第五章-健康保險-課件

第五章健康保險第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療保險第三節(jié)疾病保險第四節(jié)收入保障保險第五節(jié)我國健康保險的常見險種7/29/20231第五章健康保險第一節(jié)健康保險一、健康保險的概念二、健康保險的特征三、健康保險的特殊條款四、健康保險的分類7/29/20232第五章健康保險一、健康保險的概念（一）定義以被保險人的身體為保險對象，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用支出或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險。（二）含義1、承保的事故：疾病和意外傷害事故疾病是由于人體內(nèi)部的原因，造成身體或精神的痛苦或不健全。

7/29/20233第五章健康保險一、健康保險的概念

2、保險責任（1）疾病和意外傷害事故而致醫(yī)療費用；（2）疾病和意外傷害事故而致收入損失.

7/29/20234第五章健康保險一、健康保險的概念（三）我國的定義中國保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》：健康保險，是商業(yè)保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對健康因素導(dǎo)致?lián)p失給付保險金的保險。

7/29/20235第五章健康保險二、健康保險的特征

（一）保險標的、保險事故具有特殊性

1、健康保險以人的身體健康為保險標的，以疾?。òㄉ┗蛞馔鈧σ鸬尼t(yī)療費用和收入損失或由于疾病或生育致殘、失能或死亡為保險事故。我國《健康保險管理辦法》規(guī)定：長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責任除外。醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責任。2、健康保險的危險具有變動性且難以測定。7/29/20236第五章健康保險二、健康保險的特征（二）健康保險經(jīng)營內(nèi)容具有特殊性1、承保標準復(fù)雜（1）按照風險程度將被保險人分為標準體保險和非標準體保險兩類。（2）保險人針對被保險人所患特殊疾病制定特種條款。（3）設(shè)立非保體規(guī)定，具體包括拒保體和延期保險。（4）健康保險的核保需要考慮被保險人的年齡、既往病癥、現(xiàn)病癥、家族病史、職業(yè)、居住環(huán)境及生活方式等多種因素。7/29/20237第五章健康保險二、健康保險的特征2、厘定保險費率的因素復(fù)雜（1）疾病的發(fā)生率、疾病持續(xù)時間、殘疾發(fā)生率、死亡率、續(xù)保率、附加費用、利率等因素；（2）保險公司展業(yè)方式、承保理賠管理以及公司主要目標也會對健康保險的風險測定、費率厘定產(chǎn)生一定影響。（3）道德風險、逆選擇，使健康保險風險測定比較困難，保險費率計算誤差較大。3、提存未到期責任準備金7/29/20238第五章健康保險二、健康保險的特征（三）保險合同內(nèi)容具有特殊性1、健康保險合同具有補償性費率厘定和準備金提存與財產(chǎn)保險一致；醫(yī)療費用和收入損失－－按實際損失賠償、存在重復(fù)保險、第三者責任追償2、保險期限短絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費用保險常為一年期的短期合同（重大疾病保險除外）。

3、健康保險一般不指定受益人，且被保險人和受益人常為同一個人。（重大疾病保險除外）。7/29/20239第五章健康保險二、健康保險的特征（四）成本分攤在健康保險中，保險人對所承擔的疾病醫(yī)療保險金的給付責任往往帶有很多限制或制約性條款。

7/29/202310第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（一）一般條款1、責任期限責任期限是自被保險人遭受意外傷害之日起的一定時期(90天或180天等)。在此期間內(nèi)，被保險人因意外傷害導(dǎo)致的死亡或殘疾或醫(yī)療費用或收入損失由保險人承擔。7/29/202311第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款2、觀察期條款觀察期，也稱試保期，是指健康保險合同成立之后到正式開始生效之前的一段時間。在首次投保的健康保險單中規(guī)定一個觀察期(90天或180天等),觀察期結(jié)束后保險單才正式生效。如果被保險人在觀察期內(nèi)因疾病或者其他免責事項死亡，則保險人在扣除手續(xù)費后退還保險費，保險合同終止。及時續(xù)保的健康保險合同不再設(shè)置觀察期。7/29/202312第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款3、猶豫期條款投保人收到保單之日起10日內(nèi)的一段時間，可以無條件地要求保險公司退還保費，保險公司除收取成本費以外，不得扣除任何費用。我國《健康保險管理辦法》第十五條規(guī)定:"長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。"7/29/202313第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款4、等待期條款等待期，也稱免賠期，是指健康保險中因疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險金給付之前的一段時間。5、免賠額條款

在規(guī)定的免賠額以內(nèi)的醫(yī)療費用支出由被保險人自已負擔，保險人不予賠付。在健康保險業(yè)務(wù)中通常都采用絕對免賠額。7/29/202314第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款6、比例給付條款或稱共保比例條款,對超過免賠額以上的醫(yī)療費用部分采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法。7、給付限額條款規(guī)定保險人給付醫(yī)療保險金的最高限額，以控制總支出水平。7/29/202315第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（二）個人健康保險條款1、可續(xù)保條款。通過續(xù)保使健康保單成為連續(xù)有效的保單，避免反復(fù)投保一年期保單的麻煩。（1）定期條款。規(guī)定了有效期限，保險人承諾在保險期內(nèi)不能解除或終止合同，也不能要求變更保費或保險責任。一旦保險期限屆滿，被保險人必須重新投保，這時保險人有權(quán)拒絕承?；蛞蟾淖儽ＹM或保險責任。

（2）可取消條款。被保險人或保險人在任何時候都可以提出終止合同或改變保費、保險條件、保障范圍。7/29/202316第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（3）續(xù)保條款。條件性續(xù)保：被保險人在符合合同規(guī)定條件的前提下，可以續(xù)保直至某一特定的時間或年數(shù)；保證性續(xù)保：只要被保險人繼續(xù)繳費，合同就可以持續(xù)有效，直到既定的年齡，在此期間保險人不能單方面變更合同的任何條件。

按照我國《健康保險管理辦法》第二十條規(guī)定:"含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責任和責任免除范圍的權(quán)利。"7/29/202317第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（4）不可取消條款被保險人不能要求退保，當其無力繼續(xù)繳費時，保險人可以自動終止保險合同。7/29/202318第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款

2、既存狀況條款。在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往病征不給付保險金。被保險人必須向保險人告知保單簽發(fā)前2年或更多年內(nèi)所患過的疾病，對被保險人因既往疾病而發(fā)生屬于保險責任范圍內(nèi)的損失時，保險人只在保單生效2年后才給付保險金。7/29/202319第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款

3、職業(yè)變更條款。如果被保險人的職業(yè)發(fā)生危險性提高，保險人可以在不改變保險費率的前提下降低保險金額。4、理賠條款。索賠人有及時將損失通知保險人的義務(wù)，保險人有迅速理賠的責任。5、超額保險條款為防止被保險人因疾病或殘疾后獲利，對于超額保險，保險人可以適當降低保險金額，，并退還超額部分的保費。7/29/202320第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款6、防衛(wèi)原因時間限制條款。保單生效一定時期后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實告知為由決定保單無效或拒絕賠付。規(guī)定：保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實告知，保險公司才能終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責任。－－與不可抗辯條款相對照7/29/202321第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（三）團體健康保險的特殊條款1、既存狀況條款除非被保險人享受保險保障已達到約定的期限，保險人不負責對被保險人的既存狀況給付保險金的責任；但被保險人如果對某一既存狀況已連續(xù)3個月未因此而接受治療，或者參加團體保險的時間已達12個月，則該疾病不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費用或收入損失可以向保險人提出索賠。7/29/202322第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款2、轉(zhuǎn)換條款團體保險的被保險人在脫離團體后弱購買個人醫(yī)療保險，可不提供可保證明。但不得以此進行重復(fù)保險。7/29/202323第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款3、協(xié)調(diào)給付條款享有雙重團體醫(yī)療保險時，將兩份保單規(guī)定為優(yōu)先給付計劃和第二給付計劃；被保險人在發(fā)生醫(yī)療費用時，由優(yōu)先給付計劃給付其承諾的全額保險金；若其給付的保險金不足以補償被保險人花費的全部醫(yī)療費用，被保險人可以要求第二給付計劃履行賠付差額部分保險金的責任，同時告知優(yōu)先給付計劃的給付金額，第二給付計劃據(jù)此確定給付金額。7/29/202324第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款優(yōu)先給付計劃的確定：不含有協(xié)調(diào)給付條款的是優(yōu)先給付計劃；若兩份保單都有協(xié)調(diào)給付條款，則以雇員身份擁有的那份團體保單是優(yōu)先給付給付計劃；受扶養(yǎng)者持有多份保單，則以生日較早或男性雇員所享有的保單作為受扶養(yǎng)者的優(yōu)先給付計劃。7/29/202325第五章健康保險四、健康保險的分類(一)按照保障內(nèi)容劃分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險1、醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。2、疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。

7/29/202326第五章健康保險四、健康保險的分類3、收入保障保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。4、護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。7/29/202327第五章健康保險四、健康保險的分類(二)按照投保方式劃分為個人保險與團體保險1、個人健康保險是指保險人與保險單所有人之間達成的合同，是保險人以一個或數(shù)個自然人為保險對象提供健康保險保障的保險。2、團體健康保險是指保險人與團體保險單持有人(投保人一般為雇主或法人代表)之間達成的合同，是保險人對于主契約下的群體提供的保險。（1）保險費率較低；（2）核保條件寬松；（3）給付條件優(yōu)厚。7/29/202328第五章健康保險四、健康保險的分類（三）按續(xù)保條件1、不可撤銷健康保險。保險人不可要求解約2、保證續(xù)約健康保險。保證被保險人續(xù)約至特定年齡為止，保險公司可隨被保險人年齡調(diào)整保費。3、有條件續(xù)約健康保險。保險人保留續(xù)約與否的權(quán)利，但僅能在一定條件下拒絕續(xù)約（不得因被保險人身體健康狀況的變動而拒保）。7/29/202329第五章健康保險四、健康保險的分類4、保險公司選擇續(xù)約健康保險。要經(jīng)保險人同意才能續(xù)保，續(xù)約費率由保險人決定。5、無續(xù)保健康保險。6、可撤銷健康保險。保險人和被保險人均有權(quán)在保險期間內(nèi)終止合同，但須提前通知對方，并退還未到期責任保費。7/29/202330第五章健康保險四、健康保險的分類（四）按承保標準劃分1、標準體健康保險。身體健康的人按標準條款承保2、簡單健康保險?；蚍Q簡易健康保險，保費、保額較低，保險期限較短。3、高齡健康保險?；蚍Q老年健康保險，以身體健康、年齡在60歲以上的老年人為對象，彌補社會保險的不足。4、特殊疾病健康保險?；蚍Q特種風險健康保險，保險人對特殊疾病制定特殊條款，以特定費率承保。5、次標準體健康保險。沒有達到標準條款規(guī)定的身體健康要求的人，通過提高保費和重新規(guī)定承保范圍來予以承保的健康保險。7/29/202331第五章健康保險四、健康保險的分類(五)按照保險金給付方式劃分1、定額給付型保險。是指保險人在被保險人發(fā)生合同約定的保險事件(罹患合同約定的某種疾病)時，按照合同約定的保險金額和方法一次或分次給付保險金。2、實報實銷型保險。是指保險人對被保險人因患疾病或發(fā)生意外傷害實際支出的醫(yī)療費用，按照保險合同的約定補償其經(jīng)濟損失。3、津貼給付型保險。是指保險人按照被保險人的實際住院天數(shù)和合同約定的每天住院補貼標準額度給付保險金。7/29/202332第五章健康保險第二節(jié)醫(yī)療保險一、醫(yī)療保險的概念二、醫(yī)療保險的特征三、醫(yī)療保險的種類

7/29/202333第五章健康保險一、醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險是醫(yī)療費用保險的簡稱。是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。（《健康保險管理辦法》）醫(yī)療費用一般包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費、藥費、診療費、護理費、各種檢查費和住院費及醫(yī)院雜費等。7/29/202334第五章健康保險二、醫(yī)療保險的特征（一）出險頻率高，保險費率高（二）保險費率確定復(fù)雜且不準確（三）賠付不穩(wěn)定且不易確定（四）具有補償性7/29/202335第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類（一）按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。（二）按照醫(yī)療保險的保險保障范圍分類，可以分為普通醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、手術(shù)醫(yī)療保險、高額醫(yī)療費用保險、綜合醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險、特種疾病保險、長期護理保險。7/29/202336第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類1、普通醫(yī)療保險通醫(yī)療保險是主要以保障被保險人治療疾病時所發(fā)生的一般性醫(yī)療費用，主要對住院期間的門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用和手術(shù)醫(yī)療費用提供補償(主要包括門診、醫(yī)藥、檢查等項費用)的醫(yī)療保險。普通醫(yī)療保險一般采取補償費用的方式給付保險金，有免賠額和共保比例規(guī)定，被保險人每次疾病所發(fā)生的費用累計超過約定保險金額時，保險人不再負責。7/29/202337第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類2、住院醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險是以保險人對被保險人因疾病或意外傷害住院而支出的各種醫(yī)療費用提供保障的醫(yī)療保險。對于首次投?；蚍沁B續(xù)投保住院醫(yī)療保險時有免賠期規(guī)定，且重大疾病住院免責期長于一般疾病住院免責期。但是，對于意外傷害住院和連續(xù)投保的則無免責期規(guī)定。通常規(guī)定最長住院天數(shù)和每日補貼金額等。7/29/202338第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類(三)手術(shù)醫(yī)療保險手術(shù)醫(yī)療保險是以保險人承保被保險人在患病治療過程中所必須進行的各種大小外科手術(shù)而產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用的醫(yī)療保險。補償范圍包括手術(shù)費、麻醉師費、各種手術(shù)材料費、器械費和手術(shù)室費等。既可以獨立承保，也可以附加險承保。7/29/202339第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類(四)高額醫(yī)療保險高額醫(yī)療保險是針對支付限額以上醫(yī)療費用不足部分而專門設(shè)計的補充性保險險種，該險種主要對于被保險人遭遇重大且不可預(yù)期的疾病提供廣泛的保障。承保的醫(yī)療費用主要有:住院費、手術(shù)費、就診費、急診及看護費等。7/29/202340第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類(五)門診醫(yī)療保險門診醫(yī)療保險是保險人對被保險人門診發(fā)生的診斷、治療費用提供保險保障的一種保險。主要費用包括檢查費、化驗費、醫(yī)藥費等。門診醫(yī)療保險主要采取團體方式承保，且僅限于被保險人住院前后一段時間內(nèi)的門診診斷和治療費用的補償。7/29/202341第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類6、綜合醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險是保險人為被保險人提供的一種保障范圍較全面的醫(yī)療保險。保障內(nèi)容主要包括住院床位費、檢查檢驗費、手術(shù)費、診療費和門診費及某些康復(fù)治療費用的補償。這種保單的保險費率較高，同時還確定一個較低的免賠額及適當?shù)姆謹偙壤?/29/202342第五章健康保險第三節(jié)疾病保險一、疾病保險的概念二、疾病保險的特點三、疾病保險主要險種四、疾病保險的不保危險7/29/202343第五章健康保險一、疾病保險的概念疾病保險是指被保險人罹患合同約定的疾病時,保險人按合同約定的保險金額給付保險金,以補償被保險人損失的保險。7/29/202344第五章健康保險二、疾病保險的特點（一）疾病保險所承保的"疾病"首先應(yīng)符合健康保險"疾病"的基本條件1、明顯非外來原因所造成的；2、非先天性的原因所造成的；3、非長存的原因所造成的－－偶然且可以治愈。7/29/202345第五章健康保險二、疾病保險的特點（二）疾病保險單是以特定的疾病為保險風險、以特定的群體為保險對象。疾病種類，以及所承擔的有關(guān)費用等保險責任有專門定義。（三）保險期限既有短期的，也有長期的。

7/29/202346第五章健康保險三、疾病保險主要險種(一)重大疾病保險1、保險責任：重大疾病保險是指當被保險人在保險合同有效期間內(nèi)罹患合同所指定的重大疾病時由保險人接合同的約定給付保險金。7/29/202347第五章健康保險三、疾病保險主要險種2、我國重大疾病保險品種發(fā)展（1）引進階段:1995年重大疾病保險產(chǎn)品被引進我國時是以定期附加險的方式承保，保障的疾病為癌癥、腦中風、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術(shù)、尿毒癥、癱瘓、重要器官移植。7/29/202348第五章健康保險三、疾病保險主要險種（2）發(fā)展階段:A.第一代產(chǎn)品:1998年以后，“我國各壽險公司開始將附加定期形式的重大疾病保險產(chǎn)品改為終身產(chǎn)品，并以獨立方式承保，承保疾病由7種擴大為10-12種。如中國人壽保險公司的康寧終身重大疾病保險(承保10種重大疾病)、平安人壽保險公司的平安康泰終身保險(甲)條款(承保11種重大疾病)。7/29/202349第五章健康保險三、疾病保險主要險種B.第二代產(chǎn)品:21世紀初各保險公司對重大疾病的種類進一步細分為一類和二類，按照保險金額的不同比例承擔給付責任。如平安人壽的常青樹終身男性重大疾病保險(分紅型)(一類20種和二類5種)；平安康乃繁終身女性重大疾病保險(分紅型)(一類22種和二類6種)。7/29/202350第五章健康保險三、疾病保險主要險種C.第三代產(chǎn)品:現(xiàn)階段，各公司將所承保的重大疾病擴大至30－45種。如中國人壽保險公司的國壽康恒重大疾病保險承保29種更大疾??；民生人壽保險公司的康吉重大疾病保險承保40種重大疾?。恢杏⑷藟郾ｋU公司的中英人壽利呈祥男性重大疾病保險(B款)承保45種吏大疾病。7/29/202351第五章健康保險三、疾病保險主要險種(二)特種疾病保險特種疾病保險是保險人以被保險人罹患某些特殊疾病為保險給付條件，按照合同約定金額給付保險金或者對被保險人治療該種疾病的醫(yī)療費用進行補償?shù)谋ｋU。

7/29/202352第五章健康保險三、疾病保險主要險種1、生育保險。是以身體健康的孕婦和新生兒為保險對象的母嬰安康保險，承保產(chǎn)婦或嬰兒在產(chǎn)婦辦理住院手續(xù)之日開始至產(chǎn)婦出院時為止的一段間，因分娩或疾病或意外事故造成產(chǎn)婦或嬰兒死亡的保險金給付責任。7/29/202353第五章健康保險三、疾病保險主要險種2、牙科費用保險。保險人為被保險人的牙齒常規(guī)檢查、牙病預(yù)防、齲齒等口腔疾病治療而提供醫(yī)療費用保障的一種保險。3、眼科保健保險。保險人為被保險人提供接受眼科常規(guī)檢查和視力矯正時所發(fā)生的醫(yī)療費用的一種保險，如眼科檢查費、眼鏡配置費、隱形眼鏡等。7/29/202354第五章健康保險三、疾病保險主要險種4、艾滋保險。保險人承保因輸血導(dǎo)致的艾滋病病毒感染或其他因工作申的意外感染、受犯罪侵害感染等引起的賠償責任。保險期限I年，保險金額為每份1萬元，總保險金額最高不超過30萬元。7/29/202355第五章健康保險三、疾病保險主要險種5、團體傳染性非典型肺炎疾病保險。該保險以機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)等蟬位為投保人，為其在職人員向保險公司投保本保險。保險人主要承保被保險人經(jīng)確診罹患傳染性非典型肺炎，在縣級以上(含縣級)醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)院住院治療或者經(jīng)住院治療并在住院期間身故的疾病保險金和身故保險金。7/29/202356第五章健康保險三、疾病保險主要險種6、禽流感保險。保險人對被保險人在保險合同生效I0日后被確診患有禽流感，且因此身故的給付身故金，被保險人年齡在18歲以上的保險金額為每份10萬元，保險期間為1年。7/29/202357第五章健康保險四、疾病保險的不保危險（一）被保險人的自殺或犯罪行為;（二）被保險人或其受益人的故意欺騙行為;（三）戰(zhàn)爭或軍事行動、暴亂或武裝叛亂（四）先天性疾病及其手術(shù);（五）意外傷害引起的疾病或手術(shù);（六）在觀察期內(nèi)發(fā)生的疾病或手術(shù);（七）凡保險責任內(nèi)末列明的疾病。

7/29/202358第五章健康保險第四節(jié)收入保障保險一、收入保障保險的概念二、收入保障保險的特征三、殘疾的界定四、承保的風險和責任認定五、給付金額和給付方式六、特殊條款7/29/202359第五章健康保險一、收入保障保險的概念

(一）一般定義或稱為喪失工作能力保險，是指保險人對被保險人因疾病或意外事故的發(fā)生導(dǎo)致殘疾、部分或全部喪失工作能力而造成的收入損失進行補償?shù)谋ｋU。（二）我國定義稱之為失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。7/29/202360第五章健康保險一、收入保障保險的概念

收入保障保險一般可分為兩種，一種是補償因意外傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。7/29/202361第五章健康保險二、收入保障保險的特征（一）投保條件投保的前提是被保險人必須有固定的全職工作和收入。（二）保險金額的確定難度大（三）保險責任是因病或意外傷害而喪失工作能力（四）保險費率的厘定要考慮時間因素（五）保障形式可以單獨投保也可以附加投保7/29/202362第五章健康保險三、殘疾的界定由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。（一）全殘

1、絕對全殘：指永久喪失全部勞動能力，不能參加工作（原來的工作或任何新工作）以獲得工資收入。2、原職業(yè)全殘：喪失從事其原先工作的能力。

7/29/202363第五章健康保險三、殘疾的界定

3、現(xiàn)時通用的全殘概念。如果在致殘初期，被保險人不能完成其慣常職業(yè)的基本工作，則可認定為全殘，領(lǐng)取全殘收人保險金。當致殘以后的約定時期內(nèi)(通常為2-5年)若被保險人仍不能從事任何與其所受教育、訓(xùn)練或經(jīng)驗相當?shù)穆殬I(yè)時，還可認定為全殘，領(lǐng)取相應(yīng)保險金。7/29/202364第五章健康保險三、殘疾的界定4、收入損失全殘：兩種情況：因全殘喪失工作能力，無法從事任何職業(yè)；尚能工作，但因殘疾導(dǎo)致收入減少；5、推定全殘：被保險人在定殘期限屆滿時仍無明顯好轉(zhuǎn)征兆；被保險人發(fā)生了保單約定的傷殘情況時。推定全殘時，保險人一次性給付保險金。6、列舉式全殘：在合同中列舉全殘的情況，并根據(jù)治療結(jié)束后的情況由保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)對被保險人的全殘做出鑒定。如果180天仍未結(jié)束治療的，按第180天的情況鑒定。（二）部分殘廢部分喪失勞動能力7/29/202365第五章健康保險四、承保的風險及責任認定

（一）保險承擔因意外傷害造成被保險人身體殘疾或失能所產(chǎn)生的收入損失賠償責任。（二）保險承擔因疾病造成被保險人殘疾或失能所產(chǎn)生的收入損失。被保險人在保險合同有效期內(nèi)首次發(fā)生的疾病，如果是既往癥保險人不負責。7/29/202366第五章健康保險四、承保的風險及責任認定（三）免責期規(guī)定免責期又稱等待期或免賠期間。是指在殘疾失能開始后無保險金可領(lǐng)取的一段時間，即殘廢后的前一段時間，在這期間不給付任何補償。首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾病住院治療的，等待期為1-3個月。續(xù)保或因意外傷害住院治療無等待期規(guī)定。7/29/202367第五章健康保險五、給付金額和給付方式

（一）給付金額的確定。全殘和部分殘疾時，收入的減少可能是全部和部分、長期和短期的。兩種方法：1、定額給付。個人收入保障保險采用，按合同訂立時約定的保險金額給付。確定保險金額時應(yīng)考慮的因素：稅前勞動收入、非勞動收入、殘疾期間其它收入、所得稅率。2、比例給付。團體收入保障保險采用。保險事故發(fā)生之后，保險人根據(jù)被保險人的傷殘程度給付相當于被保險人原收入一定比例的保險金。7/29/202368第五章健康保險五、給付金額和給付方式

（1）全殘的，保險人按原收入的一定比例，70－80％；（2）部分殘疾的，給付全殘保險金的一定比例。計算公式為：部分殘廢給付＝全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢后收入）/殘廢前的收入7/29/202369第五章健康保險五、給付金額和給付方式

（二）給付方式1、一次性給付。全殘的，按保險合同約定的保險金額給付；部分殘疾的，按比例給付。2、分期給付。（1）按月或按周進行補償，每月或每周可提供金額相一致的收入補償。從等待期末開始給付，直到最長給付期間。（2）按給付期限給付。給付至被保險人年滿60周歲或退休年齡；若此期間被保險人死亡，保險責任即告終止。7/29/202370第五章健康保險五、給付金額和給付方式（3）按推遲期給付超過推遲期仍不能正常工作的保險人開始給付保險金。

7/29/202371第五章健康保險六、收入保障保險的特殊條款

1、部分殘疾保險金給付條款。當被保險人部分殘疾時，保險人在約定時期內(nèi)給付殘疾保險金。給付金額視被保險人因殘疾導(dǎo)致收入損失而定。2、加保選擇權(quán)益條款。未來增加保險金額選擇權(quán)，即未來某一時期被保險人收入增加時，有增加保險金額的權(quán)利。提供收入增加證明；一年一次，不超過原保額的兩倍。7/29/202372第五章健康保險六、收入保障保險的特殊條款3、生活指數(shù)調(diào)整給付條款。當殘疾保險金給付一年后，被保險人可以申請依據(jù)消費者物價指數(shù)的增長或保險合同中規(guī)定的比例調(diào)整保險金給付額，以解決通貨膨脹造成的保險金購買力下降問題。5％或10％。4、免繳保費條款。如果被保險人全殘并且持續(xù)超過規(guī)定的最短期限可免繳保費。但僅限于給付期間、傷殘期間或康復(fù)期間。7/29/202373第五章健康保險第五節(jié)我國健康保險的常見險種一、國壽大額疾病醫(yī)療保險二、附加住院費用醫(yī)療保險7/29/202374第五章健康保險一、國壽大額疾病醫(yī)療保險（一）投保范圍

凡年齡在十六周歲至六十周歲、未參加當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險（或公費醫(yī)療）的身體健康者，均可作為被保險人，由本人或?qū)ζ渚哂斜ｋU利益的人作為投保人向中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱本公司）投保本保險。

7/29/202375第五章健康保險一、國壽大額疾病醫(yī)療保險（二）保險期間和續(xù)保本合同保險期間為一年，自本合同生效時開始，至本合同約定終止日二十四時止。投保人在本合同保險期間屆滿前十日內(nèi)，可向本公司提出續(xù)保一年的書面申請，經(jīng)本公司審核同意,并由投保人于保險期間屆滿前交付保險費后，本合同于保險期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。本公司保留終止本合同續(xù)保的權(quán)利，并有權(quán)調(diào)整保險費收費標準。

7/29/202376第五章健康保險一、國壽大額疾病醫(yī)療保險（三）保險責任

在本合同保險期間內(nèi)，被保險人自本合同生效之日起九十日后因疾?。ò幢竞贤s定續(xù)保的，不受九十日的限制）在二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認可的其它醫(yī)療機構(gòu)門診（含急診）或住院診療實際支出的、并在當?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，本公司依下列約定給付保險金：

1、藥品費、輸血費、輸氧費、處置費和手術(shù)費：本公司扣除人民幣1,000元免賠額后，在本合同約定的保險金額范圍內(nèi)，按下表約定的比例給付醫(yī)療保險金。7/29/202377第五章健康保險一、國壽大額疾病醫(yī)療保險

人民幣1,000元至5,000元60%

人民幣5,000元至20,000元75%

人民幣20,000元至100,000元85%

2、檢查費：本公司按被保險人實際支出檢查費的70%給付，但對每項檢查費給付不能