腦梗死護(hù)理查房-課件

腦梗死護(hù)理查房腦血栓形成由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。根據(jù)血管閉塞的部位和范圍不同，癥狀亦不同。多發(fā)生在50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，少數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙。初期可有肢體麻木、無(wú)力、頭暈、頭痛等表現(xiàn)，2-3日內(nèi)可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等情況，嚴(yán)重者造成死亡。腦血栓形成是中風(fēng)發(fā)病率最高的，占全部中風(fēng)病例的半數(shù)以上。腦栓塞各種栓子延血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等。栓子來(lái)源可分為心源性、非心源性、來(lái)源不明性三大類。任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年多見(jiàn)。安靜與活動(dòng)均可發(fā)病，以活動(dòng)中發(fā)病多見(jiàn)。起病急驟。數(shù)秒或很短時(shí)間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。癥狀和腦血栓形成相似，常見(jiàn)局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等。意識(shí)障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可致昏迷、死亡。腔隙性腦梗死是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動(dòng)脈?；幕A(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變。其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見(jiàn)。臨床上患者多無(wú)明顯癥狀，約有3/4的患者無(wú)病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。多發(fā)性的腔隙性腦梗塞，可影響腦功能，導(dǎo)致智力進(jìn)行性衰退，最后導(dǎo)致腦血管性癡呆。發(fā)病機(jī)制

粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→plt粘附→血栓促進(jìn)↓↑管腔狹窄＋血流緩慢→相應(yīng)腦組織供血不足病理分期(梗死后)超早期(1－6h)急性期(6－24h)壞死期(24－48h)軟化期(3d－3W)恢復(fù)期(3－4W后)

中心缺血區(qū)與缺血半暗帶壞死區(qū)域核心半暗帶起病后1小時(shí)缺血與時(shí)間的關(guān)系病理生理低灌注區(qū)

缺血半暗帶,溶栓治療的基礎(chǔ)起病后3小時(shí)病理生理病理生理

缺血半影區(qū)(半暗帶:IP):

梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū)。治療時(shí)間窗:卒中發(fā)生后最有效的治療時(shí)間(6h之內(nèi))目錄治療介紹2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4健康指導(dǎo)5病例分析1病例分析基本資料董修平男72歲主因“右側(cè)肢體活動(dòng)不靈4小時(shí)”入院入院查體T:36.5℃、P:76次/分R:19次/分BP:140∕80mmHg嗜睡狀態(tài)、言語(yǔ)含糊不清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)中樞性面舌癱右上肢肌力0級(jí)，右下肢3-級(jí)，右側(cè)肢體肌張力偏低，右側(cè)巴氏征（+），頸部無(wú)抵抗，右側(cè)偏身感覺(jué)減退?，F(xiàn)病史患者4小時(shí)前無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，伴言語(yǔ)不清，口角歪斜，無(wú)頭痛，頭暈，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)視物成雙，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)耳聾，耳鳴。2016-2-14來(lái)我院急診科查CT未見(jiàn)出血灶，急診給予“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂”等藥物治療后為進(jìn)一步治療，以“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)二科。既往史既往“冠心病，心房纖顫”5年，自服“穩(wěn)心顆?！钡人幬镏委煟裾J(rèn)高血壓、糖尿病、肺病、肝病、結(jié)核病史、否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

2016-2-14頭顱顱CT未見(jiàn)出血灶，示雙側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)腦梗塞。輔助檢查心臟彩超示左心房擴(kuò)大，左室收縮功能減退，電解質(zhì)、腎功、凝血四項(xiàng)、心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體、血常規(guī)未見(jiàn)異常.病例分析入院診斷1.腦梗死2.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病3.心房纖維性顫動(dòng)病例分析治療介紹患者發(fā)病時(shí)間在溶栓范圍內(nèi)(6小時(shí)內(nèi)),NIHSS評(píng)分15分,醫(yī)生與家屬溝通后家屬簽字同意靜脈溶栓治療。2-1413:50遵醫(yī)囑給予患者阿替普酶5ml靜推,剩余的45ml阿替普酶在1小時(shí)內(nèi)通過(guò)微量泵泵入。2-1414:25患者由介入室護(hù)士接入介入室在全麻下行全腦血管造影+取栓治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞,給予應(yīng)用Solaire-AB支架取栓恢復(fù)大腦中動(dòng)脈血流,患者清醒過(guò)程中突發(fā)憋喘,面色青紫可粉紅色泡沫痰,急請(qǐng)ICU及CCU會(huì)診,考慮肺水腫,給予呋塞米等藥物應(yīng)用后,轉(zhuǎn)入ICU接著治療。

血管顯影

2-16患者在ICU經(jīng)呼吸支持,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善心功能、腦保護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療措施后,病情穩(wěn)定,拔除氣管插管,經(jīng)我科會(huì)診后于16:30轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)一科接著治療,入科后給與一級(jí)護(hù)理,心電監(jiān)測(cè),持續(xù)低流量吸氧,帶入胃管、尿管給與腦保護(hù)劑,抗生素等藥物靜脈滴注。2-17患者停鼻胃管,可經(jīng)口進(jìn)食。2-18患者轉(zhuǎn)入第三天右側(cè)肢體肌力3+,肌張力可,停導(dǎo)尿。

2-19患者病情好轉(zhuǎn)停心電監(jiān)測(cè),改二級(jí)護(hù)理

治療介紹治療介紹2-21患者大便困難,請(qǐng)消化科會(huì)診后給與灌腸處理

。2-24患者病情穩(wěn)定,右側(cè)肢體無(wú)力較前減輕,言語(yǔ)不清,右上肢4+,右下肢3+,停用抗生素。

護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：出血皮膚完整性受損便秘軀體移動(dòng)障礙知識(shí)缺乏護(hù)理診斷焦慮一、軀體移動(dòng)障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo):病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理措施:1:心理護(hù)理,提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息,關(guān)懷尊重病人,指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病,克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力;2:生活護(hù)理,將生活用品置于隨手可及處便于取用,指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用溫水全身擦拭,促進(jìn)患肢血液循環(huán);二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào);與機(jī)體需要,疾病消耗有關(guān)護(hù)理措施:1、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2、提供多種維生素、果汁。3、監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例,水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。三、知識(shí)缺乏,與缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食,藥物治療的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施:向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié),保持樂(lè)觀情緒,合理飲食,多食含纖維素和維生素C的食物,日常生活中保證足量飲水。四、便秘:與長(zhǎng)期臥床,食物缺乏粗纖維有關(guān)1、行順時(shí)針腹部按摩。2、指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛,必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。3、鼓舞病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。五、焦慮與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少社會(huì)支持有關(guān)。護(hù)理措施:1、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié),保持樂(lè)觀情緒,樹(shù)立康復(fù)信心,了解疾病用藥相關(guān)知識(shí)。2、保持病房環(huán)境舒適安靜。3、指導(dǎo)家人多與病人溝通,了解病人想法,如有思想波動(dòng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施:1、依照病人情況,選擇性使用睡氣墊床,保持床單位干燥整潔。2、加強(qiáng)翻身拍背q2h,適當(dāng)按摩骨隆突處。3、進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4、每日溫水擦浴,禁用刺激性洗潔用品。5、靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無(wú)破損七、有再出血的危險(xiǎn)與使用抗凝、溶栓藥物有關(guān)護(hù)理措施:1、觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無(wú)出血傾向,監(jiān)測(cè)凝血功能,觀察出凝血時(shí)間。2、應(yīng)對(duì)各種注射的穿刺點(diǎn)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間,使用自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓時(shí)袖帶纏繞不宜過(guò)緊,以能伸進(jìn)1指為宜。護(hù)理措施

1、緊密觀察患者口腔黏膜等處有無(wú)出血

2、緊密觀察患者大小便情況注意有無(wú)內(nèi)臟出血

3、觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀,如有及時(shí)

通知醫(yī)生。

護(hù)理措施

保持床單位及患者衣服干燥整潔。

加強(qiáng)翻身拍背,每二小時(shí)翻身一次,必要時(shí)一小時(shí)翻身一

次,用三角枕或者軟枕墊起骨隆突處。

每日溫水擦浴,禁止使用刺激皮膚的潔膚用品。

使用氣墊床。

予患者留置胃管每天檢測(cè)胃管,保持?jǐn)z入足夠的營(yíng)養(yǎng)依照需要及時(shí)調(diào)節(jié)食物的種類及量必要時(shí)記錄每天的出入量護(hù)理措施護(hù)理措施

順時(shí)針按摩腹部。

經(jīng)鼻胃管多進(jìn)溫開(kāi)水。

指導(dǎo)正確使用開(kāi)塞露塞肛,必要時(shí)按醫(yī)囑使用腹瀉藥物。

鼓舞病人養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣。

護(hù)理措施

要多接觸病人,了解本人痛苦,讓病人保持心情舒暢,消

除緊張心理。

盡早地誘導(dǎo)和鼓舞患者說(shuō)話,耐心糾正發(fā)音,從簡(jiǎn)到繁,

如“e”、“啊”、等,反復(fù)練習(xí),以促進(jìn)語(yǔ)言功能的改

善和恢復(fù)。

護(hù)理措施

安置舒適體位,患肢保持功能位。

向家屬解釋功能鍛煉和疾病恢復(fù)的關(guān)系,指導(dǎo)家屬進(jìn)行患

者的被動(dòng)功能鍛煉,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法由小到大