多器官功能障礙綜合征課件

1第四章多器官功能障礙綜合征

2概念多器官功能障礙綜合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)兩個或兩個以上器官同時或序貫出現(xiàn)可逆性功能障礙。惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(MOF)。第一節(jié)全身炎癥反應綜合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）

主要教學內(nèi)容

概述

1

病理生理機制

2

臨床特點及診斷

3

治療

4一、概念

指機體對致病因子防御性的應激反應過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭

全身炎癥反應綜合征

嚴重膿毒癥

感染因素

細菌病毒真菌寄生蟲病因非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系二、病理生理機制SIRS發(fā)病機制

免疫功能失調(diào)炎癥細胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應

1.

炎癥細胞激活各種致病因素不僅直接損傷機體，而且通過激活炎癥細胞釋放大量的促炎介質(zhì)：TNF-α，IL-1β等，參與機體防御反應。

TNF-α，IL-1β--雙刃劍

可防止損傷擴大，促進組織修復；但過度釋放加重組織損傷，并誘導其他細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。2.炎癥介質(zhì)大量釋放由于TNF-α，IL-1β等誘導，其他細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)：IL-6，IL-8，PAF，NO這些炎癥因子又可誘導產(chǎn)生下一級炎癥因子，促使炎性反應加重，而且又可刺激單核/巨噬細胞進一步釋放TNF-α，IL-1β。11

體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生與時間曲線血漿炎癥因子濃度時間

3.免疫功能失調(diào)

炎癥反應擴大誘導代償性抗炎介質(zhì)（IL-4，IL-10，IL-11）產(chǎn)生，過量釋放時將引起機體免疫功能降低，造成免疫功能紊亂。代償性抗炎反應綜合征--CARS。增加宿主對感染的易感性，結(jié)果從另一方面誘導和加重器官的損傷。4.生理效應SIRS的病理特征是高代謝，高循環(huán)動力狀態(tài)。促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡可引起血管內(nèi)皮損傷，毛細血管通透性增加，血小板黏附等，氧自由基釋放，微血栓形成導致局部及遠隔器官損傷。SIRS發(fā)展階段局部反應期：致病因素--炎癥介質(zhì)（適當）產(chǎn)生--對抗致病因子--炎癥局限，組織修復。全身炎癥反應始動期：炎癥反應過度，炎癥介質(zhì)全身釋放（尚未失控）--代償性抗炎介質(zhì)釋放—調(diào)節(jié)炎癥反應--組織器官受到一定程度的損傷，但無嚴重損害。

發(fā)展階段嚴重全身反應期：炎癥介質(zhì)大量釋放超過抗炎介質(zhì)釋放，或者抗炎介質(zhì)釋放不足--SIRS。過度免疫抑制期：炎癥過強刺激，或炎癥反應過度失調(diào)--自身損害。此外，代償性抗炎介質(zhì)過度釋放，炎癥介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)，免疫失調(diào)，免疫抑制狀態(tài)。代償性抗炎反應綜合征（CARS）發(fā)展階段免疫功能紊亂期：SIRS/CARS失衡可引起：1.大量炎癥介質(zhì)釋放---SIRS↖2.抗炎介質(zhì)釋放過多---CARS↙MARSSIRS/CARS失衡后果均為炎癥失控---導致自身損害，包括局部與遠隔器官---MODS發(fā)展階段免疫功能紊亂期：SIRS/CARS失衡可引起：1.大量炎癥介質(zhì)釋放---SIRS2.抗炎介質(zhì)釋放過多---CARSSIRS/CARS失衡后果均為炎癥失控---炎癥導致自身損害，包括局部與遠隔器官---MODS18SIRS與MODS的關(guān)系SIRS是感染和非感染因素導致的機體過度炎癥反應的共同特征MODS是SIRS進行性加重的后果MOF是MODS繼續(xù)發(fā)展的最嚴重后果SIRSMODSMOF19三、SIRS的臨床特點及診斷

1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會（ACCP/SCCM）T>38℃or<36℃HR>90次/分R>20次/分，PaCO2<32mmHgWBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟的粒細胞>10%

——具備上述2項以上時，即可診斷SIRS四、SIRS的治療治療原則是去除誘因，治療原發(fā)病，拮抗炎癥介質(zhì)和支持治療1.去除誘因2.病因治療3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理4.對癥治療5.中藥治療：清熱解毒，活血化瘀，扶正養(yǎng)陰為原則。第二節(jié)多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征不同的命名

多器官功能障礙綜合征不同的命名主要教學內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標準

3

急診處理

4

1

發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2

衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官

3

從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日

概念

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點

4

器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點，最先受累：肺和消化道

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6

病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點

7單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的

8休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況

概念29病因嚴重創(chuàng)傷嚴重感染大手術(shù)心肺復蘇術(shù)后休克嚴重燒（燙傷、凍傷）重癥胰腺炎擠壓綜合征急性藥物或毒物中毒誘發(fā)MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇持續(xù)存在感染病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復輸血創(chuàng)傷嚴重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血鈉高乳酸血癥31三、MODS的發(fā)病機制缺血再灌注損傷炎癥反應失控腸道屏障功能破壞細菌毒素二次打擊學說基因調(diào)控第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴重的SIRS

SIRS

MODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復

SIRS

康復

MODS

多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝

血流再分布

酸中毒

再灌注損傷細胞功能障礙

炎癥反應/全身性感染

MODS

缺血再灌注導致的MODS34腸道屏障功能破壞正常情況時，腸黏膜能抵御細菌、內(nèi)毒素的侵襲。腸道是機體最大的細菌及毒素的儲庫腸道既是受損的靶器官，又是重要致病因素。預后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）總病死率40-60252-653844100

臨床表現(xiàn)

有一定的時間間隔

多是受損器官的遠隔器官

循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)

持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出

臨床特征

MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓水腫依賴血管活性藥物呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，血液透析少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙39

MODS的診斷誘發(fā)因素全身性反應綜合征2個2個以上器官功能障礙＋＋40MODS診斷標準器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg,持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定。呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200(已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg,或無左房壓升高的證據(jù)。腎臟血Cr濃度＞177μmmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析。肝臟血清總膽紅素＞34.2μmmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性腦病。胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔。血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109/L或減少25％，或出現(xiàn)DIC。代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素：或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力。中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分。41MODS的處理治療缺乏特效治療方法，主要治療措施是加強器官功能的監(jiān)測和支持治療預防MODS的發(fā)生和發(fā)展是降低病死率最重要的方法早識別、早診斷、早干預。44預防對病情應有充分的估計加強臨床觀察和監(jiān)測早期識別SIRS盡早診治原發(fā)病、減少并發(fā)癥合理使用抗菌藥物盡量減少有創(chuàng)操作加強病房管理，減少醫(yī)院感染45治療原則綜合治療--整體治療控制原發(fā)病-病因治療合理使用抗生素維持機體氧供和氧耗的平衡加強器官功能支持

呼吸支持循環(huán)支持腎臟支持肝臟支持胃腸道營養(yǎng)和代謝支持免疫調(diào)節(jié)治療中醫(yī)中藥46綜合治療所有MODS的病人均應入ICU注意維護各臟器功能的平衡盡可能保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療的全過程必須始終注意原發(fā)病的治療47病因治療控制原發(fā)病是MODS治療的關(guān)鍵控制感染——特別重要！對于休克患者，早期的液體復蘇很重要控制體溫防止醫(yī)源性疾病48支持治療血液動力學支持呼吸支持腎替代治療抗凝治療營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛免疫調(diào)理其它支持治療49維持機體氧供需平衡提高氧供

氧療或機械通氣，維持SaO2＞90%。補充循環(huán)血容量，維持有效CO＞2.5L/(min.m2)。增加血紅蛋白濃度和血細胞比容，以Hb

＞100g/L、Hct

＞30%。降低氧耗發(fā)熱患者的降溫。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。控制驚厥。呼吸困難者的機械通氣。第三節(jié)膿毒癥

概念

1病理生理機制

2

臨床表現(xiàn)及診斷標準

3

治療4主要教學內(nèi)容是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭是感染因素引起的全身炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙和循環(huán)衰竭膿毒性休克（septicshock）膿毒癥（sepsis）嚴重膿毒癥(severesepsis)一、概念二、病理生理機制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡3低血壓與氧彌散和氧利用障礙4心肌抑制5內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機制7高代謝和營養(yǎng)不良8腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號轉(zhuǎn)導10基因多態(tài)性病理生理機制三、臨床表現(xiàn)及診斷標準臨床癥狀及監(jiān)測指標組織灌注變化血流動力學

全身表現(xiàn)

感染

代謝變化

器官功能障礙

56膿毒癥診斷標準（一）一般指標發(fā)熱（中心體溫＞38.3℃）低溫（中心體溫＜36.0℃）心率＞90次/分氣促＞30次/分意識改變明顯水腫高糖血癥，血糖＞7.1mmol/L且無糖尿病史57膿毒癥診斷標準（二）炎癥反應參數(shù)白細胞增多（白細胞計數(shù)＞12.0×109/L）。白細胞減少（白細胞計數(shù)＜4.0×109/L）。白細胞計數(shù)正常，但不成熟白細胞＞10％。血漿C反應蛋白（CPR）＞正常值2個標準差。前降鈣素（PCT)＞正常值2個標準差。58膿毒癥診斷標準（三）血流動力學參數(shù)低血壓（收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降＞40mmHg，或按年齡下降＞2個標準差混合靜脈血氧飽和度＞70%心排指數(shù)＞3.5L/min.m259膿毒癥診斷標準（四）器官功能障礙指標低氧血癥（PaO2/FiO2＜300）急性少尿〔尿量＜0.5ml/(kg.h)至少2小時肌酐增加≥44.2mmol/L凝血異常（INI＞1.5或APTT＞60秒）腹脹（腸鳴音消失）血小板減少（血小板計數(shù)＜100×109/L）高膽紅素血癥（總膽紅素＞70mmol/L)60膿毒癥診斷標準（五）組織灌流參數(shù)高乳酸血癥（＞3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑61膿毒癥的治療液體復蘇抗感染治療糖皮質(zhì)激素機械通氣器官功能監(jiān)測和支持對癥治療免疫調(diào)理中醫(yī)中藥1．補液①補液使CVP達到8～12mmHg②平均動脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標治療①2．血管活性藥物（1）多巴胺[5～

20μg/(kg.min)]（2）去甲腎上腺素[0.015μg/(kg.min)]（3）多巴酚丁胺[5～20μg/(kg.min)]治療1：液體復蘇3.輸注紅細胞液體復蘇使CVP已達到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應輸注紅細胞使血細胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標治療②4.補充血小板血小板＜5×109/L時，即給血小板懸液1~2Ｕ治療血小板在(5～30)×109/L，且有明顯出血傾向時，應考慮輸注血小板液體復蘇64抗感染治療前的診斷在抗感染治療前應該先留取細菌培養(yǎng)的血標本，至少2份。其它體液標本也盡可能在用抗生素前采集。要即刻進行鑒別感染源和致病菌的診斷性檢查。65治療2：抗感染治療應在膿毒癥識別后1小時開始靜脈抗生素治療。經(jīng)驗性抗感染治療48～72小時；隨后根據(jù)臨床和藥敏調(diào)整。經(jīng)驗性抗感染應選廣譜、組織穿透力強的抗生素。治療前留取標本做微生物培養(yǎng)，藥敏。抗感染療程7～10天。積極清除感染灶，及時去除污染的植入器械或?qū)Ч堋?6治療3：糖皮質(zhì)激素大劑量糖皮質(zhì)激素不提高生存率，會增加二重感染機會。對膿毒性休克患者，在充分液體復蘇情況下，可予氫化可的松200～

300mg/d，分3～4次給藥。無休克時，不推薦用激素治療膿毒癥。67治療4：機械通氣膿毒癥誘導的ALI及ARDS的發(fā)生率達18～33%。低潮氣量通氣：潮氣量6ml/kg;平臺壓＜30cmH2O;PEEP5～18cmH2O;允許高碳酸血癥（65～70mmHg)。目標：pH值7.2～

7.5,PaO2＞58～60mmHg或血氧飽和度＞90%。其它：俯臥位通氣；維持半臥位，防止呼吸機相關(guān)肺炎；合理的呼吸機脫機程序。

對通氣要求條件低，對呼氣末正壓的要求低

血流動力學穩(wěn)定

無新的潛在嚴重疾患

如果自主呼吸試驗成功，應考慮拔管

對吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導管給氧來滿足

可喚醒

呼吸機停用指征

呼吸機停用指征69治療5：器官功能監(jiān)測和支持血流動力學監(jiān)測組織氧代謝監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測肝功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測70CRRT

在MODS中的作用1、能精確調(diào)控液體平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；2、直接清除炎癥介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，改善通氣；3、改善氧合，有利于感染的控制。4、使營養(yǎng)支持和其它治療能夠順利進行；71肝臟支持保持內(nèi)臟血供避免應用肝毒性藥物營養(yǎng)支持時應選用支鏈氨基酸補充白蛋白口服乳果糖，中藥大黃人工肝支持治療72胃腸道與代謝支持

預防胃腸道缺血、缺氧——急性胃黏膜病變盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)保護腸黏膜屏障——谷氨酰胺應激性潰瘍出血——PPI、H2受體拮抗劑、硫糖鋁盡早開