ICU護(hù)理查房6月課件

ICU護(hù)理查房機(jī)械通氣患者護(hù)理查房2015-6-10

重癥監(jiān)護(hù)室周靜ICU護(hù)理查房12023/7/30

一般病史

病員胡xx,男，41歲，因“外傷致意識(shí)障礙20分鐘”（患者因外傷-用鋼釬撬重物，鋼釬彈起擊中頜面部，患者倒下，后腦著地，后出現(xiàn)無(wú)意識(shí)障礙）于2015年5月21日14:45由急診科以“重型顱腦損傷”收入我科，病員來(lái)時(shí)呼之不應(yīng)，不能回答問(wèn)題，雙瞳等大等圓約5.0mm,對(duì)光反射消失。左側(cè)面部從口角延伸至頜下裂傷，邊緣極不規(guī)則，活動(dòng)性滲血，下頜骨骨面暴露，無(wú)惡心、嘔吐、抽搐等現(xiàn)象。2023/7/28

一般病史

病員胡xx,男，4122023/7/30

入院檢查

1.查體：

T:36.9℃，P：59次/分,R:15次/分，BP:144/89mmhg,SPO2:94%,GCS:4分。雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未捫及震顫，無(wú)抬舉樣心尖波動(dòng)。頸阻(-)，頸靜脈無(wú)露張，頸靜回流征陰性。腹部平軟，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波，未捫及腹部包塊，無(wú)肌緊張，肝脾未捫及。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音稍弱。肛門(mén)外生殖器未查。肢體刺痛無(wú)反應(yīng)，四肢肌張力不高，肌力不能查出，雙側(cè)病理反射未引出。2.輔助檢查：急診顱腦CT:1、雙側(cè)顳葉腦挫傷可能：2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：3、腦水腫，不除外腦疝形成可能；4、顱內(nèi)散在積氣；5、雙側(cè)額顳頂部薄層硬膜下血腫形成；其他輔助檢查未見(jiàn)明顯異常。2023/7/28

入院檢查

1.查體：32023/7/30

診斷

1.重癥顱腦損傷2.創(chuàng)傷性休克3.左側(cè)面部軟組織撕裂傷4.上消化道出血5.電解質(zhì)紊亂6.重度貧血7.低蛋白血癥2023/7/28

診斷

1.重癥顱腦損傷4治療1.予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，前期予以去甲腎上腺素升壓，于5月23日暫停。2.腦水腫明顯，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓20-21mmhg，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓；3.泮托拉唑抑酸，氨甲環(huán)酸止血；小牛血清去蛋白、醒腦靜營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及促醒治療，頭孢呋辛預(yù)防感染，（后期應(yīng)感染原因，改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+萬(wàn)古霉素），輸血、輸?shù)鞍讓?duì)癥治療。治療1.予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，前期予以去甲腎上腺素52023/7/30

病情情況

1、入院時(shí)間：2015-5-2114:45（1）氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，白眉蛇毒血凝酶止血，破傷風(fēng)抗毒注射；請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，局部清創(chuàng)縫合和加壓包扎術(shù)；（2）于16:00行術(shù)前準(zhǔn)備，送病員至手術(shù)室，行開(kāi)顱血腫清除+去骨辦減壓術(shù)；安置頭部血漿引流管，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，術(shù)中測(cè)得為19mmhg；于23:31分返回病房。危急值提示，血?dú)夥治鯬H7.22，乳酸（LAC）5.6mol/L，快速補(bǔ)液。2、2015-5-22血鉀6.17mmol/L，血鈣1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。血紅蛋白59g/l，白蛋白20.7g/l，予以輸入新鮮冰凍血漿，懸浮紅細(xì)胞，人血白蛋白等對(duì)癥處理，并予以葡萄糖酸鈣靜滴、碳酸氫鈉糾酸。3、2015-5-22至5月29日

多次復(fù)查顱腦CT：目前1、額頂葉、小腦區(qū)域腦挫傷并見(jiàn)較大、較多血腫，較前范圍無(wú)明顯增加，水腫更明顯。2、、腦水腫較前更明顯，腦疝形成不除外。3、額、枕部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。2023/7/28

病情情況

1、入院時(shí)間：2015-5-26病情情況4、2015-5-23行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。5、2015-5-29患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)在37.5-39oC,予以冰毯亞低溫保護(hù)腦細(xì)胞治療，目前考慮肺部感染可能性較大，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。6、2015-5-30病員持續(xù)高熱38.4-39.5oC，用舒普深加萬(wàn)古霉素抗感染，并完善腰椎穿刺，送檢腦脊。7、2015-6-2患者氣管插管時(shí)間長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)脫機(jī)困難，予以行氣管切開(kāi)術(shù)。病情情況4、2015-5-237討論？？？根據(jù)患者情況，針對(duì)病員機(jī)械通氣情況我們做一個(gè)討論？病員從5月21日入院行氣管插管----期間行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)失敗-----6月2日行氣管切開(kāi)，脫管成功，行超級(jí)霧化。（在此期間患者氣管插管共計(jì)12天，氣管切開(kāi)后脫管成功）?，F(xiàn)在，需要我們討論一下患者為什么會(huì)帶機(jī)這么久，又為何會(huì)脫機(jī)困難？討論？？？根據(jù)患者情況，針對(duì)病員機(jī)械通氣情況我們做一個(gè)討論？8呼吸機(jī)參數(shù)情況至6月2日氣管切開(kāi)后，脫機(jī)成功。呼吸機(jī)參數(shù)情況至6月2日氣管切開(kāi)后，脫機(jī)成功。9血?dú)夥治鼋Y(jié)果：血?dú)夥治鼋Y(jié)果：10討論問(wèn)題：1、病員為什么脫機(jī)困難呢？2、脫機(jī)過(guò)程中又應(yīng)該注意什么？討論問(wèn)題：1、病員為什么脫機(jī)困難呢？11答案大揭秘：脫機(jī)困難原因？1、病員意識(shí)情況差，腦水腫明顯，瞳孔情況是雙瞳等大等圓5C--3C---3B---3A的一個(gè)過(guò)程，呼吸機(jī)是病人的生命通道，不易脫管，防止影響呼吸情況，防止呼吸衰竭。2、病員在術(shù)后感染指標(biāo)一直上升，感染加重明顯，抗生素從頭孢呋辛---哌拉西林他唑巴坦---舒普深+萬(wàn)古霉素，脫管不利于患者疾病的預(yù)后，也不利于病員感染的控制。3、病員水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，有創(chuàng)傷性休克，呼吸機(jī)能夠維持其正常的呼吸狀態(tài)，是病員氣道開(kāi)放的主要輔助工具。4、病員帶機(jī)7天左右，因腦水腫情況，暫不考慮氣管切開(kāi)。答案大揭秘：脫機(jī)困難原因？12脫機(jī)的指征：（1）原發(fā)病已基本愈或病情穩(wěn)定；（2）營(yíng)養(yǎng)狀況及肌力良好，斷開(kāi)呼吸痊機(jī)后，呼吸平穩(wěn)，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸現(xiàn)象；（3）呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300ml;（4）神志清楚、反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射；（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，無(wú)痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧濃度（Fio2）<0.6時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（Pao2）>60mmHg，能夠維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對(duì)正常范圍內(nèi)。脫機(jī)的指征：13脫機(jī)過(guò)程中注意事項(xiàng)：1.呼吸機(jī)脫機(jī)的時(shí)間，適合在白天脫機(jī)，撤機(jī)時(shí)間宜選擇在上午8時(shí)---10時(shí)，下午3時(shí)---6時(shí)，患者良好的睡眠后，此時(shí)患者精力較充沛，易耐受各種應(yīng)激。2.當(dāng)輔助呼吸頻率至6—10/分時(shí)，患者呼吸平穩(wěn)、通氣及氧和指標(biāo)均為正常時(shí)可撤離呼吸機(jī)3、撤機(jī)過(guò)程中患者出現(xiàn)煩躁，呼吸頻率加快，血氧降低等不能耐受的表現(xiàn)，應(yīng)停止或減慢撤機(jī)過(guò)程.4、脫機(jī)后，密切觀察患者生命體征情況，觀察血?dú)夥治銮闆r。5、脫機(jī)患者，在前幾小時(shí)內(nèi)停用鎮(zhèn)靜藥物。脫機(jī)過(guò)程中注意事項(xiàng)：14討論？？？？根據(jù)患者的血?dú)夥治銮闆r，患者是怎樣的情況呢？討論？？？？根據(jù)患者的血?dú)夥治銮闆r，患者是怎樣的情況呢？15血?dú)猓核釅A度（pH）

反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸中毒（失代償）；pH>7.45堿中毒（失代償）：血?dú)猓核釅A度（pH）16PaO2

動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。

正常值：80~100mmHg。隨年齡增大而降低。

PaO2=(100－0.33×年齡)mmHg。PaO2

17PaCO2PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表物理溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。正常值：35~45mmHg。

PaCO2<35mmHg，原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸；PaCO2>45mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿。PaCO218碳酸氫根(HCO3-)HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。

實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測(cè)得的HCO3值。正常值：22~27mmol/L。

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少，

正常值：22~27mmol/L碳酸氫根(HCO3-)HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。19剩余堿（BE）

在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸BE>+3mmol/L：代堿

剩余堿（BE）在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分20不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖兯釅A失衡類型pHPaCO2HCO3-

BE

呼吸性酸中毒↓↑（稍↑）

=呼吸性酸中毒代償

=↑↑

↑

呼吸性堿中毒↑↓（稍↓）

=呼吸性堿中毒代償=↓↓

↓

代謝性酸中毒↓

=↓

↓代謝性酸中毒代償=↓↓

↓代謝性堿中毒↑

=

↑

↑代謝性堿中毒代償=↑↑↑

呼酸并代酸↓↑↓↓

呼堿并代堿↑↓↑↑

呼酸并代堿↑=↓↑↑↑

呼堿并代酸↑=↓↓↓↓不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖兯釅A失衡類型21血?dú)夥治鼋Y(jié)果：血?dú)夥治鼋Y(jié)果：22經(jīng)過(guò)判斷是?？？？呼吸性堿中毒經(jīng)過(guò)判斷是?？？？呼吸性堿中毒23呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是指由于肺通氣過(guò)度使血漿H2CO3濃度或PaCO2原發(fā)性減少，而導(dǎo)致pH值升高。病理病因1.呼吸中樞受刺激①中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外傷或疾病，如顱腦損傷、腦膜炎的早期、腦橋腫瘤及其他腦病，均能有過(guò)度通氣，可引起呼吸性堿中毒；②體溫增高，如感染或特殊傳染病，或外界氣溫高引起體溫增高時(shí)，常伴有過(guò)度通氣。2.呼吸機(jī)使用不當(dāng)引起過(guò)度通氣，以致發(fā)生呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是指由于肺通氣過(guò)度使血漿H2CO3濃24如何使用呼吸機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)方式處理：1、減慢呼吸頻率，減少呼吸次數(shù)，將患者的呼吸頻率降至正常水平，對(duì)呼吸頻率正常的患者，可酌情將呼吸頻率降至正常低水平；2、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，可適當(dāng)縮短呼氣時(shí)間，使CO2近少量呼出體外，必要時(shí)可以應(yīng)用反比呼吸，即吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間。3、降低潮氣量，緩解過(guò)度通氣，可根據(jù)氧分壓水平分次調(diào)整；PaPaCO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔PaCO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔CO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔如何使用呼吸機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)方式處理：252023/7/30一、護(hù)理診斷1.出血與重型顱腦損傷有關(guān)2.有體液不足的危險(xiǎn)與大量出血、休克、禁食有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與外傷、臥床、活動(dòng)受限有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)

與外傷、大量出血、呼吸機(jī)輔助呼吸及無(wú)菌操作不嚴(yán)有關(guān)6.意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)7.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙、感染增加有關(guān)8.體溫過(guò)高與感染、術(shù)后有關(guān)9.水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)

與大量出血、休克有關(guān)7.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染8、有意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)與管道固定不妥，病員約束不到位有關(guān)2023/7/28一、護(hù)理診斷1.出血262023/7/30二、護(hù)理措施—出血1.病人臥床休息，密切觀察生命體征。2.給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察瞳孔意識(shí)變化。3.建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物。4.密切和觀察患者血漿引流管引出液顏色，準(zhǔn)確記錄，關(guān)注患者血常規(guī)抽血結(jié)果，關(guān)注血紅蛋白，血小板，凝血功能情況。2023/7/28二、護(hù)理措施—出血1.病人臥床休息，密切觀272023/7/30二、護(hù)理措施—體液不足的危險(xiǎn)1.建立靜脈液路補(bǔ)充水、電解質(zhì)及膠體溶液2.病情觀察基本生命體征；皮膚粘膜色澤變化；大、小便及引流的液量的色、質(zhì)、量，并記錄；3.準(zhǔn)確記錄２４小時(shí)出入量；4.輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，若有意外及時(shí)處理。2023/7/28二、護(hù)理措施—體液不足的危險(xiǎn)1.建立靜脈液28二、護(hù)理措施—維持營(yíng)養(yǎng)供給1.密切觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況。2.禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。3.病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不足部分由胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。2023/7/30二、護(hù)理措施—維持營(yíng)養(yǎng)供給1.密切觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況。2023292023/7/30二、護(hù)理措施—皮膚完整性受損1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身，一般每２小時(shí)翻身一次，忌拖、拉、推；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床，動(dòng)作輕柔，防止出血加重。2.保護(hù)患者皮膚和床單的清潔干燥根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。及時(shí)更換床單及衣服，床單位應(yīng)保持整潔。3.觀察輸液、引流部位皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等變化，若有異常及時(shí)處理。2023/7/28二、護(hù)理措施—皮膚完整性受損1.避免局部組302023/7/30二、護(hù)理措施—有感染的危險(xiǎn)

1.嚴(yán)格無(wú)菌操作2.遵醫(yī)給予抗感染的藥物。3.做好口腔、尿道及引流部位的護(hù)理，觀察輸液、引流部位皮膚的變化。4.密切觀察病情，測(cè)量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時(shí)告訴醫(yī)生。5、加強(qiáng)氣道管理，記錄吸出痰液的量、顏色及性質(zhì)，留取標(biāo)本送檢，根據(jù)患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇合適抗生素治療。2023/7/28二、護(hù)理措施—有感染的危險(xiǎn)

1.嚴(yán)格無(wú)菌