體格檢查重點課件

第二章

體格檢查

PhysicalExamination

體格檢查是醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關健康的正確的資料。

體格檢查

通過體格檢查結合臨床表現和實驗室檢查的結果，可對大多數疾病作出臨床診斷。

體格檢查體格檢查的方法有：視診（Inspection）

觸診（Palpation）

叩診（Percussion）

聽診（Auscultation）

嗅診（Smelling）體格檢查的器具見表2-1。P.63。病床或體檢桌應置于適當適當的位置，以便檢查者可進入患者的兩側，理想的安排是置于檢查室的中央。患者舒適地臥于檢查床上，適當披蓋準備接受檢查。檢查者應剪短指甲并洗手以減少疾病的傳播。第一章基本檢查法第一節(jié)視診視診Inspection

視診在體格檢查是重要的第一步視診適用的范圍廣泛，可提供重要的診斷資料。視診必須要有豐富的醫(yī)學知識和臨床經驗作為基礎，否則往往會出現視而不見的情況。視診Inspection視診可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如發(fā)育、營養(yǎng)、體型或體質、意識、表情、體位、姿勢和步態(tài)等。局部視診：可了解患者機體各部分的改變如皮膚黏膜顏色的變化、舌苔的有無，頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和關節(jié)外形的異常等。視診Inspection對特殊部位，如骨膜、眼底、支氣管與胃腸黏膜等，則需用某些器械如耳鏡、內鏡等協(xié)助檢查。視診Inspection一般外觀包括意識狀態(tài)和個人整潔狀況。外表是否清潔干凈，頭發(fā)是否梳理和指甲是否修剪等，此對判斷患者自尊和精神狀態(tài)可提供有用的信息。視診疾病的臨床征象繁多，只有通過深入細致和敏銳的觀察，才能發(fā)現對確定診斷具有重要意義的臨床征象。同部位的視診內容和方法不同，但它簡便易行，適用范圍廣，常能提供重要的診斷資料和線索，有時僅用視診就可明確一些疾病的診斷。視診可用于全身一般狀態(tài)的檢查，局部視診可了解病人身體各部分的改變，特殊部位的視診需借助于某些儀器如耳鏡、鼻鏡、檢眼鏡等幫助檢查。第二節(jié)觸診palpation是醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺進行判斷的一種方法。它可以進一步檢查視診發(fā)現的異常征象，也可以明確視診所不能明確的體征。觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。第二節(jié)觸診palpation手的感覺以指腹和掌指關節(jié)部掌面的皮膚最為敏感。身體各部位均可采用觸診檢查，按檢查部位和目的不同，可囑患者采取適當的體位予以配合。觸診觸診的內容：血管搏動、淋巴結、臟器、壓痛、腫塊、體溫、濕度、震顫、波動、摩擦感、移動度等。觸診淺部觸診法（lightpalpation）

深部觸診法（deeppalpation）深部觸診法根據檢查目的和手法不同可分為以下幾種：1.深部滑行觸診法（deepslippingpalpation)2.雙手觸診法（bimanualpalpation)3.深部觸診法（deeppresspalpation)4.沖擊觸診法（ballottement)1．淺部觸診法：適用于體表淺在病變的檢查和評估。淺部觸診法適用于體表淺在病變、關節(jié)、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經、陰囊和精索等。淺部觸診法于腹部檢查更為適用。腹部的壓痛、腹肌的緊張或痙攣強直的區(qū)域。應系統(tǒng)有序的對整個腹部進行檢查。淺部觸診法以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須病攏，應避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留于整個腹壁上移動。彌漫性腹肌強直：彌漫性腹膜炎；局限性腹肌強直：闌尾炎、膽囊炎。腹肌高度緊張呈板狀腹。2．深部觸診法（deeppalpation）主要用于檢查和評估腹腔病變和臟器情況。囑患者平臥，屈膝以松弛腹肌，與患者談話時常有助于腹肌的松弛。檢查者的手應溫暖，否則冰涼的手可刺激引起肌衛(wèi)，即自發(fā)性痙攣。囑患者平靜呼吸，檢查者由淺入深，逐漸加壓以達深部。下腹部檢查時，最好囑患者排空尿液。（1）深部滑行觸診法：醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動觸摸。（2）雙手觸診法：用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。（3）深壓觸診法：用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。檢查反跳痛時，在手指深壓的基礎上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現痛苦表情。（4）沖擊觸診法（ballottenment)：又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以3-4個并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應部位，作數次急速而有力的沖擊動作，此時指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺三、叩診叩診是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動而產生音響，根據震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。用手或叩診錘直接叩擊被檢查部位，診察反射情況和有無疼痛反應也屬叩診。叩診時應充分暴露被檢查者的部位，肌肉盡量放松，并比較兩側對稱部位的異同。注意不同病變的振動所引起指下感覺的差異，與叩診音響的變化，兩者互相配合才能獲得滿意的叩診印象。叩診在胸、腹部檢查方面尤為重要，常用于：注意肝區(qū)、脾區(qū)及腎區(qū)等以了解有無疼痛反應亦屬叩診范疇。因叩診的部位不同，患者所采取的體位亦異。如叩診胸部時多取坐位或臥位，叩診腹部時常取仰臥位。如疑有少量腹水，確定其是否存在，可囑患者取肘膝位。叩診（一）叩診方法1.直接叩診法（directpercussion）適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。叩診2．間接叩診法醫(yī)師將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠端,叩擊方向應與叩診部位的體表垂直。腹部移動性濁音叩診：叩診音：（percussionsound）1.清音（resonance）2.鼓音（（tympany）3.過清音（hyperresonance）4.濁音（dullness）5.實音（flatness）清音resonance為頻率約100-128次/秒，振動時間較長的音響。是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。鼓音tympany其音響較清音強，振動持續(xù)時間亦較長，在扣擊含有大量氣體的空腔器官時出現。正常情況下見于左側前下胸部的胃泡區(qū)及腹部叩診時。病理情況下見于肺內巨大空洞、氣胸、氣腹等。過清音hyperresonance介于鼓音與清音之間的一種音響，音調較清音低，音響較清音強，及易聽及。正常兒童因胸壁薄可扣得相對過清音，臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱得疾患，如肺氣腫。濁音dullness

為音調較高、音響較弱、振動時間較短的叩診音。除音響外，扳指所感覺到的振動亦弱。正常情況下，當扣擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時可獲得濁音，如心臟或肝臟的相對濁音區(qū)。病理情況下，如肺炎，因肺組織含氣量減少，叩診時常表現為濁音。實音flatmess為音調較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的叩診音。正常情況下見于扣擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟，謂之心或肝臟的絕對濁音區(qū)。病理情況下見于大量胸腔積液和肺實變。四、聽診聽診是醫(yī)師根據病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。聽診可分為直接聽診和間接聽診兩種方法。聽診ausculation是臨床上診斷疾病的一項基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤為重要，常用以聽取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。聽診器的正確使用：聽診ausculation1.間接聽診法：indirectausculation

心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動音、關節(jié)活動音、骨折斷面的摩擦音。2.直接聽診法：directausculation聽診ausculation直接聽診法：是聽診器出現之前所采用的聽診方法，目前只有在某些特殊和緊急情況下才會采用。間接聽診法：這是用聽診器進行聽診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位時應用，聽診效果好，應用范圍廣。五、嗅診

嗅診（olfactoryexamination）是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關系的一種方法。狐臭味見于腋臭患者；嘔吐物出現糞便味可見于腸梗阻患者；呼吸呈刺激性蒜味見于有機磷殺蟲藥中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者;氨味見于尿毒癥；肝腥味見于肝性腦病者。第二節(jié)一般檢查一般檢查對于了解病人的全身狀況、評價病情的嚴重程度以及正確診斷疾病具有重要意義，它以視診觀察為主要檢查方法，有時需配合應用觸診或借助于體溫表、血壓計、聽診器等進行檢查。一般檢查一.全身狀態(tài)檢查性別、年齡、生命征（體溫、呼吸、脈搏、血壓）、發(fā)育、體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、語調與語態(tài)、面容與表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結等。（一）生命征（vitalsign）是評估生命活動質量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時了解病人病情變化的重要指標之一。1．口測法正常范圍為36.3~37.2℃。2．脈搏通常以觸診法檢查橈動脈搏動情況，應注意其頻率、節(jié)律、強弱以及呼吸對它的影響等3．呼吸應注意呼吸類型、頻率、深度、節(jié)律以及有無其他異常等現象。4．血壓指動脈血壓，是重要的生命征。臨床上通常用汞柱式血壓計以間接法測量血壓。正常成人血壓參考值：1999年2月《WHO/ISH高血壓治療指南》對于血壓水平的分類標準是：理想血壓為<收縮壓/舒張壓（120mmHg/80mmHg）；正常血壓為<收縮壓/舒張壓（130mmHg/85mmHg）。正常血壓的高值是收縮壓130~139mmHg，舒張壓85~89mmHg。收縮壓>140mmHg，舒張壓>90mmHg則為高血壓；血壓<90/60mmHg為低血壓；收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓，正常約為30~40mmHg。正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差5~10mmHg；下肢血壓較上肢高，可相差20~40mmHg。一.全身狀態(tài)檢查（二）發(fā)育與體型發(fā)育是否正常發(fā)育正常時，年齡、智力和體格成長變化應該是相稱的，它們之間的關系應該是彼此協(xié)調和相互適應的。體型：臨床上成人體型有三種：①無力型（瘦長型）：體高肌瘦，頸、軀干、四肢細長，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°；②超力型（矮胖型）：體格粗壯，頸、四肢粗短，肌肉發(fā)達，肩寬平，胸圍大，腹上角大于90°；③正力型（勻稱型）：身高與體重比例適中，軀干、四肢及身體各部分勻稱，正常人多為此型。一.全身狀態(tài)檢查（三）營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)應根據皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等情況，結合年齡、身高和體重進行綜合判斷。并應注意尋找和搜集導致營養(yǎng)異常的原因和病史。臨床上營養(yǎng)狀態(tài)常用良好、中等、不良三個等級來描述。一.全身狀態(tài)檢查（四）意識狀態(tài)意識狀態(tài)：是指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認知與覺察能力，是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現。臨床上常見的意識障礙有嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。1．嗜睡是一種輕度的意識障礙?；颊叱什±硇猿掷m(xù)睡眠狀態(tài)，經刺激可喚醒，醒后能回答問題，能配合體格檢查。刺激停止后又復入睡。2．意識模糊是一種較嗜睡更重的意識障礙。患者雖然保持簡單的精神活動，但對周圍事物的刺激判斷能力下降，出現定向力障礙，常伴有錯覺和幻覺，思維不連貫。3．昏睡是一種較嚴重的意識障礙。須強烈刺激方能喚醒，但很快又入睡。醒時回答問題含糊不清或答非所問，昏睡時隨意運動明顯減少或消失，但生理反射存在。4．昏迷患者意識喪失，是一種嚴重的意識障礙。根據昏迷的程度可分為：①淺昏迷②中度昏迷③深昏迷：①淺昏迷：患者隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光刺激無反應，對疼痛刺激有反應，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，眼球能轉動。②中度昏迷：對周圍刺激無反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。③深昏迷：對一切刺激均無反應，全身肌肉松馳，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。5．譫妄是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動失調狀態(tài)，其特點為意識模糊，定向力喪失伴有錯覺和幻覺，煩躁不安，言語紊亂。可見于急性感染的發(fā)熱期、顛茄類藥物中毒、肝性腦病及中樞神經系統(tǒng)疾病等。一.全身狀態(tài)檢查（五）語調和語態(tài)語調是指言語的音調。如聲音嘶啞可見于喉返神經麻痹、喉炎、聲帶水腫或有息肉等。急性鼻炎或鼻竇炎時可出現鼻音。語態(tài)異常是指語言的速度和節(jié)律異常，見于震顫性麻痹、舞蹈癥、手足徐動癥、腦血管病等。一.全身狀態(tài)檢查（六）面容與表情面容與表情是評價一個人情緒狀態(tài)的重要指標，由于某些疾病時會出現一些特征性面容與表情，因此它對于某些疾病的診斷具有重要的臨床價值。常見的幾種典型面容1．甲狀腺功能亢進面容表情驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，煩躁不安，興奮易怒。2．粘液性水腫面容面色蒼白，顏面浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應遲緩，神情倦怠，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌肥大、色淡。見于甲狀腺功能減退癥。3．肢端肥大癥面容（acromegalyfacies）頭大臉長，下頦大且前突。眉弓及顴部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。4．滿月面容（moonfacies）面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，呈多血質表現，常有痤瘡，唇可有小須。見于庫欣綜合征（Cushingsyndrome）及長期應用糖皮質激素患者。5．病危面容（Criticalfacies）亦稱Hippocrates面容。面部瘦削，面色鉛灰或蒼白，表情淡漠，眼窩凹陷，目光無神，鼻骨峭聳。見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等。二尖瓣面容其他疾病面容還有急性發(fā)熱面容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、傷寒面容、面具面容等。一.全身狀態(tài)檢查（七）體位是指患者臥位時身體所處的狀態(tài)。某些疾病時患者出現的特征性體位，對診斷具有一定意義。常見體位有：①自主體位

身體活動自如，不受限制，見于疾病早期或病情較輕的病人。②被動體位

見于極度衰弱和意識喪失者。③強迫體位

如強迫仰臥位、強迫俯臥位、強迫側臥位、強迫坐位、輾轉體位、角弓反張位等。二、皮膚（一）顏色1．蒼白（pallor）皮膚粘膜蒼白可由貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫及主動脈瓣關閉不全等。2．發(fā)紅（redness）

皮膚發(fā)紅是由于毛細血管擴張充血、血流加速以及紅細胞量增多所致。生理情況下可見于飲酒。

見于發(fā)熱性疾病如大葉肺炎、猩紅熱等及某些中毒（如阿托品、一氧化碳中毒）。皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣（Cushing）綜合征、長期服用糖皮質激素的病人及真性紅細胞增多癥。3．發(fā)紺（cyanosis）

皮膚粘膜呈青紫色為發(fā)紺，常發(fā)生的部位是舌、唇、耳垂、面頰、肢端等。是單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致?？梢娪谛?、肺疾病，亞硝酸鹽中毒等。4．黃染（stainedyellow）皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染，常見的原因有：（1）黃疸（jaundice）：特點是：①黃疸首先出現于鞏膜、硬腭后部及軟腭粘膜；②鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重、黃色深。（2）胡蘿卜素增高：過多食用胡蘿卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡蘿卜素增高，也可使皮膚黃染。（3）長期服用含有黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類等藥物也可引起皮膚黃染。5．色素沉著：腎上腺皮質功能減退，肝硬化、肝癌，服用某些藥物如砷劑、馬利蘭等可引起皮膚色素沉著。妊娠斑、老年斑也屬于皮膚色素沉著。6．色素脫失：常表現為白癜、白斑和白化病。（二）皮疹皮疹（skineruption）是診斷疾病的重要依據。臨床常見皮疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、皰疹等。皮疹1.斑疹：見于斑疹傷寒丹毒風濕性多形性紅斑等。2.玫瑰疹：多出現于胸腹部。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。3.丘疹：見于風疹、猩紅熱和藥物疹。4.蕁麻疹：見于過敏反應。（三）皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。（四）蜘蛛痣與肝掌

皮膚小動脈末端分支性血管擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣（spiderangioma）。

多出現在上腔靜脈分布的區(qū)域內，如面、頸、手背、上臂、前臂、上胸和肩部等處。檢查者若壓迫蜘蛛痣中心（即中央小動脈干部），其輻射狀小血管網即退色或消失，壓力去除則又出現。

慢性肝病患者的大小魚際處，皮膚常發(fā)紅，加壓后裉色，稱為肝掌。一般認為，蜘蛛痣和肝掌的發(fā)生與體內雌激素水平升高有關。（五）水腫（edema）臨床上根據水腫程度可分為輕、中、重三度。

輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后出現組織輕度凹陷，平復較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現。中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現明顯或較深的組織凹陷，平復緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。另外還要注意皮膚濕度、出汗、彈性、脫屑情況，有無皮下小結、潰瘍、糜爛、瘢痕及毛發(fā)變化等情況。三.淋巴結淋巴結分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結。正常直徑0.2-0.5cm，質地柔軟，表面光滑，與比鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。淋巴結的檢查應用規(guī)范手法按一定順序進行檢查，避免遺漏

發(fā)現淋巴結腫大時，應注意部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結腫大的愿發(fā)病灶。（三）臨床常見淋巴結腫大的原因與特點1．局限性淋巴結腫大常見的原因有：（1）感染性淋巴結腫大（2