臨床藥學(xué)課件-0概論

臨床藥學(xué)

(概論)

李煥德中南大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室7/29/20231臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

內(nèi)容提要:一.概述臨床藥學(xué)的定義,概念及發(fā)展歷史二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容三.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展五.總結(jié)7/29/20232臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)一.概述:臨床藥學(xué)的定義,概念及發(fā)展歷史

*臨床藥學(xué)(clinicalpharmaceutical)定義

--醫(yī)學(xué)科學(xué)的分支--藥學(xué)科學(xué)的范疇--涉及醫(yī)學(xué).藥學(xué)多個(gè)領(lǐng)域--實(shí)用性很強(qiáng)的學(xué)科--以病人為對(duì)象,研究合理,有效與安全用藥 的科學(xué)7/29/20233臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)一.概述:臨床藥學(xué)的定義,概念及發(fā)展歷史臨床藥理學(xué)藥物化學(xué)藥劑學(xué) 藥物治療學(xué)7/29/20234臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)一.概述:臨床藥學(xué)的定義,概念及發(fā)展歷史

2002年衛(wèi)生部與中醫(yī)藥管理局“醫(yī)院藥事管理暫行辦法”提出開(kāi)展臨床藥學(xué)的具體要求,藥師從面向藥品轉(zhuǎn)向以病人為中心的安全,有效,合理用藥方向,北京等地區(qū)啟動(dòng)了臨床藥師考試式點(diǎn),從制度上肯定了臨床藥學(xué)的地位7/29/20235臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)一.概述:臨床藥學(xué)的定義,概念及發(fā)展歷史

*

臨床藥學(xué)發(fā)展回顧7/29/20236臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

一.概述:臨床藥學(xué)的定義,概念及發(fā)展歷史--50年代醞釀階段--60年代中期形成臨床藥學(xué)教育模式基本框架生物醫(yī)學(xué)模式--1960年USA加州大學(xué)藥學(xué)院創(chuàng)立臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)--USA通過(guò)藥學(xué)教育改革培養(yǎng)了大量臨床藥師--1990年提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pc)理念,標(biāo)志臨床藥發(fā)展的新階段

7/29/20237臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)一.概述:臨床藥學(xué)的定義,概念及發(fā)展歷史

--我國(guó)起步于60年代,因文革而中止--70年代末再度興起,30年來(lái)基本有以下三個(gè)階段:

*以藥代為中心的實(shí)驗(yàn)室研究的初始階段*以藥學(xué)情報(bào)為中心,以病歷與處方用藥 分析為中心的供給階段

*以藥物治療為中心的臨床藥學(xué)實(shí)踐階段7/29/20238臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學(xué)興起的原因7/29/20239臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學(xué)興起的原因

*

醫(yī)藥科學(xué)快速發(fā)展的結(jié)果---1951-1996上市的原料藥為3500多種--抗微生物藥512種--心血管藥430種--神經(jīng)糸統(tǒng)藥532種--消化糸統(tǒng)337種--抗腫瘤藥90多種我國(guó)使用的藥物制劑約20000種,仍何醫(yī)師都只能了解本科的藥物

7/29/202310臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學(xué)興起的原因

*ADR與藥源性疾病頻繁發(fā)生

20初至60年代末世界范圍內(nèi)發(fā)生了多起令人觸目驚心的” 藥源性災(zāi)難:--1920年醋酸鉈治療兒童頭癬所至中毒--1922年氨基比林所至粒細(xì)胞缺乏癥--1935年二硝基酚引起的白內(nèi)障100萬(wàn)人受害--1938年二甘醇作磺胺藥溶媒107人死亡,藥師自殺--1961年反應(yīng)停事件

7/29/202311臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學(xué)興起的原因

*

藥物不良反應(yīng)的危害案例:因注射苯甲醇(Benzylalcohol)成蛙腳

癥狀主因是臀部多次注射引起,過(guò)量苯甲醇是罪魁禍?zhǔn)?/29/202312臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學(xué)興起的原因

*臨床不合理用藥問(wèn)題日益增多--對(duì)藥物知識(shí)不了解--用藥跟著廣告走--注重治療作用勿視不良反應(yīng)--不正當(dāng)?shù)拇黉N(xiāo)手段7/29/202313臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

1.臨床藥學(xué)興起的原因

*聯(lián)合用藥增多由于聯(lián)合用藥而導(dǎo)致的相互

作用出現(xiàn)的ADR越耒越嚴(yán)重7/29/202314臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學(xué)興起的原因

*危及生命的藥物相互作用卡馬西平+地爾硫卓克拉霉素+麥角胺環(huán)磷酰胺+吲哚美辛依那普利+別嘌呤醇伊曲康唑+特非那定洛伐他丁+吉非貝齊氨甲喋呤+萘普生對(duì)乙酰胺基酚+華法林胺碘酮+地高辛卡馬西平+紅霉素7/29/202315臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學(xué)興起的原因

特非拉丁的經(jīng)驗(yàn)

阻斷心肌慢鉀離子通道

抗H1受體

Torsadesdepointes效應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生條件：1.超過(guò)推薦劑量60mgBid2.明顯的肝臟損害者3.伍用P450酶抑制劑康唑類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肝臟P450同工酶3A4特非拉丁

羥化特非 那丁

7/29/202316臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學(xué)興起的原因

*醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展的需要

藥物的療效不僅與藥物成分,結(jié)構(gòu)密切相關(guān)也與配方和劑型相關(guān)藥品不僅要質(zhì)量?jī)?yōu)良,必須合理應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)與藥學(xué)科學(xué)的發(fā)展,要求藥師必須 改變以藥為對(duì)象,轉(zhuǎn)向以病人和醫(yī)護(hù)人員為 對(duì)象的工作模式7/29/202317臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

1.臨床藥學(xué)興起的原因

*以病人為中心,走出藥房,開(kāi)展藥學(xué)服務(wù) (PharmaceuticalCare)7/29/202318臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

1.臨床藥學(xué)興起的原因

*醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革,自我藥療的增多,但人們的文化素質(zhì)落后,藥療事故在增多7/29/202319臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)*臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容為”以病人為中心”*則重于研究藥物和人的關(guān)糸7/29/202320臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)藥物本身用藥對(duì)象7/29/202321臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)*臨床藥效學(xué):(clinicalpharmacodynamics)目的—研究藥物對(duì)機(jī)體的作用7/29/202322臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)

*臨床藥物動(dòng)力學(xué)(clinicalpharmacokinemitics)

目的—研究機(jī)體對(duì)藥物的作用,利用臨床藥動(dòng)學(xué)參數(shù)指導(dǎo)用藥及新藥的劑型研究7/29/202323臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)*生物藥劑學(xué)研究

(biopharmacy;biopharmaceutics) 目的—研究藥物體內(nèi)過(guò)程,闡明劑型因素,生物 因素與藥效之間的關(guān)糸,正確評(píng)價(jià)藥劑質(zhì)量,設(shè) 計(jì)合理的劑型及制劑工藝為合理用藥提供根 據(jù),保證用藥的有效性與安全性7/29/202324臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)安浮特克雙層環(huán)形復(fù)合結(jié)構(gòu)肝臟釋放兩性霉素B血液

其他器官普通兩性霉素B腎臟7/29/202325臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)

*藥物相互作用研究(druginteraction)--理化方面的配伍--藥動(dòng)學(xué)方面ADME--藥效學(xué)相互作用7/29/202326臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)

*藥效學(xué)相互作用--臨床治療劑量下的藥動(dòng)學(xué)--臨床治療中藥物相互作用 --藥物與食物的相互作用 --西藥與中成藥的相互作用 --特殊人群的應(yīng)用7/29/202327臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)

*藥物與食物,環(huán)境及其他化學(xué)品的相互影響7/29/202328臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)

*藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病研究(adversedrugreactions)(druginduceddiseases)后者是ADR在一定條件下所產(chǎn)生的后果7/29/202329臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)

*臨床藥物信息學(xué)--建立臨床藥物信息庫(kù)--臨床藥物信息咨詢(xún)

7/29/202330臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容與任務(wù)

*臨藥物評(píng)價(jià)

對(duì)新藥進(jìn)行安全有效性評(píng)價(jià),特別是進(jìn)口新藥在中國(guó)人的藥動(dòng)學(xué)及代謝差異評(píng)價(jià)越來(lái)越重要,臨床藥師熟悉藥物成分和特性,了解藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì),能獲得病人療效和不良反應(yīng),因此對(duì)新藥的評(píng)價(jià)應(yīng)作為重要工作內(nèi)容7/29/202331臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

二.臨床藥學(xué)的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

3.主要與任務(wù)--建立病人藥歷--參與臨床用藥實(shí)踐--進(jìn)行TDM--收集新藥資料信息--匯總ADR資料并分析上報(bào)--開(kāi)展TPN及注射劑的集中配制--用藥咨詢(xún)--循證藥學(xué)研究--藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)7/29/202332臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展1.我國(guó)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀--各醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院與省.市級(jí)醫(yī)院普遍建立了臨床藥學(xué)機(jī)構(gòu)或配備了專(zhuān)人,有計(jì)劃開(kāi)展臨床藥學(xué)工作,藥師參與臨藥學(xué)培訓(xùn)--臨床藥學(xué)巳成為藥學(xué)教育的重要內(nèi)容與專(zhuān)業(yè)--中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)開(kāi)展了大量學(xué)術(shù)活動(dòng)7/29/202333臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展1.我國(guó)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀--2002年衛(wèi)生部文件”醫(yī)院藥事管理?xiàng)l例中巳明 確提出,醫(yī)院藥學(xué)要向臨床轉(zhuǎn)移,開(kāi)展以合理

用為核心的臨床藥學(xué)工作--衛(wèi)生部在職稱(chēng)考試中巳設(shè)立臨藥師崗位 考試項(xiàng)目,標(biāo)志著我國(guó)臨床藥師制度基本形成

7/29/202334臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展1.我國(guó)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀--在許多有教學(xué)任務(wù)的大型醫(yī)院建立了 臨床藥學(xué)碩士與博士點(diǎn)

7/29/202335臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展1.我國(guó)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀

*我們的差距--基礎(chǔ)理論薄弱--隊(duì)伍建設(shè)不足--科研經(jīng)費(fèi)短缺--裝備太差,總體水平不夠平衡與先進(jìn)國(guó)家比距離較大7/29/202336臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展USA臨床臨床藥學(xué)及PC的基本模式醫(yī)師會(huì)診要求CPS分散體系臨床藥師.住院藥師.實(shí)習(xí)藥師為各專(zhuān)科定點(diǎn)解決藥學(xué)服務(wù)中心服務(wù)部藥動(dòng)學(xué)專(zhuān)家.住院藥師實(shí)習(xí)藥師.解決難點(diǎn)7/29/202337臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展USA臨床臨床藥師在醫(yī)院的地位與作用--溝通醫(yī)藥的橋梁

*改變重醫(yī)輕藥局面

*醫(yī)師集中精力做好診斷與治療

*藥師當(dāng)好用藥參謀

--改變以往醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)選藥.用藥的方法

*藥師根據(jù)病人情況預(yù)估參數(shù)和初始劑量

*根據(jù)血藥濃度計(jì)算病人的動(dòng)力學(xué)參數(shù)

*制訂個(gè)體化給藥方案7/29/202338臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)USA臨床臨床藥學(xué)多專(zhuān)業(yè)協(xié)作模式藥物治療決策選擇初始劑量準(zhǔn)備.調(diào)劑藥物按時(shí)靜脈取血給藥血濃度測(cè)定藥動(dòng)參數(shù)計(jì)算資詢(xún)劑量修正臨床醫(yī)師臨床藥師/醫(yī)師藥劑師護(hù)士臨床藥師/護(hù)士技師/化學(xué)師藥師/藥動(dòng)專(zhuān)家臨床醫(yī)師四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展

7/29/202339臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展1.我國(guó)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀

*展望

--臨床藥師培訓(xùn)和教育制度是目前我國(guó)臨床藥學(xué)水平與國(guó)外相差較大的根本原因,故發(fā)展臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)在藥學(xué)院校己成為重要內(nèi)容7/29/202340臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展1.我國(guó)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀*展望*臨床藥師專(zhuān)業(yè)化在不同專(zhuān)科和領(lǐng)域配備專(zhuān)業(yè)臨床藥師,使其成為該領(lǐng)域內(nèi)藥物治療學(xué)專(zhuān)家7/29/202341臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展1.我國(guó)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀

*展望

TDM的研究應(yīng)圍繞實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥方案, 提高藥物治療的有效性和安全性,不能 只停留在方法學(xué)研究上7/29/202342臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展1.我國(guó)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀

*展望

*臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究應(yīng)針對(duì)臨床各種病理?xiàng)l件下的藥動(dòng)學(xué)*心,肝,腎功能障礙時(shí)的藥動(dòng)學(xué)改變,遺傳因素對(duì)藥動(dòng) 學(xué)的影響*腫瘤化療及介入條件下的藥物動(dòng)力學(xué)*中國(guó)人的群體藥物動(dòng)力學(xué)7/29/202343臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展1.我國(guó)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀*展望*加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)(pharmaceuticalcare)

參與病人藥物治療的全過(guò)程服務(wù),回答病人用藥過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題7/29/202344臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向

*藥動(dòng)—藥效學(xué)結(jié)合模型（PK/PD）研究

*生物藥物與基因藥物體內(nèi)分析方法與藥物動(dòng)力學(xué)研究

*藥物相互作用機(jī)理的研究

*手性藥物體內(nèi)分析與藥物動(dòng)力學(xué)研究

*利用藥物基因組學(xué)研究個(gè)體化給藥方案

*上市藥物的評(píng)價(jià)7/29/202345臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向*個(gè)體化藥物治療的概念根據(jù)每個(gè)病人的生理,病理,藥動(dòng)學(xué),遺傳及當(dāng)時(shí)的體質(zhì)狀況制定治療方案,確定劑量,給藥途經(jīng)和間隔從而達(dá)到療效最佳,副反應(yīng)最小的目的

7/29/202346臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向

*個(gè)體化藥物治療的概念未來(lái)現(xiàn)在過(guò)去7/29/202347臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向

*個(gè)體化藥物治療的概念*過(guò)去幾千年前中醫(yī)的診斷治療過(guò)程貫穿著個(gè)體化治療的體糸7/29/202348臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向*個(gè)體化藥物治療的概念診斷

選定藥物根據(jù)臨床及文獻(xiàn)資料選定初步藥動(dòng)學(xué)模型及給藥方案給藥臨床反應(yīng)觀(guān)察藥物濃度監(jiān)測(cè)個(gè)體藥動(dòng)學(xué)模型及參數(shù)計(jì)算校正后的個(gè)體化給藥方案7/29/202349臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向*個(gè)體化藥物治療的概念

目前認(rèn)為病人個(gè)體間對(duì)藥物反應(yīng)的差異主要有 四方面:受體部位濃度的改變內(nèi)源性受體配基濃度的差異與基因有關(guān)藥物受體數(shù)目或功能的改變病理狀況的政變7/29/202350臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)Isthisthefutureofclinicalpractice?Diagnosis7/29/202351臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

現(xiàn)在未來(lái)診斷治療監(jiān)視基因分型選擇藥物和劑量基因護(hù)照(genetipassport)外原性物質(zhì)接觸診斷預(yù)防選擇藥物和劑量監(jiān)視治療診斷導(dǎo)向治療基因?qū)蝾A(yù)防和量體裁衣治療7/29/202352臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)藥物基因組學(xué)的信息能用來(lái)干什幺?TheusegeneticinformationtoimprovehealthcareGeneticTestingDiseaseGeneticsSideeffectsefficacyDiseaseriskDiseaseetiologyNewtargets,GenetherapyPreventionPharmacogenomicsIndividualizeddrugtherapyGene-drugeffect7/29/202353臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向藥物基因組學(xué)的信息能用來(lái)干什幺?

ImplicationsForPracticingPharmacists7/29/202354臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)

四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向1in300willhaveafatalreactionto6-MP7/29/202355臨床藥學(xué)課件30in300requireareductionin6-MPdose臨床藥學(xué)7/29/202356臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向--循證醫(yī)學(xué)理論的應(yīng)用評(píng)價(jià)證據(jù)的方法與手段綜合所有最佳研究 的Meta分析結(jié)果,獲得更全面,更近真實(shí)的結(jié) 論7/29/202357臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

-20-265-31-33-22-25-358-34-42-30-20-285-24-20-9-45-40-35-30-25-20-15-10-50510WOSCOPS(N=6,595)4S(N=4,444)CARE(N=4,159)TCLDL-CHDL-C1

級(jí)預(yù)防2級(jí)預(yù)防3級(jí)預(yù)防非致死性心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡%+

N=入選病例數(shù)

圖2他汀類(lèi)藥對(duì)血脂水平改變與心血管事件的關(guān)系7/29/202358臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向

五種新型抗抑郁藥的臨床評(píng)價(jià)與選擇

5種SSRIs化學(xué)結(jié)構(gòu)

西酞普蘭氟西汀氟伏沙明舍曲林帕羅西汀7/29/202359臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向--循證醫(yī)學(xué)理論的應(yīng)用耐受性的比較三項(xiàng)重要參數(shù)

DAER：藥物副作用導(dǎo)致治療中斷率TDR：治療總中斷率PAD：治療中最少出現(xiàn)一種副作用百分率7/29/202360臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

表1.SSRIs耐受性比較

TDRDAERPADSSRIs研究組(病人總)RR研究組(病數(shù))

RR研究組(病人總數(shù))

RR氟伏沙明5(594)1.365(594)1.894(377)1.00氟西汀14(2459)1.1114(2558)1.0612(2216)1.00西肽普蘭3(890)1.003(890)1.042(673)1.06帕羅西汀8(819)0.847(643)0.967(643)0.98舍曲林8(1236)0.829(1511)0.737(1169)1.007/29/202361臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

副作用氟西汀(n=12692)氟伏沙明(n=10401)帕羅西汀(n=13734)T1T2T1/T2T1T2T1/T2T1T2T1/T2惡心16.21.61064.02.02.035.32.117腹瀉5.81.5415.71.6106.62.03嘔吐5.41.1520.71.4157.91.08厭食2.00.544.20.4111.50.28注：T1：治療第一個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率；T2：治療第二至六個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率T1/T2：治療第一個(gè)月與第二至六個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率之比

7/29/202362臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

文獻(xiàn)數(shù)目副作用氟伏沙明(1987.2-1989.2)氟西汀(1989.3-1991.3)舍曲林(1991.1-1993.1)帕羅西汀（1991.3-1993.3）西肽普蘭(1995.6-1997.6)腹痛便秘腹瀉口干消化不良惡心嘔吐其他合計(jì)65642039519232211626172114191813156412303112131512240914985019579321501148572669181049516271969117表3.五種藥物上市頭二年副作用報(bào)道的文獻(xiàn)數(shù)7/29/202363臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展--循證醫(yī)學(xué)理論的應(yīng)用惡心發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度2.52.01.51.00.50

氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西肽普蘭圖1.5種藥物導(dǎo)致惡心的相對(duì)危險(xiǎn)度比較（用安慰劑矯正后的雙盲隨機(jī)實(shí)驗(yàn)結(jié)果）7/29/202364臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向

圖2.四個(gè)藥物導(dǎo)致便秘的發(fā)生率比較（用安慰劑矯正后的雙盲隨機(jī)實(shí)驗(yàn)結(jié)果）02468101214161820西酞普蘭氟伏沙明帕羅西汀舍曲林便秘發(fā)生率（%）7/29/202365臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向

圖3.5個(gè)藥物導(dǎo)致口干的發(fā)生率比較（用安慰劑矯正后的雙盲隨機(jī)實(shí)驗(yàn)結(jié)果）-8-6-4-2024681012西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林發(fā)生率(%)7/29/202366臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

*新的研究?jī)?nèi)容和方向

7/29/202367臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展--循證醫(yī)學(xué)理論的應(yīng)用7/29/202368臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展--循證醫(yī)學(xué)理論的應(yīng)用7/29/202369臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)四.臨床藥學(xué)學(xué)科的最新研究進(jìn)展

--循證醫(yī)學(xué)理論的應(yīng)用圖8.五個(gè)藥物導(dǎo)致多汗的發(fā)生率比較-4-20246810西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林發(fā)生率（%）7/29/202370臨床藥學(xué)課件臨床藥學(xué)五.總結(jié)--我國(guó)臨床藥學(xué)經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展,以面向臨床,面向病人,參與臨床藥物治療為中心實(shí)現(xiàn)各種藥學(xué)技術(shù)服務(wù)己取得共識(shí)--加快臨床藥學(xué)教育改革與發(fā)展在職教育是當(dāng)務(wù)之急--國(guó)家政策的支持,臨床藥師職稱(chēng)與地位,人員編制--學(xué)科建設(shè)與發(fā)展

7/29/202371臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

一.學(xué)科介紹二.研究方向與內(nèi)容三.科研成果四.工作環(huán)境與條件7/29/202372臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

一.學(xué)科特點(diǎn)以藥劑學(xué)為中心展開(kāi)的藥事管和藥學(xué)技術(shù)工作以病人、臨床醫(yī)師、護(hù)士為服務(wù)對(duì)象以藥物供應(yīng),安全、有效、合理的藥物治療為工作目標(biāo)兼有藥物臨床研究與醫(yī)院藥學(xué)人才培養(yǎng)的醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科7/29/202373臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

二.研究方向與內(nèi)容臨床藥學(xué)研究室治療藥物監(jiān)測(cè)室臨床藥理研究室臨床藥師組新藥研究開(kāi)發(fā)室文獻(xiàn)資料室毒物咨詢(xún)中心7/29/202374臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

二.研究方向與內(nèi)容藥動(dòng)/藥效學(xué)（PK/PD）研究藥物相互作用機(jī)理的研究手性藥物體內(nèi)分析與代謝的立體選擇性研究利用藥物基因組學(xué)研究個(gè)體化給藥方案代謝組學(xué)方法研究藥物相互作用及不良反應(yīng)機(jī)理中藥復(fù)方的多靶作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)研究P-gp/cyp4503A4與中毒/解毒機(jī)理的研究臨床藥物評(píng)價(jià)與臨床藥物動(dòng)力學(xué)研究7/29/202375臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

三.成果1.藥物應(yīng)急救援系統(tǒng)中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)2.藥物及農(nóng)藥中毒的快速定性定量分析及臨床應(yīng)用湖南省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)3.急性中毒病人體液中毒物快速分析方法及毒代動(dòng)力學(xué)研究湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進(jìn)步2等獎(jiǎng)4.臨床藥學(xué)咨詢(xún)系統(tǒng)湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進(jìn)步獎(jiǎng)7/29/202376臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

三.成果7/29/202377臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

三.成果已獲新藥證書(shū)12項(xiàng)尼爾骨康片西藥二類(lèi)心腦安顆粒中藥三類(lèi)虎梅沖劑中藥三類(lèi)氧氟沙星滴耳液西藥四類(lèi)西替利嗪滴劑西藥四類(lèi)

7/29/202378臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

三.成果主編專(zhuān)著《臨床藥學(xué)》統(tǒng)編教材《解毒治療藥物學(xué)》已出第二版《急性中毒毒物檢測(cè)與診療》《臨床實(shí)用新藥》等參編數(shù)部7/29/202379臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

三.成果主編專(zhuān)著7/29/202380臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

三.成果主編專(zhuān)著7/29/202381臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

三.成果主編專(zhuān)著7/29/202382臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

三.成果---論文

每年在全國(guó)公開(kāi)出版的刊物上發(fā)表論文近30篇,其中有2-6篇論文被SCI收錄04年4篇,05年4篇06年3篇07年6-8篇,自2003-2006年己連續(xù)4年獲得湖南省優(yōu)秀碩士學(xué)位論文7/29/202383臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介

四.工作環(huán)境與條件

7/29/202384臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件

7/29/202385臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件

7/29/202386臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件

7/29/202387臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件7/29/202388臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件7/29/202389臨床藥學(xué)課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學(xué)教研室介紹歡迎同學(xué)們報(bào)考臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生7/29/202390臨床藥學(xué)課件再見(jiàn)7/29/202391臨床藥學(xué)課件MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀(guān)看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀(guān)察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用161預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用162需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用168術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用170ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好172六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H