸發(fā);每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持

T模式呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定CPAP固定、持續(xù)的氣道內(nèi)正壓以此正壓為基準(zhǔn)作自發(fā)性呼吸

呼吸機(jī)不會觸發(fā)自主呼吸穩(wěn)定的“輕”癥患者有創(chuàng)通氣控制/輔助模式（Assist/Control，A/C）同步間歇指令通氣模式（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）壓力支持通氣模式（PressureSupportVentilation，PSV）雙水平氣道正壓通氣模式（Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）A/C模式控制呼吸機(jī)以固定參數(shù)（頻率、容量、流速或壓力、時(shí)間）送氣。無需患者觸發(fā)輔助患者觸發(fā)，需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度。按設(shè)置參數(shù)（容量、流速或壓力、時(shí)間）輔助。A/C模式病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換通氣（控制→輔助）。不論是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）進(jìn)行?？祛l率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動(dòng)力性過度膨脹。無論C、A還是A/C，都是強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣）SIMV模式病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助觸發(fā)窗SIMV模式“傻瓜”模式病人吸氣用力相同“全能選手”PSV模式完全自主適用於清醒且呼吸功能接近完整的病人常用在要脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)的病人呼吸機(jī)只有對病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警主要內(nèi)容

基本特征3常用參數(shù)及模式4特殊情況下的原則5呼吸生理2概述16呼吸機(jī)的撤離急性心肌梗塞心肌氧供-需失衡患者：插管不耐受要求：恰當(dāng)模式適當(dāng)鎮(zhèn)靜嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)盡早開始機(jī)械通氣改善和糾正低氧血癥減少心臟前負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ郊版?zhèn)靜COPD通氣模式的選擇延長呼氣時(shí)間監(jiān)測和抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓提高吸氣峰值流速降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣鎮(zhèn)靜與肌松神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸衰竭可采用較大的潮氣量：12－15ml/kg呼氣末正壓：為防止肺不張，5－10cmH2OPEEP通氣模式:自主呼吸力量來決定高位截癱病人恢復(fù)期病人或自主呼吸者主要內(nèi)容

基本特征3常用參數(shù)及模式4特殊情況下的原則5呼吸生理2概述16呼吸