射頻消融學習班課件

肝癌射頻消融治療

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院普外科沈軍原發(fā)性肝癌治療現狀

發(fā)病率不斷上升早期診斷有了長足進步治療模式空前豐富三大主流治療：外科切除+局部消融+血管介入兩大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融肝癌規(guī)范化治療（2011版）局部消融是時代要求和未來趨勢再完美的外科手術也不能解決術后腫瘤新生和轉移大小和部位良好者，消融治療=外科切除反復多次實施的腫瘤消融治療必將成為未來的主流治療之一符合“腫瘤治療微創(chuàng)化”發(fā)展趨勢拓寬了“原發(fā)灶根治切除”的適應證拓寬了“肝轉移灶切除”的適應證肝癌射頻消融的應用現狀治療設備的改進小肝癌療效已獲公認、大肝癌治療成為熱點“適應證”標準擴大尚無規(guī)范化操作，療效相差較大未得到普及，市場前景廣闊什么是射頻消融？插入肝腫瘤內的射頻針尖發(fā)出中高頻的射頻波組織細胞離子震蕩摩擦產熱局部溫度達到

70-100℃細胞變性壞死并能使腫瘤周圍血管凝固閉塞常用射頻發(fā)生器和電極Cool-tip?

RadioFrequencyAblation傳統(tǒng)射頻冷循環(huán)射頻.肝癌射頻消融引導系統(tǒng)超聲（包括超聲造影）引導優(yōu)點：實時監(jiān)控、操作快捷方便、安全性高缺點：易受腫瘤清晰度影響CT引導優(yōu)點：定位相對更準確缺點：盲穿；特殊部位腫瘤安全性相對較差；治療耗時開放式MRI引導優(yōu)點：定位準確、實時穿刺、實時評估缺點：需要特殊消融電極肝癌射頻消融治療途徑超聲或CT/MRI引導下經皮穿刺腹腔鏡輔助、直接或超聲引導下經皮穿刺開腹途徑下直接穿刺或超聲引導穿刺肝癌射頻消融適應癥絕對適應癥：直徑≤5cm單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm多發(fā)結節(jié)(3個以內)，無血管、膽管侵犯或遠處轉移，肝功能Child-PughB級以上早期肝癌不愿接受手術治療的小肝癌深部或中心型小肝癌；手術切除后復發(fā)或中晚期癌等不能手術切除的肝癌肝臟轉移性腫瘤化療后等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復發(fā)等相對適應癥：直徑>5cm肝癌腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管；門脈主干、肝靜脈匯合部及下腔靜脈的距離少于5mm多發(fā)性肝癌（數目>4個）位于膈頂部，尤其鄰近心臟、胃腸管、膽囊區(qū)域腫瘤肝癌射頻消融禁忌癥位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；肝功能Child-PughC級，TNMⅣ期或腫瘤呈浸潤狀肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；

主要臟器嚴重功能衰竭；活動性感染尤膽系炎癥等；

不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液?。活B固性大量腹水；意識障礙或惡液質。術前準備（一）：檢查詳細詢問病史和全面體檢：有無高血壓、心臟病、肺氣腫、糖尿病、上消化道靜脈曲張出血，以及是否有腹腔手術史等情況常規(guī)檢查：三大常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質、凝血酶原時間、肝炎血清標志物、腫瘤標記物（如AFP、CEA、CA19-9等）胸部X攝片、心電圖、CT或MRI特殊檢查：重度肝硬化者最好行胃鏡或上消化道鋇餐，了解上靜脈曲張情況術者應在術前親自觀察B超或CT/MRI了解腫瘤大小、數目和位置，尤應注意腫瘤與肝內重要管道結構及周圍組織間關系。根據病灶部位，考慮進針路線；根據病灶范圍決定單次或分次、分段治療術前準備（二）：治療根據術前檢查，射頻前予以短時間積極而有針對性的處理改善凝血機能。凝血酶原時間、血小板提高肝臟儲備功能。肝功能不低于Child-PughB級。改善黃疸消除腹水對于脾功能亢進造成的血小板減少患者，應通過藥物或輸注血小板使血小板至少在40,000/mm3以上。

基礎麻醉：由于射頻產生的高溫可對肝包膜及肝內迷走神經刺激產生迷走反射，為防止有可能引起的心率減慢、心律不齊、血壓下降等情況，術前可考慮給予阿托品或山莨宕堿射頻消融麻醉方式國內：局麻為主，配合靜脈麻醉國外：全麻選擇標準：喉罩全麻：較大腫瘤或多發(fā)腫瘤，預計消融時間12分鐘以上局麻+靜脈麻醉：腫瘤較小、靠近包膜或肝門部，預計消融時間12分鐘之內單純局麻：肝實質內小肝癌麻醉前用藥射頻消融前半小時左右，可根據情況適當應用下列藥物止吐藥：以減少術中惡心、嘔吐引起針道出血止血藥：如立止血、凝血酶原復合物等，盡量減少針道出血發(fā)生，尤其存在凝血機制不全者預防性抗生素：主要用于曾經有過膽腸吻合、膽管支架植入術等操作，尤其伴有肝內膽管擴張者；較大腫瘤；伴有糖尿病等減低人體免疫機能疾患；長期應用激素或化療藥物等降低人體免疫功能等情況止痛藥：如杜冷丁、曲馬多注射液等，尤其對于腫瘤位于包膜下、空腔臟器或較大管道結構附近并采用局麻者。術中注意事項動態(tài)監(jiān)測生命體征：可能出現迷走神經反射等，應實時動態(tài)監(jiān)測患者心律、心率和血壓變化注意防止電極針滑出檢查電極針子針是否變形防止負極板灼傷治療結束予腹帶胸腹部加壓包扎不同大小腫瘤消融技術<3cm者：射頻電極刺入病灶底部釋放電極，展開電極外徑視腫瘤大小而定。3-5cm者：可多針穿刺、多位點重疊消融。>5cm者：可結合肝動脈化療栓塞進行多電極、多位點射頻術后處理原則

建議：術后6h監(jiān)測生命體征和腹部體征。次日復查肝功、血常規(guī)、腎功常規(guī)吸氧（4L/min）6h保肝治療2-5天，尤其肝功欠佳、消融范圍較大者一般術后止血藥物一次即可術后可常規(guī)廣譜抗生素2-3d如一次性消融腫瘤體積較大、數目較多，術后可予地塞米松10mg

2-3天；當日加大液體用量、堿化尿液、前列地爾等保腎治療合并較重肝硬化者術后給予制酸藥物1-2天抗腫瘤、免疫、支持等綜合治療可能發(fā)生的并發(fā)癥術中并發(fā)癥疼痛而無法完成治療迷走神經反射麻醉或心腦血管等意外術中術后反應類感冒樣綜合征：乏力、午后發(fā)熱、納差等穿刺途徑和術區(qū)疼痛腹脹、惡心嘔吐：植物神經反射、藥物呃逆：熱消融刺激膈肌術后并發(fā)癥：胸腔臟器損害：胸腔積液、氣胸、血胸、肺部感染腹腔內針道出血、膽道出血消融灶感染空腔臟器損傷：腸破裂穿孔、膽漏急性腎功能不全膽管損傷：阻塞性黃疸或膽汁瘤罕見肝功能、心肺功能衰竭

術后隨訪術后1個月左右復查CT/MRI、超聲造影及血清腫瘤標記物等1年內1-2個月復查一次血清腫瘤標記物和肝臟B超，每隔3-4個月作一次CT/MRI，如B超發(fā)現可疑病灶應立即行CT/MRI等以確認此后每2-3個月復查一次肝臟超聲和AFP，4—6個月復查一次CT/MRI和胸片等。根據癥狀加做其它相應檢查，如PET-CT等療效評價相關名詞腫瘤完全壞死：

消融灶邊緣或內部無病理性增強，血清標記物恢復正常或顯著減低部分壞死或腫瘤組織殘留：

消融灶邊緣或內部局部增強，血清標記物無明顯減低或上升局部復發(fā)：

首次復查CT/MRI示完全消融，之后復查示消融灶體積明顯增大并存

在邊緣或內部增強，或血清腫瘤標記物下降后再次出現升高肝內腫瘤新生：

消融灶以外肝組織中發(fā)現新的腫瘤遠處轉移：

肝外組織器官新病灶（如肺臟、骨骼、肝門部或后腹膜淋巴結等）腫瘤殘留或局部復發(fā)的影響因素超聲/CT定位不精確，造成病灶遺漏或異位消融布針不合理射頻針選擇不當腫瘤因素其他因素：治療時的加熱速度和維持時間肝硬化程度、腫瘤病理類型等射頻消融技術和預后文獻報道，伴有肝硬化的小肝癌經皮射頻后3年及5年生存率分別為68-89%和48-61%。

轉移性肝癌進行消融后6、12、18個月的生存率分別為100%、94%和89%?，F有研究證實，消融治療小肝癌的復發(fā)率及生存率與外科切除無統(tǒng)計學差異典型病例影像展示病例1—轉移性肝癌，單個，肝右后葉男性，76歲，結腸癌術后3年肝轉移腫瘤：肝右后葉，單個，直徑2.5cm治療過程：2005年5月20日，B超引導下經皮肝穿刺射頻消融，隨訪至今，無復發(fā)病例2—原發(fā)性肝癌，近膽囊男，60歲，原發(fā)性肝癌腫瘤：V段，直徑1.5cm，AFP55ng/ml治療過程：2011年1月，B超引導下經皮肝穿刺射頻消融術，隨訪至今無復發(fā)術前術后18月病例2—原發(fā)性肝癌，近膽囊病例３—原發(fā)性肝癌，第二肝門附近病例４--膈頂部肝癌病例５-肝腎間隙的復發(fā)性肝癌

以射頻消融為中心的綜合治療射頻消融+外科切除（肝移植）射頻消融+TACE射頻消融+放射治療射頻消融+PEI射頻消融+生物治療（如索拉菲尼等）多種模式的綜合應用射頻消