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文檔簡介

醫(yī)療器械臨床試驗委托書一、委托方信息（一）委托方單位名稱：（二）委托方單位地址：（三）委托方聯(lián)系人：（四）委托方聯(lián)系電話：（五）委托方聯(lián)系傳真：（六）委托方電子郵箱：二、受托方信息（一）受托方單位名稱：（二）受托方單位地址：（三）受托方聯(lián)系人：（四）受托方聯(lián)系電話：（五）受托方聯(lián)系傳真：（六）受托方電子郵箱：三、委托試驗情況（一）試驗設(shè)備名稱：（二）試驗設(shè)備型號：（三）試驗設(shè)備生產(chǎn)單位：（四）試驗設(shè)備使用目的：（五）試驗設(shè)備技術(shù)指標：（六）試驗設(shè)備適應(yīng)病種：（七）試驗設(shè)備使用范圍：（八）試驗設(shè)備其他相關(guān)信息：四、委托試驗內(nèi)容（一）試驗?zāi)康模海ǘ┰囼灧秶海ㄈ┰囼灧椒ǎ海ㄋ模┰囼灹鞒蹋海ㄎ澹┰囼灅藴剩海┰囼灂r間：五、試驗費用及支付方式（一）試驗費用總額：（二）費用支付方式：1.預(yù)付全款2.分幾次付清（三）試驗報告及試驗數(shù)據(jù)費用：六、委托試驗合同約定事項（一）試驗完成時間：（二）委托方與受托方的責任：（三）設(shè)備需要特殊接口的情況：（四）設(shè)備歸還與保養(yǎng)：（五）法律適用及爭議解決：七、委托方授權(quán)聲明（一）本人已仔細閱讀上述內(nèi)容，已充分了解并同意各項約定。（二）本人是委托方的法定代表人或授權(quán)代表人，有權(quán)簽署本委托書。（三）本人同意按照本委托書的條款和條件支付相應(yīng)的費用。（四）本人同意受托方對本次試驗時所獲得的數(shù)據(jù)和信息保密并不得擅自使用。（五）本人同意受托方根據(jù)試驗報告出具有關(guān)證明文件。八、受托方接受授權(quán)聲明（一）受托方已完全理解委托方提供的試驗要求，將保證根據(jù)標準和要求來執(zhí)行試驗。（二）受托方同意使用標準試驗方法、設(shè)備及材料，以獲得準確和可靠的試驗結(jié)果。（三）受托方同意對所獲得的所有數(shù)據(jù)、信息保密并不得泄露或使用。（四）受托方同意根據(jù)約定出具試驗報告和有關(guān)的證明文件。（五）受托方承諾將以優(yōu)良的工作態(tài)度、勤奮、精細的工

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