病歷規(guī)范化書寫與醫(yī)療糾紛舉例的處理實(shí)務(wù)課件

病歷規(guī)范化書寫與醫(yī)療糾紛舉例的處理實(shí)務(wù)

劉艷主要內(nèi)容

一、有關(guān)護(hù)理病歷相關(guān)問題的解讀二、護(hù)理記錄中存在的問題與分析

三、護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求四、提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療糾紛防范意識(shí)一、護(hù)理病歷相關(guān)問題解讀1、病歷和護(hù)理病歷的概念

病歷是記載患者的患病情況和診療過程中所有詳細(xì)事宜的載體，是醫(yī)生在診療過程中觀察療效，調(diào)整治療，做出正確判斷和處理的主要依據(jù)，是病員在接受診療過程中的客觀資料。護(hù)理病歷是其中不可缺少的一部分。

護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)病人的病情變化，治療情況及采取的護(hù)理措施的全程記錄，是臨床工作的原始文字記錄，是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一。

2、護(hù)理病歷書寫特征（1）為特殊讀者而寫，記載對(duì)患者的觀察、醫(yī)囑，主客觀資料及護(hù)理結(jié)果等。（2）反映患者病情的主客觀狀況，必須包括患者主訴及護(hù)士觀察情況。（3）護(hù)理記錄具有連續(xù)性。（4）護(hù)理記錄反映權(quán)利關(guān)系。一、護(hù)理病歷相關(guān)問題解讀一、護(hù)理病歷相關(guān)問題解讀3、傳統(tǒng)護(hù)理病歷記錄模式的缺陷

整體護(hù)理記錄主觀資料多，表格繁瑣，過于泛化，在護(hù)理診斷的引導(dǎo)下套搬套用，反映不出個(gè)性化病情，易造成與醫(yī)療不一致。功能制護(hù)理記錄過于簡單，記錄核心圍繞著醫(yī)囑的落實(shí)，缺乏所實(shí)施護(hù)理措施的記錄和落實(shí)醫(yī)囑過程中的舉證依據(jù)，忽略了非操作性護(hù)理措施的記錄，許多反映護(hù)理活動(dòng)特色的記錄不歸檔，使護(hù)士缺乏這種責(zé)任感和法律意識(shí)，從而缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，已不是應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理行為舉證倒置的要求。一、護(hù)理病歷相關(guān)問題解讀4.從法律的角度認(rèn)識(shí)和理解，現(xiàn)行護(hù)理病歷書寫的重要性。

護(hù)理病歷是真實(shí)而客觀的文字記錄，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時(shí)，完整，可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診療的真實(shí)過程，而成為重要的法律證據(jù)或線索。護(hù)理病歷記載了病人治療護(hù)理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。二.護(hù)理病歷書寫中常見問題分析1、體溫單

記錄中存在的問題：住院病人離院測(cè)不到體溫或病人感覺正常而拒測(cè)體溫的現(xiàn)象常見，體溫描繪出現(xiàn)空缺，曲線不能連續(xù)。有的護(hù)士隨意編造虛假數(shù)據(jù)，影響了記錄的真實(shí)性。在舉證責(zé)任倒置的情況下，由于護(hù)士的這種編造數(shù)據(jù)的行為往往會(huì)使出現(xiàn)在法庭上的病歷受到患方甚至法官的質(zhì)疑。為此，本著實(shí)事求是的態(tài)度，對(duì)于因病人外出而缺漏的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)保持空缺，但應(yīng)注明“離院”、“拒測(cè)”等字樣。其次存在血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)。尤其大便次數(shù)，有的護(hù)士想當(dāng)然，每天給病人記錄大便一次，而不去認(rèn)真詢問，結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床術(shù)日無大便卻未被護(hù)士發(fā)現(xiàn)，因而延誤處理時(shí)間。二.護(hù)理病歷書寫中常見問題分析2.醫(yī)囑單記錄中存在的問題：（1）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符。臨床處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑并非一人所為，卻隨意他人代簽全簽；（2）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時(shí)。該行為無論是否造成傷害，一旦出現(xiàn)糾紛，護(hù)士無法提供書面證據(jù)為自己辯護(hù)。如某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，原因是注射安痛定過敏。據(jù)護(hù)士講述當(dāng)時(shí)患者體溫39℃，通知醫(yī)生，醫(yī)生口頭囑注射安痛定2ml，護(hù)士未堅(jiān)持讓醫(yī)生先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)后，醫(yī)生則不承認(rèn)有過此項(xiàng)口頭醫(yī)囑，最后確定護(hù)士為越權(quán)，承擔(dān)索賠；二.護(hù)理病歷書寫中常見問題分析（3）對(duì)有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時(shí)溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行。如醫(yī)生醫(yī)囑為“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰島素32u，ivgtt”護(hù)士對(duì)該醫(yī)囑沒有提出任何疑義，也沒有與醫(yī)生溝通，憑想當(dāng)然將32單位的胰島素分別以8單位裝入個(gè)瓶液體內(nèi)，結(jié)果患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，經(jīng)及時(shí)處理后癥狀緩解。因此當(dāng)事人受到了處罰。（4）執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不準(zhǔn)確。如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行，在沒有驗(yàn)證皮試是否過敏的情況下（既20分鐘后）簽時(shí)。否則一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，也會(huì)因記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，而引起糾紛。二.護(hù)理病歷書寫中常見問題分析3.護(hù)理記錄單書寫中存在的問題（重點(diǎn)分析）（1）護(hù)理記錄客觀性的缺陷

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷有混淆：如果是病人的主觀感受，必須注明“患者的主訴┄┄”，如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士，亂扔?xùn)|西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！保@是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤記錄。護(hù)士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。又如：“病人血壓偏高”為主觀記錄，護(hù)士應(yīng)描述血壓的測(cè)量數(shù)值；再如護(hù)士記錄“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)生查房時(shí)病人卻主訴一夜未睡，護(hù)士應(yīng)該巡視病房時(shí)詢問病人夜間睡眠情況再作記錄，并以“患者主訴┄┄”形式記錄。二.護(hù)理病歷書寫中常見問題分析（2）護(hù)理記錄單真實(shí)性缺陷

1、記錄內(nèi)容前后矛盾

2、抄襲醫(yī)生病程記錄

3、涂改現(xiàn)象突出

二.護(hù)理病歷書寫中常見問題分析（3）護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和確切性缺陷（4）護(hù)理記錄的完整性和連續(xù)性缺陷（5）護(hù)理記錄的規(guī)范性缺陷（6）護(hù)理記錄不及時(shí)性缺陷值得注意的是：護(hù)理記錄是一把雙刃劍一方面完善護(hù)理記錄，可以改變以往護(hù)理記錄的欠缺，舉不出證據(jù)的局面，對(duì)護(hù)士起到保護(hù)作用。另一方面，如果工作不到位或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時(shí)機(jī)，造成患者的人身損害，同樣，客觀的護(hù)理記錄也是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求一、基本原則1、符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。2、符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。3、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。4、有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求1、書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)記錄要用藍(lán)黑墨水填寫，內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、真實(shí)。完整、重點(diǎn)突出，簡單扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍(lán)、紅、黑筆繪制。記錄應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，記錄時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)制表示。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求上級(jí)護(hù)理人員有審查下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)，用紅墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在上方注明修改內(nèi)容日期，修改員簽全名，以保持原記錄清楚、可辯。搶救急危患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫護(hù)理記錄的人員，必須為取得中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的注冊(cè)護(hù)士。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽全名（使用同色筆）。住院病案歸擋前護(hù)士長檢查后要在住院案首頁質(zhì)控護(hù)士內(nèi)簽全名。

三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求2、入院告知書的書寫要求入院告知書是患者入院時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者或患者親屬進(jìn)行病室環(huán)境、入院須知及相關(guān)制度的介紹。１、患者入院后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)放告知書并口頭介紹。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況，應(yīng)在２４小時(shí)內(nèi)完成。２、入院告知書由告知人和被告知人雙方簽名后，放入病歷中歸檔保存。精神疾病患者入院告知書應(yīng)一式兩份，另一份交患者親屬。三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求3、入院患者護(hù)理評(píng)估單書寫要求１、護(hù)士應(yīng)在本班內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后２４小時(shí)內(nèi)完成。２、要求：無漏項(xiàng)。３、有過敏者：應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱、過敏反應(yīng)的癥狀。４、有既往史者：應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷、手術(shù)名稱。５、飲食異常者：應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。６、睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。７、安置各種引流管者：應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。８、皮膚有破損或壓瘡時(shí)：應(yīng)注明部位，范圍、分期、詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄單。９、視力、聽力有障礙時(shí)應(yīng)具體描述。１０、表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注中加以描述。三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求4、三測(cè)單書寫要求１、各楣欄填寫齊全。２、繪畫要求：清晰、點(diǎn)圓線直、點(diǎn)線分明、大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。３、入院日期：格式為：年月日。如2002－01－20。每頁第１天填寫－月－日。如：01－20。如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫－月－日?；颍辏拢眨?、術(shù)后天數(shù)：手術(shù)當(dāng)天：用紅筆在40度以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間）。手術(shù)次日開始記數(shù)，１、２、３、…連續(xù)14天。如果在14天內(nèi)行第２次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)天用紅筆在40度以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間）。手術(shù)當(dāng)天還是記錄第一次的時(shí)間，手術(shù)次日開始記數(shù)，第二次手術(shù)日期是分子2/1，第三次手術(shù)為3/2/1。５、４０度以上體溫欄的內(nèi)容填寫：均用紅筆寫，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。除出院靠后寫，其余均靠前寫。三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求6、體溫：用藍(lán)墨水筆畫口溫為“●”、肛溫為“O”、腋溫為“X”。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線。物理降溫者，３０分鐘后測(cè)體溫，以紅圈“O”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如反復(fù)高熱者，應(yīng)將體溫記錄于護(hù)理記錄上?；颊咭蚬释獬?，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫應(yīng)記于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。7、脈搏：以紅圓點(diǎn)“●”，紅線相連。安置心臟起搏器的患者，以記錄Ｐ次數(shù)為準(zhǔn)。Ｔ與Ｐ重疊時(shí)，在口溫為“●”、腋溫為“X”外以紅圈表示，在肛溫“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)。Ｐ短絀時(shí)，以紅圈表示心率，紅點(diǎn)表示Ｐ，兩者之間用紅色直線填滿。8、呼吸：記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄。相鄰兩次上下錯(cuò)開。患者使用輔呼吸時(shí)，記錄用Ａ示。9、空格欄內(nèi)：大便、小便、體重（kg）、血壓(mmHg)、總出入量(mL)用蘭筆記錄。填寫時(shí)只填數(shù)字。10、記錄大小便，以２４小時(shí)為單位記錄一次，填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。小便已解用+表示，未解用０表示。小便失禁用*表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字（mL）記錄。三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求

大便已解填次數(shù)，未解填寫０。灌腸用Ｅ表示。０／Ｅ表示灌腸后無大便，1／Ｅ表示灌腸后大便一次，１２／Ｅ表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有２次大便。大便失禁或假肛，均用*表示。11、出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，填寫在相應(yīng)的欄目內(nèi)。12、血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄。每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、身高、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重者，分別用平車或臥床表示。７歲以下兒童可以只測(cè)體溫。13、患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在三測(cè)單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫。

附：體溫單實(shí)例圖三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求5、臨時(shí)醫(yī)囑單1、護(hù)士簽名欄由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)處理醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。2、輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在執(zhí)行簽名欄內(nèi)簽名。3、今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。4、要求立即執(zhí)行的st醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。５、sos醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)筆在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物皮試，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性用紅筆記（＋）；陰性用藍(lán)筆記（－）。在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫做皮試時(shí)間。因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。6、長期醫(yī)囑單

是醫(yī)生根據(jù)病情需要開立的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。其有效時(shí)間一般在２４小時(shí)以上，如果未停止，一直有效。四.提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量實(shí)際工作中如何作好記錄總結(jié)起來應(yīng)注意以下幾方面

1、臨床資料主訴。主訴屬于客觀資料的范疇，值得一提是，一定要是患者自身的主要不適，主觀感覺等，而不是護(hù)理人員的主觀感覺，因此應(yīng)以“患者主訴————”來敘述。原有及新出現(xiàn)的癥狀、體征，這是體現(xiàn)病情變化過程的客觀資料，也是體現(xiàn)記錄連續(xù)性的要求。對(duì)患者目前病情或狀況判斷有明顯意義的資料。如休克病人，應(yīng)記錄血壓、神志、尿量、輸液量、末梢循環(huán)等，用以觀察和判斷休克是否好轉(zhuǎn)。記錄病人自覺癥狀，情緒、心理。對(duì)于這些方面的描寫一定要注意自覺的癥狀，盡量按病人的原話記錄，如病人擔(dān)心手術(shù)等。重要的實(shí)驗(yàn)室陽性化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果。這里不是指所有的檢查結(jié)果，而是記錄那些有助于病情觀察的檢查結(jié)果并且記錄是只記錄實(shí)際結(jié)果，不對(duì)結(jié)果加以分析和評(píng)價(jià)，以體現(xiàn)記錄的客觀性。如服用洋地黃類藥物的病人，可記錄血鉀的濃度，糖尿病病人可記錄血糖、尿糖的結(jié)果?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況。如入院、手術(shù)、出院、進(jìn)行了有創(chuàng)傷性的操作等。（1）入院記錄。應(yīng)記錄主訴簡要現(xiàn)病史，和本次發(fā)作有關(guān)的過去史，采取的護(hù)理措施及效果（2）手術(shù)記錄。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、回病室后病人的情況、傷口引流情況，采取的護(hù)理措施及效果。（3）出院記錄。記錄病人出院當(dāng)天的病情，存在的護(hù)理問題，對(duì)病人的出院指導(dǎo)及指導(dǎo)的效果等。

（4）有創(chuàng)傷性的操作。應(yīng)記錄操作的名稱、操作時(shí)間、操作后的病人情況。如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等。記錄住院期間出現(xiàn)的突發(fā)事件。如失蹤、墜床、病人企圖傷人或自殺，無理漫罵，對(duì)輸液內(nèi)有異物的爭議等情況，均應(yīng)如實(shí)記錄。

2.護(hù)理措施護(hù)理措施應(yīng)從觀察、對(duì)病人及家屬的教育，護(hù)理治療措施3方面考慮，具體可歸納為（1）觀察內(nèi)容。如生命體征的變化，藥物的不良反應(yīng)等，值得一提的是：病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見，囑“觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。（2）護(hù)理治療措施

a.對(duì)病情和治療有影響的護(hù)理操作，如吸氧、吸痰、術(shù)前準(zhǔn)備、溫水擦浴。

b.臨時(shí)給藥。應(yīng)記錄藥名、劑量、給藥后病人的反應(yīng)。

c.皮試陽性程度。不僅記錄在醫(yī)囑單上，在護(hù)理記錄單上也應(yīng)做記錄。

d.預(yù)防并發(fā)癥的措施。如褥瘡的預(yù)防措施，術(shù)后肺部感染的預(yù)防等。（2）