壓瘡處理報告制度常用版（3篇）

第14頁共14頁壓瘡處理報?告制度常用?版1）壓?瘡風(fēng)險的評?估。對癱瘓?、意識不清?、大小便失?禁、水腫、?癡呆、營養(yǎng)?不良、高齡?老人、病情?危重、強迫?____者?入院或大手?術(shù)后當(dāng)天內(nèi)?必須完成初?次評估，病?情嚴(yán)重者每?天評估，病?情穩(wěn)定者當(dāng)?評估值達危?險臨界值時?，應(yīng)___?_小時進行?評估一次，?直到評估值?至正常范圍?；當(dāng)病情發(fā)?生變化時隨?時評估。?2）報告制?度和程序：?①一旦病?人評估值達?危險臨界值?，要逐級上?報。低風(fēng)險?向護理組長?報告；中度?風(fēng)險向病區(qū)?護士長報告?；高度風(fēng)險?向科護士長?/護理部上?報。②院?內(nèi)發(fā)生或發(fā)?現(xiàn)院外帶入?Ⅲ期壓瘡，?須報告病區(qū)?護士長、科?護士長，并?在24h內(nèi)?報告護理部?和造口及慢?性傷口護理?小組并填寫?好《壓瘡報?告單》；院?外帶入Ⅰ、?Ⅱ期壓瘡需?于72h內(nèi)?填寫《壓瘡?報告單》報?告護理部及?造口及慢性?傷口護理小?組。3）?會診制度：?①對護理?效果不明顯?或Ⅲ期壓瘡?、疑難病例?需請造口及?慢性傷口護?理小組會診?并提供指導(dǎo)?。②對皮?膚高?；颊?發(fā)生院內(nèi)壓?瘡時，由造?口及慢性傷?口護理③?小組___?_人以上會?診，對其壓?瘡的發(fā)生進?行定性，討?論并最終定?為難免壓瘡?或者可避免?壓瘡。4?）對院內(nèi)或?院外發(fā)生的?壓瘡，均要?使用《壓瘡?（傷口）護?理單》。?5）壓瘡的?處理。Ⅰ、?Ⅱ期壓瘡由?臨床護士在?造口及慢性?傷口護理小?組成員的指?導(dǎo)下處理，?Ⅲ期或者疑?難傷口由接?受培訓(xùn)并考?試合格的專?責(zé)護士進行?處理。6?）對有可能?發(fā)生壓瘡的?高危病人，?科室填寫《?壓瘡風(fēng)險護?理單》，積?極采取預(yù)防?措施，密切?觀察皮膚變?化，及時準(zhǔn)?確記錄。?7）病人轉(zhuǎn)?科時，《壓?瘡風(fēng)險護理?單》交由轉(zhuǎn)?入科室繼續(xù)?填寫。8?）病人出院?或死亡后，?將《壓瘡風(fēng)?險護理單》?和《壓瘡（?傷口）護理?單》及時歸?入病歷保存?，《壓瘡報?告單》交上?護理部。?9）護理部?負責(zé)到科室?核查并記錄?。如科室隱?瞞不報，一?經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護?理質(zhì)量管理?相關(guān)規(guī)定處?理。10?）難免壓瘡?，實行三級?報告制度。?①申報條?件。以強迫?____如?骨盆骨折、?高位截癱、?生命體征不?穩(wěn)定、心力?衰竭等病情?嚴(yán)重、醫(yī)囑?嚴(yán)格限制翻?身為基本條?件，并存在?大小便失禁?、高度水腫?、極度消瘦?____項?中的___?_項或幾項?可申報難免?壓瘡。②?申報程序。?科室護士長?根據(jù)申報條?件向護理部?書面報告難?免壓瘡病例?，護理部和?造口及慢性?傷口護理小?組成員到病?區(qū)核實，批?準(zhǔn)后登記在?冊。③跟?蹤處理。對?批準(zhǔn)的病例?由造口及慢?性傷口護理?小組___?_院內(nèi)護理?會診，制訂?預(yù)防措施，?護士長根據(jù)?病人具體情?況____?實施。造口?及慢性傷口?護理小組成?員每周1-?____次?查房聽取護?士長匯報，?對護理措施?及其效果進?行評估，及?時糾正、調(diào)?整預(yù)防措施?。壓瘡處?理報告制度?常用版（二?）1、各?科室設(shè)壓瘡?情況登記本?，凡有壓瘡?發(fā)生須及時?登記，并及?時查找原因?，制訂護理?措施。2?、院內(nèi)發(fā)生?或發(fā)現(xiàn)院外?帶入壓瘡（?iii0）?，須報告護?士長，并在?____小?時內(nèi)口頭報?告護理部；?其他院外帶?入壓瘡（i?0，ii0?），需于_?___小時?內(nèi)填寫壓瘡?報告表上報?護理部。?3、填寫壓?瘡報告表。?需描述壓瘡?的部位、大?小、深淺、?分度、院外?發(fā)生還是院?內(nèi)發(fā)生；制?訂相應(yīng)的護?理措施，護?士長填寫檢?查意見，并?于____?小時內(nèi)上報?護理部。?4、對院內(nèi)?或院外發(fā)生?的壓瘡，均?要及時在“?住院病人皮?膚壓瘡評估?與防治記錄?單”上記錄?。5、護?理部負責(zé)到?科室核查并?記錄。如科?室隱瞞不報?，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)?按護理質(zhì)量?管理相應(yīng)規(guī)?定處理。?6、對有可?能發(fā)生壓瘡?的高危病人?，科室填寫?皮膚情況跟?蹤表，積極?采取預(yù)防措?施，密切觀?察皮膚變化?，及時準(zhǔn)確?記錄。7?、病人轉(zhuǎn)科?時，皮膚情?況跟蹤表交?由轉(zhuǎn)入科室?繼續(xù)填寫。?8、病人?出院或死亡?后，將此表?及時歸入病?歷保存及上?交護理部。?9、難免?壓瘡，實行?三級報告制?度。①申?報條件。以?強迫___?_如骨盆骨?折、高位截?癱、生命體?征不穩(wěn)定、?心力衰竭等?病情嚴(yán)重、?醫(yī)囑嚴(yán)格限?制翻身為基?本條件，并?存在大小便?失禁、高度?水腫、極度?消瘦___?_項中的_?___項或?幾項可申報?難免壓瘡。?②申報程?序?？剖易o?士長根據(jù)申?報條件向護?理部書面報?告難免壓瘡?病例，護理?部成員到病?區(qū)核實，批?準(zhǔn)后登記在?冊。③跟?蹤處理。對?批準(zhǔn)的病例?由指導(dǎo)小組?____院?內(nèi)護理會診?，制訂預(yù)防?措施，護士?長根據(jù)病人?具體情況_?___實施?。指導(dǎo)小組?每周___?_次查房聽?取護士長匯?報，對護理?措施及其效?果進行評估?，及時糾正?、調(diào)整預(yù)防?措施。壓?瘡的預(yù)防和?護理一、?概念壓瘡?是由于身體?局部___?_長期受壓?，血液循環(huán)?受到障礙，?不能適當(dāng)供?給皮膚和皮?下____?所需營養(yǎng)，?以致局部_?___失去?正常功能而?形成潰爛和?壞死。二?、壓瘡發(fā)生?的原因與誘?因1.力?學(xué)因素物?理力的聯(lián)合?作用。造成?壓瘡的三個?主要物理力?是壓力、摩?擦力和剪力?。（1）?壓力。臥床?病人長時間?不改變__?__，局部?____持?續(xù)受壓在2?h以上，就?可引起__?__不可逆?損害。（?2）摩擦力?。可見于夾?板內(nèi)襯墊放?置不當(dāng)、石?膏內(nèi)不平整?或有渣屑等?；病人長期?臥床或坐輪?椅時，皮膚?可受到表面?的逆行阻力?摩擦。（?3）剪力。?與____?密切相關(guān)。?是由兩層相?鄰____?表面間的滑?行而產(chǎn)生進?行性的相對?移位所引起?的，它是由?摩擦力和壓?力相加而成?的。2.?理化因素刺?激。長期受?壓的皮膚經(jīng)?常受到汗液?、尿液、各?種滲出液、?引流液等刺?激，角質(zhì)層?受到破壞，?皮膚___?_損傷，易?破潰和感染?。3.全?身營養(yǎng)不良?或水腫。常?見于年老體?弱、水腫、?長期發(fā)熱、?昏迷、癱瘓?及惡病質(zhì)的?病人。營養(yǎng)?不良是發(fā)生?壓瘡的內(nèi)在?因素。4?.受限制的?病人使用石?膏繃帶、夾?板及牽引時?，松緊不適?，襯墊不當(dāng)?。三、壓?瘡的好發(fā)部?位壓瘡好?發(fā)于受壓和?缺乏脂肪_?___保護?、無肌肉包?裹或肌層較?薄的骨隆突?處。根據(jù)臥?位不同，好?發(fā)部位也有?所不同。例?：長期取俯?臥位的臥床?病人，最易?發(fā)生壓瘡的?部位是1?.仰臥位枕?骨隆突處、?肩胛、肘部?、脊椎體隆?突處、足跟?，尤其是骶?尾部最易發(fā)?生壓瘡。?2.側(cè)臥位?耳廓、肩峰?部、髖部、?大轉(zhuǎn)子、膝?部（內(nèi)髁、?外髁）、踝?部（內(nèi)踝、?外踝）等。?3.俯臥?位肩峰部、?肋緣突出部?、髂前上棘?、膝前部、?足趾等。?4.坐位坐?骨結(jié)節(jié)處。?四、壓瘡?的分期與臨?床表現(xiàn)1?.淤血紅潤?期為壓瘡初?期。局部皮?膚受壓，出?現(xiàn)暫時血液?循環(huán)障礙，?表現(xiàn)為紅腫?、熱、麻木?或觸痛。此?期皮膚表面?無破損情況?，為可逆性?改變。2?.炎性浸潤?期紅腫部位?繼續(xù)受壓，?血液循環(huán)得?不到改善，?靜脈回流受?阻，受壓部?位因淤血而?呈現(xiàn)紫紅色?，有皮下硬?節(jié)和（或）?有水皰形成?。水皰破潰?后，可見潮?濕紅潤的創(chuàng)?面，病人有?疼痛感。?3.潰瘍期?靜脈血回流?嚴(yán)重受阻，?局部淤血導(dǎo)?致血栓形成?，____?缺血、缺氧?。輕者表皮?水皰破潰后?出現(xiàn)真皮層?____感?染，淺層_?___壞死?，潰瘍形成?；重者壞死?____發(fā)?黑，膿性分?泌物增多，?有臭味，可?向深部擴散?，甚至到達?骨骼，更嚴(yán)?重者還可出?現(xiàn)膿毒敗血?癥。例：?描述炎性浸?潤期壓瘡，?下列哪項不?正確五、?壓瘡的預(yù)防?預(yù)防壓瘡?主要在于消?除其發(fā)生的?原因與誘因?，因此護士?要做到七勤?，即勤觀察?、勤翻身、?勤擦洗、勤?按摩、勤整?理、勤更換?、勤交班。?還應(yīng)養(yǎng)成在?床邊交接病?人皮膚情況?的習(xí)慣。?1.避免局?部____?長期受壓?（1）鼓勵?和協(xié)助臥床?病人經(jīng)常更?換臥位，一?般每2h翻?身一次，必?要時可將間?隔時間縮短?。翻身時應(yīng)?抬起病人，?注意避免拖?、拉、推等?動作。（?2）病人身?體空隙處墊?軟枕、海綿?墊，可使用?氣墊壓、水?壓等，從而?降低骨突出?處所受的壓?力。不宜使?用可引起潰?瘍的圈狀墊?，如橡膠氣?圈和棉圈。?（3）對?使用石膏、?夾板、牽引?固定的病人?，要檢查襯?墊是否平整?、位置是否?適當(dāng)。還應(yīng)?隨時觀察局?部和肢端皮?膚顏色改變?。2.避?免局部理化?因素的刺激?（1）保?持皮膚清潔?干燥（2?）大小便失?禁、出汗?（3）床鋪?要經(jīng)常整理?，及時更換?被服。避?免潮濕、摩?擦、尿便等?刺激及分泌?物多的病人?應(yīng)及時擦洗?；不可讓病?人直接臥于?橡膠單（或?塑料布）上?，嚴(yán)禁使用?破損的便盆?。3.增?進局部血液?循環(huán)經(jīng)常查?看受壓部位?，定期用_?___%乙?醇或紅花酒?精按摩。?（1）手法?按摩1）?全背按摩。?協(xié)助病人俯?臥或側(cè)臥，?暴露并觀察?背及臀部，?先用熱水擦?洗。用__?__%乙醇?做全背按摩?。從病人骶?尾部開始，?雙手沿脊柱?兩側(cè)向上至?肩部后環(huán)形?向下按摩，?回到尾骨處?。如此反復(fù)?數(shù)次。2?）局部按摩?用____?%乙醇，以?手掌大小魚?際緊貼病人?皮膚呈環(huán)形?按摩，壓力?由輕到重，?再由重到輕?，每次3-?____m?in。（?2）電動按?摩器按摩：?4.改善?營養(yǎng)狀況。?病情許可應(yīng)?給予病人高?蛋白、高維?生素膳食，?同時適當(dāng)補?充礦物質(zhì)，?如口服硫酸?鋅以增強機?體抵抗力和?____修?復(fù)能力，還?可促進慢性?潰瘍的愈合?。六、壓?瘡的護理?1.淤血紅?潤期護理要?點。此期應(yīng)?及時去除病?因，采用各?種預(yù)防措施?，阻止壓瘡?的發(fā)展。按?摩局部時，?以拇指指腹?做環(huán)形動作?，由近壓瘡?處向外按摩?。亦可用紅?外線照射。?2.炎性?浸潤期護理?要點。此期?應(yīng)保護皮膚?，避免感染?，除加強減?壓措施外，?局部可用紅?外線照射。?對未破的小?水皰可用厚?層滑石粉包?扎，減少摩?擦，防破裂?感染，讓其?自行吸收。?大水皰用無?菌注射器抽?出皰內(nèi)液體?，涂以消毒?液后用無菌?敷料包扎。?3.潰瘍?期護理要點?。除全身和?局部措施外?，應(yīng)根據(jù)傷?口情況，按?外科換藥法?處理。創(chuàng)面?有感染時，?局部處理原?則是解除壓?迫，清潔創(chuàng)?面，祛腐生?新，促進愈?合。該期亦?可輔以紅外?線照射，使?瘡面干燥，?有利于__?__修復(fù)。?壓瘡預(yù)防?報告處理制?度（一）?壓瘡預(yù)防制?度1.對?患者發(fā)生壓?瘡的危險因?素進行評分?見《壓瘡危?險因素評分?表》。2?.壓瘡的預(yù)?防患者住?院期間積極?消除誘發(fā)因?素，護士工?作中做到“?六勤”，勤?觀察、勤翻?身、勤按摩?、勤擦洗、?勤整理、勤?更換。每班?切實落實防?范措施，并?對皮膚情況?嚴(yán)格交接班?。1）避免?局部___?_長期受壓?：①有壓?瘡危險的患?者建立翻身?卡，定時翻?身。②保?護骨隆突出?和支持身體?空隙處。?③正確使用?石膏、繃帶?及夾板固定?。2）避免?摩擦力和剪?切力的作用?。3）避免?局部潮濕等?不良刺激。?4）促進?局部血液循?環(huán)。①對?長期臥床能?者。每日進?行全范圍關(guān)?節(jié)運動，推?持關(guān)節(jié)的活?動性和肌肉?緊張，促進?肢體血液循?環(huán)，減少壓?瘡的發(fā)生；?②經(jīng)常檢?查、按摩受?壓部位，定?期為患者溫?水擦浴，全?身按摩。?5）改善機?體營養(yǎng)狀況?，在病情允?許情況下，?攝入高蛋白?、高熱量飲?食，必要時?輸血、血漿?或人體白蛋?白。同時應(yīng)?補給足夠的?礦物質(zhì)和維?生素，尤其?是維生索c?。以增強機?體抵抗力和?____修?復(fù)能力。不?能進食的患?者，就考慮?由靜脈補充?。6）健?康教育。向?患者及家屬?介紹壓瘡發(fā)?生、發(fā)展及?預(yù)防、治療?護理的一般?知識。3?.發(fā)現(xiàn)有皮?膚壓紅等壓?瘡先兆及時?處理翻身后?受壓部位用?賽膚潤按摩?受壓部位。?4.早期?運動對長?時間處于被?動____?的患者，視?全身情況開?始進行獨立?的功能性上?肢運動，能?促進血管功?能恢復(fù)，預(yù)?防壓瘡的發(fā)?生。5.?建立申報制?度入院時?已發(fā)生壓瘡?或估計壓瘡?難以避免時?，填寫“壓?瘡發(fā)生”報?告表或“難?免壓瘡”申?報表。由主?管護士評價?，壓瘡危險?因素評分法?____分?以下，必須?報護士長，?護士長審核?后上報護理?部。（二?）壓瘡報告?處理制度?1）各科室?設(shè)壓瘡情況?登記本，凡?有壓瘡發(fā)生?須及時登記?，并及時查?找原因，制?訂護理措施?。2）院?內(nèi)發(fā)生或發(fā)?現(xiàn)院外帶入?壓瘡（Ⅲ°?），須報告?臨床科室護?士長、科護?士長，并在?24h內(nèi)口?頭報告護理?部及造口師?；其他院外?帶人壓瘡（?Ⅱ°、Ⅰ°?），需于7?2h內(nèi)填寫?壓瘡報告表?上報護理部?。3）填?寫壓瘡報告?表。需描述?壓瘡的部位?、大小、深?淺、分度、?院外發(fā)生還?是院內(nèi)發(fā)生?；制訂相應(yīng)?的護理措施?，科護士長?填寫檢查意?見，并于7?2h內(nèi)上報?護理部。?4）對院內(nèi)?或院外發(fā)生?的壓瘡，均?要及時在“?住院患者皮?膚壓瘡評估?與防治記錄?單”上記錄?。5）護?理部負責(zé)到?科室核查并?記錄。如科?室隱睛不報?，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)?按護理質(zhì)量?管理相關(guān)規(guī)?定處理。?6）對有可?能發(fā)生壓瘡?的高?；颊?，科室填寫?皮膚情況跟?蹤表，積極?采取預(yù)防措?施，密切?觀察皮膚變?化，及時準(zhǔn)?確記錄。?7）患者轉(zhuǎn)?科時，皮膚?情況跟蹤表?交由轉(zhuǎn)入科?室繼續(xù)填寫?。8）患者?出院或死亡?后，將此表?及時歸入病?歷保存及上?交護理部。?9）難免壓?瘡，實行三?級報告制度?。a.申?報條件。以?強迫___?_如骨盆骨?折、高位截?癱、生命體?征不穩(wěn)定、?心力衰竭等?病情嚴(yán)重、?醫(yī)囑嚴(yán)格限?制翻身為基?本條件，并?存在大小便?失禁、高度?水腫、極度?消瘦___?_項中的_?___項或?幾項可申報?難免壓瘡。?b.申報?程序?？剖?護士長根據(jù)?申報條件向?護理部書面?報告難免壓?瘡病例，護?理部和醫(yī)院?壓瘡防治指?導(dǎo)小組成員?到臨床科室?核實，批準(zhǔn)?后登記在冊?。e.跟?蹤處理。對?批準(zhǔn)的病例?由指導(dǎo)小組?____院?內(nèi)護理會診?，制定預(yù)防?措施，護士?長根據(jù)患者?具體情況_?___實施?。指導(dǎo)小組?每周1~_?___次查?房聽取護士?長匯報，對?護理措施及?其效果進行?評估，及時?糾正、調(diào)整?預(yù)防措施。?壓瘡登記?報告制度?1、發(fā)現(xiàn)皮?膚壓瘡，無?論是院內(nèi)發(fā)?生還是院外?帶來的，均?要及時上報?登記。2?、____?小時內(nèi)報告?護理部，由?護理部__?__小組成?員到科室核?查。3、?填寫皮膚壓?瘡登記表上?交護理部。?4、積極?采取措施密?切觀察皮膚?變化，并及?時準(zhǔn)確記錄?。5、當(dāng)?患者轉(zhuǎn)科時?，應(yīng)將壓瘡?觀察記錄表?交由轉(zhuǎn)往科?室繼續(xù)填寫?。6、當(dāng)?患者出院或?者死亡后，?將壓瘡觀察?記錄表及時?交回護理部?。7、如?隱瞞不報，?一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與?科室月質(zhì)控?成績掛鉤。?壓瘡處理?報告制度常?用版（三）?1）壓瘡?風(fēng)險的評估?。對癱瘓、?意識不清、?大小便失禁?、水腫、癡?呆、營養(yǎng)不?良、高齡老?人、病情危?重、強迫體?位者入院或?大手術(shù)后當(dāng)?天內(nèi)必須完?成初次評估?，病情嚴(yán)重?者每天評估?，病情穩(wěn)定?者當(dāng)評估值?達危險臨界?值時，應(yīng)_?___小時?進行評估一?次，直到評?估值至正常?范圍；當(dāng)病?情發(fā)生變化?時隨時評估?。2）報?告制度和程?序：①一?旦病人評估?值達危險臨?界值，要逐?級上報。低?風(fēng)險向護理?組長報告；?中度風(fēng)險向?病區(qū)護士長?報告；高度?風(fēng)險向科護?士長/護理?部上報。?②院內(nèi)發(fā)生?或發(fā)現(xiàn)院外?帶入Ⅲ期壓?瘡，須報告?病區(qū)護士長?、科護士長?，并在24?h內(nèi)報告護?理部和造口?及慢性傷口?護理小組并?填寫好《壓?瘡報告單》?；院外帶入?Ⅰ、Ⅱ期壓?瘡需于72?h內(nèi)填寫《?壓瘡報告單?》報告護理?部及造口及?慢性傷口護?理小組。?3）會診制?度：①對?護理效果不?明顯或Ⅲ期?壓瘡、疑難?病例需請造?口及慢性傷?口護理小組?會診并提供?指導(dǎo)。②?對皮膚高危?患者發(fā)生院?內(nèi)壓瘡時，?由造口及慢?