心電圖應用技術標準化培訓-心電圖導聯(lián)標準化20131108課件

心電圖應用技術標準化培訓

——心電圖導聯(lián)標準化中國醫(yī)師協(xié)會心電學培訓專家中國心電學會委員阜外心血管病醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院北京四季青醫(yī)院張兆國2013-04-19中國心律學會推薦常規(guī)心電圖導聯(lián)體系標準化

參照國外心電圖專著，國內權威學術組織發(fā)布心電圖導聯(lián)及定義臨床意義

心電圖標準化與解析建議（AHA/ACC/HRS2009）

北京大學人民醫(yī)院作者：王立群

摘要

本聲明闡述靜息心電圖與其技術之間的關系，旨在促進對心電圖起源的了解，確立能夠在臨床實踐中提高心電圖的準確度及實用性的標準；討論了心電圖的典型波形及其測量方法；特別強調了能夠自動測量、自動生成診斷報告的數(shù)字信號采集及計算機信號處理技術；重申了導聯(lián)位置、記錄的方法及波形表現(xiàn)。整個聲明中，在涉及到心電圖技術進展的臨床意義的上下文中對心電圖標準加以討論。國內權威學術組織建議心電圖導聯(lián)的體系與定義在人體不同部位放置電極，并通過導聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導聯(lián)。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導聯(lián)。在長期臨床心電圖實踐中，已形成了一個由Einthoven創(chuàng)設而目前廣泛采納的國際通用導聯(lián)體系(1eadsystem)，稱為常規(guī)12導聯(lián)體系。導聯(lián)線10芯導聯(lián)12導聯(lián)肢體導聯(lián)(1imbleads）I、Ⅱ、Ⅲ加壓單極肢體導聯(lián)aVR、avL、avF胸導聯(lián)V1\V2\V3\V4\V5\V6Einthoven法則及其意義根據(jù)Kirchhoff法則，在一個閉合電路中電壓升高和電壓降低的總代數(shù)和是零。在心動周期中的任一時刻，Ⅱ導聯(lián)=Ⅰ導聯(lián)+Ⅲ導聯(lián)，這被稱為Einthoven法則。Einthoven’s定律表明，任何一個標準肢體導聯(lián)都能通過另外兩個標準肢體導聯(lián)計算得出。因此，3個標準肢體導聯(lián)包含了兩個不確定的因素，肢體導聯(lián)的位置可以通過等邊三角形的勾股定律來解釋，即大家所熟知的Einthoven三角。Einthoven’s定律促進了心電圖立體形態(tài)圖形的形成，例如對電軸和兩個電極端的信息，尤其對于心肌梗死時ST段的抬高均有意義。加壓單極肢體導聯(lián)Wilson及其同事設計了中心電端作為一個新的參照電位。Wilson中心電端（WCT）被看作是RA、LA、LL電極電位的平均值，即WCT=(RA+LA+LL)/3。Kirchhoff’s定律中不要求WCT電位在心動周期中是0或是一個恒定的值。以WCT作為參照電極推出了新的額面肢體導聯(lián)VR、VL和VF。Wilson將此命名為單級肢體導聯(lián)。Wilson’s的VR、VL和VF導聯(lián)振幅相對較低。Goldberger發(fā)明了加壓單極肢體導聯(lián)，從中心電端連接的電極中去除欲記錄的電極，其50%的波幅是靠中心電端提供的加壓單極肢體導聯(lián)的意義在臨床中，心電圖的電位測量也是通過兩對肢體電極來計算出3個標準肢體導聯(lián)和3個加壓肢體導聯(lián)。但是6個導聯(lián)的出現(xiàn)對臨床心電圖立體層面的認識提供了一定的幫助。不同于額面多個導聯(lián)的計算關系，心前導聯(lián)電極提供了唯一的某個測量電極與中心電端的電位差。

胸前導聯(lián)的電極放置部位示意圖

V1：胸骨右緣第四肋間；V2：胸骨左緣第四肋間；V3：V2與V4連線的中點；V4：左鎖骨中線第五肋間；V5：左腋前線V4水平；V6：左腋中線V4水平；V7：左腋后線V4水平；V8：左肩胛角線V4水平；V9：脊椎左緣V4水平；V3R：V1與V4R連線的中點；V4R：右鎖骨中線第五肋間；V5R：右腋前線V4R水平。Mason-Likar導聯(lián)體系

——軀干和肢體導聯(lián)位置的變化應用做運動心電圖和動態(tài)心電圖時，應用Mason-Likar導聯(lián)體系電極位置記錄12導聯(lián)心電圖已經(jīng)應用于臨床診斷，該導聯(lián)體系將上肢電極放在鎖骨中部到肩峰的部位，而左下肢電極放在左腋前線肋緣與回盲部之間的中部，除身體位置不同影響心電圖以外，監(jiān)護電極放到軀干不是規(guī)定的標準肢體導聯(lián)，中心端的異常改變會放大肢體導聯(lián)和胸前導聯(lián)的信號，與常規(guī)心電圖相比，Mason-Likar導聯(lián)體系和其他非傳統(tǒng)導聯(lián)電極位置影響QRS波群形態(tài)比復極更大，其差異包括假陰性和假陽性梗死標準。人工合成12導聯(lián)心電圖（derivedECG）

——Frank導聯(lián)系統(tǒng)Frank導聯(lián)系統(tǒng)和其他心向量圖導聯(lián)系統(tǒng)產(chǎn)生心向量的正交導聯(lián)軸X、Y和Z的成分，這些成分與展示在二維平面上（額面、橫面和矢狀面）的三維心電向量環(huán)密切聯(lián)系，與心電圖一樣用于心臟檢查。Frank導聯(lián)A：胸骨左緣第四、五肋間水平腋中線．I：胸骨右緣第四、五肋間水平腋中線。M：為A、I法線與后正中線相交處。E：為A、I連線與前正中線相交處。C：為A、E中間相當于45。處。F：左腿H：頸部后面。

Frank導聯(lián)體系中，原理為：

(C十A)+—I-組成x軸，

(M十F)+—H-組成Y軸，

(A十C十E十I)+—M-組成Z軸。人工合成12導聯(lián)心電圖——EASI導聯(lián)從EASI導聯(lián)人工合成的心電圖已經(jīng)顯示出與常規(guī)12導聯(lián)心電圖有用的相關價值，然而，這些人工合成心電圖的波形間期和振幅不同于相對應的常規(guī)心電圖。EASI十二導聯(lián)系統(tǒng)可以通過數(shù)學公式：Ld=a（A-I）+b（E-S）+c（A-S）轉化后得出十二導聯(lián)心電信息。其中A-I、E-S、A-S為三路雙極導聯(lián)數(shù)據(jù)，能分別反映心電向量在冠狀面、矢狀面和額狀面的心電變化，a、b、c為經(jīng)過大樣本研究后得出的精確相關系數(shù)。人工合成12導聯(lián)的意義人工合成12導聯(lián)心電圖（derivedECG）

不等同于常規(guī)12導聯(lián)心電圖，不能代替常規(guī)心電圖推薦常規(guī)使用，從減少導聯(lián)數(shù)量獲得的所有人工合成12導聯(lián)心電圖必需清楚標明，但是不能將它們等同于標準12導聯(lián)記錄或者推薦為當前的心電圖常規(guī)使用方法之一。人工合成12導聯(lián)心電圖能否反映ST段位移，在急性缺血綜合征時能否用來代替常規(guī)心電圖，是當前重要的學術研究。同步采集標準12導聯(lián)心電圖標準導聯(lián)：

Ⅰ導聯(lián)（右臂－，左臂＋）；Ⅱ導聯(lián)（右臂－，左足＋）；Ⅲ導聯(lián)（左臂－，左足＋）。加壓單極肢導聯(lián)

：

aVR導聯(lián)（右臂）；

aVL導聯(lián)（左臂）；

aVF導聯(lián)（左足）。單極胸導聯(lián)：V1：胸骨右緣第4肋間；V2：胸骨左緣第4肋間；V3：在V2與V4連線的中點；V4：左鎖骨中線第5肋間；V5：左腋前線與V4同一水平；V6：在腋中線與V4同一水平。2023/7/2914同步12導聯(lián)采集為8導聯(lián)采集，4導聯(lián)推算I,II,V1–V6acquiredIII,aVR,aVL,aVFderived同步采集12導聯(lián)記錄每一個豎列代表10秒記錄當中的一個連續(xù)的2.5秒。在常規(guī)同步導聯(lián)模式中，第一個豎列是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ導聯(lián)，第二個豎列是aVR、aVL和aVF導聯(lián)，第三個豎列是V1、V2和V3導聯(lián)，第四個豎列是V4、V5和V6導聯(lián)。其余的橫排可記錄10秒連續(xù)記錄中的1個或3個導聯(lián)的節(jié)律分析。同步12導聯(lián)采集意義同步導聯(lián)采集的最大優(yōu)勢是可同步對不同導聯(lián)波形進行比較，形成一個即刻的立體空間圖形，有一定的診斷意義。例如，aVR和aVL導聯(lián)一過性波形的改變有助于對心肌梗死患者分支阻滯的診斷。多個導聯(lián)P波和QRS波群的同步描記，對心律失常和心肌梗死的診斷有一定的價值。數(shù)字化心電圖機對心電圖的描記能夠精確地提供多導聯(lián)的即刻信息匯總，最大限度地減少誤差導聯(lián)分布特點與心肌血液供應心臟病變發(fā)生心電圖改變時多數(shù)有相應一組導聯(lián)的分布特征，心電圖改變呈導聯(lián)節(jié)段性分布：I,aVLv5，v6—前降支II,III,aVF—左旋支或右冠脈V1,V2,V3,V4—前降支V1,aVR—心電圖改變呈導聯(lián)節(jié)段性分布，可以快速定位心肌梗死部位MI部位相應導聯(lián)ST段抬高對應導聯(lián)ST段壓低前壁V3、V4V7、V8、V9前間壁V1、V2、V3、V4V7、V8、V9前側壁I、avL、V3、V4

、V5、V6II、III、aVF、V7、V8、V9下壁II、III、aVFI、avL側壁I、avL、V5、V6II、III、aVF間隔V1、V2V7、V8、V9后壁V7、V8、V9V1、V2、V3右室V3R~V6RI、avL標準導聯(lián)的交替排列及其意義Cabrera用更先進的方法更科學的技術重新排列了額面的六個導聯(lián)，就像心前導聯(lián)有V1～V6的順序一樣，同時他提出了用鏡像aVR(-aVR或maVR)代表了Ⅰ、Ⅱ導聯(lián)之間的電信號這個順序。從右到左是Ⅲ、aVF、Ⅱ、-aVR、Ⅰ、aVL，從左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ。Cabrera排序除了有助于心肌梗死的定位外，也有助于計算額面電軸，這種排列方法全面展示振幅變化。-aVRCabrera心電圖導聯(lián)排列方式導聯(lián)位置錯誤、肢體導聯(lián)與胸前導聯(lián)錯接左右上肢位置互換將產(chǎn)生反向的I導聯(lián)，導聯(lián)II和III互換，aVR和aVL互換，而aVF保持不變。左右上肢位置互換由于中心電端未受影響，胸前導聯(lián)沒有發(fā)生改變。心電圖導聯(lián)位置可變性是胸前導聯(lián)心電圖振幅測量不佳的重要原因，但間期測量的重復性要好于振幅測量。導聯(lián)錯誤和位置錯誤的意義常規(guī)記錄心電圖的醫(yī)務人員應當接受培訓以避免導聯(lián)切換錯誤發(fā)生。保證胸前導聯(lián)正確位置應當作為所有記錄心電圖人員的常規(guī)培訓。在進行急性或亞急性心電監(jiān)護時，確保應用體表標志以提高電極位置的重復性，避免不正確的電極安置。導聯(lián)錯接檢測算法應該成為數(shù)字化心電圖機的組成部分，隨時報警異常導聯(lián)的高阻抗和識別可疑的位置錯誤，以便記錄心電圖時及時的人工糾正這些問題。心電圖電軸的命名與定義精確的方法可采用分別測算I和Ⅲ導聯(lián)的QRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這二個數(shù)值分別在I導聯(lián)及Ⅲ導聯(lián)上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點。電偶中心0點與該交叉點相連即為心電軸，該軸與I導聯(lián)軸正側的夾角即為心電軸的角度。通常指由肢體導聯(lián)測得的額面P波，QRS波和T波的平均電軸，最有臨床價值的心電軸為QRS波平均電軸。計算機自動分析儀應采用面積法計算以獲得較高的測量精度。目測法判斷電軸人工測量仍采用Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和法。目測法對于I導聯(lián)QRS波主波方向而言上尖對-左偏下尖對-右偏均向上-正常均向下-相反