2021年心血管疾病超聲診斷

心血管疾病超聲診斷

47.何為心臟超聲探測窗？常用的探測窗有哪

幾個部位？

指進行超聲心動圖探查時，需要挑選某些特定的體表

或體內部位，盡大概避開胸骨、肋骨、骨、肺組織等，使

超聲波能直接透入到心臟，獲得較真實的、清晰的超聲

圖像，這些特定的部位稱之為探測窗，亦可稱之為透

聲窗。

常用的探測窗有：①胸骨左旁區(qū)：一樣指胸骨左緣2—

5肋間，聲束自右上方向左下方半弧形掃查。②心尖區(qū):

一樣位于心尖搏動處，聲束指向左上方或右上方掃查。

③劍下區(qū)：指劍突下方，聲束指向左上方掃查。④胸骨上

窩：指胸骨上窩，聲束向左側、右側、后方弧形掃查。⑤

胸骨右旁區(qū)：指胸骨右緣2-5肋間，聲束垂直或左右滑動

掃查。⑥食道內區(qū)：探頭在食道內分上、中、下段三個

部位進行探測。

詳見示意圖18。

圖18心臟超聲探測窗的體表位置示意圖

1.胸骨左旁窩2.心尖區(qū)3.劍下區(qū)

4.胸骨上窩區(qū)5.胸骨右旁區(qū)6.食道內區(qū)

48.M型分區(qū)、測量及臨床診斷意義是什么？

M(Motion)型超聲心動圖采納輝度調制式，屬一維

超聲。以亮度反映回聲強弱來表現(xiàn)心動周期中一條線(聲

束線）上心臟結構運動規(guī)律，加以時間掃描表現(xiàn)時間、

間隔、幅度及反射光點強弱的時間一位置運動曲線。M

型的主要特點是具有察看心室壁和瓣膜運動等微細轉變

的功底，在進行測量時，心時相正確，其測量值正確。

盡管二維和彩色多普勒超聲問世多年，M型超聲仍不能被

完全取代。

（1）目前M型分為6區(qū)：（見示意圖19）

M型平常在切面圖指導下完成，在左室長軸切面可

獲得1—4區(qū)的M型曲線。

①心尖波群（1區(qū)）：將取樣線移至乳頭肌水平，由上

而下依次表現(xiàn)為：胸壁（CW）、右室前壁（RVAW）、

一部分右心室（RV）、室間隔（IVS）、左心室（LV）、

乳頭?。≒M）和左室后壁（LVPW）o正常人室間隔左

室面曲線收縮期向后運動，舒張期向前運動，與左室后壁

呈逆向運動，與右室前壁呈同向運動。

②心室波群（2a區(qū)）：將取樣線移至腱索水平，由上

而下依次表現(xiàn)為：胸壁（CW）、右室前壁（RVAW）、

右心室（RV）、室間隔（IVS）、左心室（LV）、腱

索（CT）和左室后壁（LVPW）o此區(qū)為心室內徑探測

區(qū)。

③二尖瓣波群（2b區(qū)及3區(qū)）：2b區(qū)將取樣線移至二

尖瓣前后葉水平，由上而下依次表現(xiàn)為：胸壁（CW）、

右室前壁（RVAW）、右心室（RV）、室間隔（IVS）、

左室流出道（LVOT）、二尖瓣前葉（AMV）、二尖瓣

后葉（PMV）和左室后壁（LVPW）o此區(qū)作為測定右

室腔和二尖瓣開放的部位。特點為：前后葉呈鏡像，收

縮期前后葉曲線合為一條緩慢向前運動的段。3區(qū)將取樣

線移至二尖瓣前葉體部水平，由上而下依次表現(xiàn)為：胸

壁(CW)、右室前壁(RVAW)、右心室(RV)、室

間隔(IVS)、左室流出道(LVOT)、二尖瓣前葉

(AMV)、左房(LA)和左房后壁(LAPW)。此區(qū)

二尖瓣前葉曲線呈雙峰，是波幅最高、最活躍的曲線,

為察看二尖瓣病變最抱負的探測區(qū)。

④心底波群(4區(qū))：將取樣線移至主動脈根部主動

脈瓣封閉線水平，由上而下依次表現(xiàn)為：胸壁(CW)、

右室前壁(RVAW)、右室流出道(RVOT)、主動脈

前壁(AOAW)、主動脈右冠瓣(RCC)、無冠瓣

(NCC)、主動脈后壁(AOPW)、左房(LA)、左

房后壁(LAPW)o特點：主動脈呈兩條明亮、波浪形的

同步運動曲線，二線收縮期向前，舒張期向后運動，多數(shù)

人可見到重搏波。在主動脈曲線間見一六邊形結構，為

主動脈瓣運動曲線，收縮期開放，右、無冠瓣分別靠向主

動脈前、后壁，舒張期封閉呈一條線狀，居中。曲線分

開處為開點(K點)，相當于主動脈瓣開放，曲線閉合處

稱關點(G點)，相當于主動脈瓣封閉。

⑤三尖瓣波群（5區(qū)）：在劍突下四腔心切面將取樣

線移至三尖瓣前葉側，依次表現(xiàn)為：胸壁（CW）、右室

前壁（RVAW）、右室（RV）、三尖瓣前葉（ATV）、

CWARV

引19M型1—4區(qū)示意圖及命名

T=探頭，CW=胸壁，ARV=右室前壁，1丫5=室間隔，

3=左心室，到=右心室，PPM=n頭肌，PLV=左室后壁，1

A0=主動脈，3=左心房，AMV=二尖瓣前葉，PMV=二尖瓣后葉，

壁（LAPW）o特點：三尖瓣前葉運動幅度大，亦呈雙峰

狀，類似二尖瓣前葉運動曲線的波形，而上方無室間隔

回聲，且距胸壁較近。

⑥肺動脈瓣波群（6區(qū)）：在胸骨旁大血管短軸切面

將取樣線置于肺動脈左瓣處，依次表現(xiàn)為：胸壁（CW）、

右室前壁（RVAW）、右室流出道（RVOT）、肺動脈

瓣（PV）、房肺結構或肺動脈主干（MPA）o肺動脈瓣

曲線特點是收縮期開放向后方先有一小凹陷，稱a波（a

凹），舒張期呈一斜行向下的線狀。

（2）M型常用的測量方式：本書介紹的是目前公

認的美國超聲心動圖學會（ASE）推薦的方式，原則是

在舒張末期進行測量，詳見圖20o

M型測量方式見示意圖20o

圖20ASE推薦的M型測量方法示意圖

RVWT二右室壁厚度，RVDd二右室舒張內徑，LVDd=左室舒張末內徑

LVDs=左室收縮末內徑，Ch二腱索，E—心內膜，Ep=M＞外膜,

VST=室間隔厚度，PWT=左室后壁厚度，EPSS=E點至室間隔的距離

AOV二主動脈瓣，A。二主動脈內徑，LA二左房內徑

（3）M型的臨床診斷意義：①1區(qū)主要用于察看室間

隔、左室后壁心尖段的厚度和運動情況，對診斷冠心病、

高心病、心尖肥厚型心肌病、心包積液等有扶助。②2

區(qū)主要用于測量左心室內徑、左室壁厚度、運動幅度，察

看二尖瓣前后葉的厚度、運動情況，對診斷二尖瓣狹小、

二尖瓣脫垂、擴張型心肌病、冠心病、肥厚型心肌病、左

房粘液瘤和心包積液等有意義。③3區(qū)主要用于右心室內徑

和右室流出道的測量，可察看二尖瓣前葉的運動。對診

斷二尖瓣狹小、左室流出道狹小、連枷樣主動脈瓣、肥

厚型心肌病、左房粘液等有扶助。④4區(qū)主要用于測量主

動脈內徑、左房內徑，察看主動脈彈性、主動脈瓣運動情

況及左房內反常回聲，對診斷主動脈瘤、主動脈瓣狹小、

贅生物、主動脈根部縮窄、左房血栓、左房粘液瘤等有

意義。⑤5區(qū)在無切面超聲時主要用于察看三尖瓣前葉情

況及右心房內徑的測量，現(xiàn)已少用或不用。⑥6區(qū)主要用

于判斷肺動脈高壓存在與否及粗略預計程度，現(xiàn)已少用或

不用。

49.測量心臟二維常用切面有哪些？測量時參照

點（腔內結構）各是什么？

起首闡明二維超聲心動圖的測量正常值目前無公認的

數(shù)據(jù)，國內外公認的心臟大血管的測量仍依靠于M型超

聲心動圖。故以下介紹的方式和正常值僅供參考。方式

見示意圖21。

(1)

胸骨旁左

室長軸切

面：①主

動脈內徑:

胸骨旁左室長軸切面胸骨旁左室短軸切面在主動

乳頭肌水平脈瓣環(huán)或

主動脈竇

上部測

量，舒張

期內徑為

21-

35mm。

②左心房

內徑：于

左心房中

上部相

胸骨旁左室短軸切面胸骨旁主動脈根部短當于投影

腱索水平軸切面主動脈竇

膨大處上

方測量，

收縮末期

最大前后

徑為25

—35mm,

于二尖瓣

環(huán)連線之

中點偏下

至左心房

頂部測量

收縮末期

最大上

下徑為

圖21不同切面圖像各室腔及大血管測量方

法示意函

31-55mmo③左心室內徑：于二尖瓣前后葉近瓣尖處測量

最大前后徑，舒張末期內徑為37—53mm,收縮末期內徑

為23-36mmo于腱索水平測量舒張末期內徑為37—

51mm,收縮末期內徑為23-36mmo④二尖瓣環(huán)：收縮

末期最大內徑為21-34mmo⑤二尖瓣口直徑：指舒張期

二尖瓣前后葉開放時，前后葉瓣尖的間距，正常值為大

于2.Ocmo⑥右心室內徑：于腱索水平測量舒張末期內徑,

正常為小于20mm。⑦右心室前壁厚徑：正常為2—5mm0

（2）大血管短軸切面（以下均為舒張末期徑）：①

右室流出道：于圓形主動脈前壁12點四周至右室流出道心

內膜面的垂直間隔，正常為19—22mm。②肺動脈內徑:

于肺動脈瓣環(huán)水平測量左右徑，正常為ll-22mmo③主

肺動脈內徑：于肺動脈分叉處偏下方測量左右徑，正常為

15-25mm0④左肺動脈近端內徑：于肺動脈分叉處偏左下

方測量左肺動脈左右徑，正常為10-14mmo⑤右肺動脈

近端內徑：于肺動脈分叉處偏右下方測量右肺動脈左右徑,

正常為8■—16mmo

（3）四腔心切面（心尖部）：①左心房內徑：（均為

收縮末期徑）?上下徑：由二尖瓣環(huán)連線中點至房頂部

測量，為31—51mm。0左右徑：在二尖瓣環(huán)連線至房

頂部連線的1/2處測量，為25-44mm0Q二尖瓣環(huán)的

左右徑：前葉至后葉瓣根部處測量，為19-31mmo②右

心房內徑：（均為收縮末期徑）?上下徑：由三尖瓣根

部連線中點至房頂部作縱向測量，為34-49mmo@左

右徑：在上下徑中點處測量，為29■—45mmoQ三尖

瓣環(huán)的左右徑：前葉至隔葉瓣根部處測量，為17-

28mmo③下腔靜脈內徑（呼氣末）：于劍下四腔心切面測

量，近端：于下腔靜脈啟齒于右房處：為12-23mm；遠端:

于左肝靜脈集中之前，為11-25mm。

（4）胸骨旁左室短軸二尖瓣水平切面：二尖瓣口面積:

在舒張期二尖瓣開放最大時測量，為3.5—4.0cm2。

50.左室長軸切面能表現(xiàn)哪些結構？其臨床意義

是什么？

心臟的長軸指心尖部與心底部中央之間的連線，與

身體長軸呈45o訂交的夾角。長軸切面指聲束縱切心臟,

與前胸壁垂直，平行于心臟長軸。圖像的方位：扇尖為

前胸壁，扇弧為心臟后部，右為頭側，左為足側。

探頭的位置：置探頭于胸骨左緣2一5肋間，距胸骨1

-3cm處，聲束與受檢者右胸鎖關節(jié)與左乳頭連線平行,

沿心臟長軸掃查。

正常情況下：①主動脈前壁與室間隔相連續(xù)。主動脈后

壁與二尖瓣前葉相連續(xù)，主動脈前后壁回聲較強，呈平行

運動。主動脈瓣右、無冠瓣（本切面只能瞥見兩個瓣葉）收

縮期開放分別貼向主動脈前壁和后壁，舒張期封閉呈一線

狀，平行于主動脈腔中間。②二尖瓣前后葉舒張期開放,

分別朝向室間隔側和左室后壁側運動，前葉長，運動幅度

大；后葉短，運動幅度小。收縮期瓣葉封閉呈合指狀，并

通過腱索與乳頭肌相連。③室間隔及左室后壁收縮期呈向

心性相對運動.舒張期向相反方向運動，右室前壁運動方向

與室間隔方向一致。

于左房室環(huán)處出現(xiàn)圓形無回聲區(qū)，突向左房側，隨心

壁而動，轉換探頭方向仍無變形，應認作是擴大的冠狀

靜脈竇。于左房室溝后下方常出現(xiàn)一圓形無回聲區(qū)，轉變

聲束方向可將起拉成條形，有動脈搏動，此為降主動脈

的一部分。

該切面的臨床意義有：①判斷右室壁厚度、運動狀態(tài)

和右心室大小。②測定主動脈根部內徑、壁厚度、運動

狀態(tài)，有無主動脈擴張、動脈壁夾層和瓣上狹小。③察

看主動脈瓣、二尖瓣開放與封閉狀態(tài)，瓣葉厚度、彈性及

回聲強度。判斷瓣膜有無狹小、撕裂、脫垂及贅生物，瓣

膜及腱索發(fā)育反常。④察看心內結構接連關系，判斷有無

接連反?；蚪舆B中斷。⑤評價左心室壁和室間隔厚度、運

動情況及收縮期室壁增厚率，判斷有無節(jié)段性運動反常。

⑥評價左心房、左心室大小及心臟的排空功能，察看心內

有無反?；芈暼缪ā⒛[物、隔膜。⑦預計冠狀靜脈竇

大小及緣故的鑒別。

注重點：①左室長軸切面所表現(xiàn)的心室段僅為心室體

部，心尖無法表現(xiàn)完整，若在此切面表現(xiàn)出一完整的心

尖時，應認為是“假心尖”，大概是左室的中壁。②

于左房室溝部出現(xiàn)一增強的本色性團塊或條形物，突入左

房側.隨心壁運動而動.改變聲束方向，形狀稍有轉變，但

不消散，可認作是房室溝處組織折疊所致，無病理意義。

③主動脈瓣附著處后方的動脈壁稱為主動脈竇，正常時

即可稍向外膨出（分別向差別方向），壁較薄而光滑當膨

出超過6-8mm時才視為反常。

51.主動脈根部短軸能表現(xiàn)哪些結構？

心臟的短軸指與長軸呈直角訂交的另一條軸線，與

身體長軸成45。訂交。短軸切面指聲束橫斷心臟，與前胸

壁和長軸垂直。

探頭位置：探頭置于胸骨左緣2-3肋間，聲束平面與

左肩、右肋弓連線平行。

表現(xiàn)的結構如示意圖22。

圖22主動脈根部短軸示意圖

CW=胸壁，RVOT=右室流出道，PV=肺動脈瓣，旦\=右心房,

1^3。=右冠瓣，1/3。=左冠瓣，1^=左心房，1\[<3。=無冠瓣，

!\/^人=主動脈瓣

該切面的臨床意義有：①評價主動脈根部與肺動脈的

相對位置及兩者間有無反常通道。②估價主動脈根部病理

改變（擴張、夾層、狹小）；主動脈竇病理改變（竇瘤、

破碎）；左、右冠狀動脈主干的病變（狹小、動脈瘤、粥

樣硬化斑塊）。③評價主動脈瓣病理改變（狹小、封閉不

全、撕裂、贅生物）及累及程度；確定瓣葉數(shù)目和附著位

置。④判斷右室壁厚度、右室流出道和肺動脈及其分支有

無狹小和擴張；確定三尖瓣和肺動脈瓣位置和病變（狹小、

封閉不全、贅生物）。⑤評價左、右心房大小，心房內

有無反常隔膜、腫塊及血栓，房、室間隔病變。

注重點：①標準大血管短軸切面，其右側肺動脈左瓣

下為回聲增強的房肺結構（房肺溝），其下方可見一彎

角狀無回聲區(qū)與左心房相連續(xù)，即為左心耳，是左房血

栓易形成之處。②在大血管短軸切面，稍旋轉探頭可于主

動脈左冠狀竇壁表現(xiàn)左冠狀動脈主于的啟齒，并向左上

方走行，房肺結構中出現(xiàn)的兩條平行等寬的帶狀回聲,

長度為1.o-l.5cm,再適度微調角度甚至可表現(xiàn)左主干

分叉及左前降支和左旋支。將探頭向右上方傾斜可表現(xiàn)右

冠狀竇中部有右冠狀動脈主干的啟齒，向右上方走行于

較薄的結締組織中，長度為1.0-2.0cm,但表現(xiàn)率較

低。③主動脈左上方有三尖瓣隔瓣附著，正常位置相當于

時鐘10—11點四周，瓣葉較前葉小，若隔瓣附著點右移至

11：30-12：30點時應思量先天性三尖瓣下移畸形。④標

準大血管短軸時，將探頭稍順時鐘轉動，即可表現(xiàn)肺動脈

主干及其分支，接近左房側的分支為右肺動脈，接近外

側壁者為左肺動脈。應注重肺動脈分叉偏左與分叉后方的

圓形降主動脈之間有無反常通道，有即為動脈導管未閉。

⑤大血管短軸切面時，聲束稍直向后方向掃查，可表現(xiàn)左

室流出道短軸切面，近圓形的流出道內主動脈瓣完全消散

或僅剩一個瓣葉，于前壁（室間隔）中央處可表現(xiàn)一小三

角樣凸起，突向右室流出道，此結構為室上崎回聲，借

此可區(qū)分室間隔缺損的部位及分型。

52.什么是頻譜多普勒超聲？其頻譜解析能說

明什么？

頻譜多普勒超聲主要用于表現(xiàn)一維方向上的血流信

息，包羅脈沖式多普勒和接連式多普勒，目前公認是血

流動力學定量解析中的首選手段。

頻譜多普勒超聲基于多普勒效應這一物理現(xiàn)象，1842

年，由奧地利學者起首發(fā)覺，當聲源與接收器的位置在

平均介質中產(chǎn)生相對運動時，接收器所接收的聲波頻率差

別于聲源發(fā)射的聲波頻率，若接收器向著聲源方向運動,

則收到的頻率增添，反之亦然，故在物理學上將這種

頻率增減現(xiàn)象稱為多普勒效應。這種相對運動所產(chǎn)生的

聲頻之差值稱為多普勒頻移。

在用多普勒超聲進行查抄時，每當探頭發(fā)射脈沖波時,

聲源是靜止的探頭，接收器是流動的紅細胞；當紅細胞

發(fā)射脈沖波時，則聲源變成流動的紅細胞，接收器則變

成靜止的探頭了。其必要前提是聲源與接收器之間必須

產(chǎn)生相對運動，多普勒頻移與血流速度呈正比。

頻譜多普勒信號可表達振幅、頻率和時間三者之間的彼此

關系，

頻譜現(xiàn)實上是多普勒信號的三維表現(xiàn)。脈沖式多普

勒和接連式多普勒各自有其特點，介紹如下：

脈沖式多普勒：其發(fā)射與接收的超聲波均為間斷脈沖

式，表現(xiàn)聲束上某一深度的血流速度、方向和性質。利

益：有間隔分辯功底，可定點測定心血管內某一小塊區(qū)域

（取樣線）的瞬時血流頻譜，是以可定位反常血流，并

可鑒別正、反常血流。瑕玷：易受尼奎斯特頻率的影響,

若流速超過最大表現(xiàn)頻率，則在頻譜上出現(xiàn)頻譜混疊現(xiàn)

象，是以不能定量測定高速血流。

接連式多普勒：其發(fā)射與接收的超聲波均為接連性,

是整個聲束通道上所有血流信號的總和。利益：速度分

辯率強，其頻譜可反映高速血流的速度，而不受尼奎斯

特頻率的影響。瑕玷：無間隔選通性能，缺乏間隔分辯力,

聲束所經(jīng)的途徑各點信息重疊，被探頭同時接收，從而

使得輸出信號無法定位。

頻譜解析包羅：（1）頻移時相：即收縮期、舒張期或

經(jīng)心動周期，以頻譜的橫坐標（X軸）的數(shù)值代表時間,

單位為每秒。（2）頻移幅值：以頻譜的縱坐標（Y軸）的

數(shù)值代表血流速度的大小，單位為kHz或cm/s和m/s,

測定血流速度，包羅最大流速、平均流速、加速度和減速

度；計算跨瓣壓差；測定加速度、減速度時間、射血前期、

射血時間及壓力降半時間。（3）頻移方向：以頻譜的基

線為準，基線上方頻移為正值（正向），示意血流方向

朝向探頭；基線下方頻移為負值（負向），示意血流方向

背離探頭。（4）頻譜輝度：以亮度示意，反映取樣容積

或探查聲束內具有一樣流速的紅細胞相對數(shù)量的幾。速

度一樣的紅細胞數(shù)量越多，散射信號強度越大，頻譜輝

度也就越亮，反之，輝度弱（暗）。（5）頻譜的離散

度：以頻譜在垂直方向上的寬度示意，指某一剎時取樣

容積或探查聲束內紅細胞速度分布范疇的大小。紅細胞速

度分布范疇大，則頻譜寬，反之，頻譜窄，頻譜寬度是

識別血流動力學改變的重要身分。

層流表現(xiàn)頻譜窄，光點密集，頻譜包絡較光滑，血流

頻譜和基線之間常呈現(xiàn)空窗；湍流表現(xiàn)頻譜寬，光點疏散,

頻譜包絡毛糙，血流頻譜和基線之間為充填狀；渦流時,

因紅細胞運動呈多方向性，因而其特點為雙向湍流頻譜。

由以上幾項解析可得出以下四項反常，具有臨床意

義：（1）血流速度反常：指所測流速高于或低于正常范疇。

（2）血流時相反常：指血流的持續(xù)時間長于或短于正常

范疇。（3）血流性質反常：指血流由正常的層流變?yōu)橥?/p>

流。（4）血流途徑反常：指血流出此刻正常人心臟中不

應出現(xiàn)的通道，如間隔缺損、反常通道及返流等。

53.取樣容積或取樣線與血流方向夾角應控制在

幾度內？為什么？

多普勒角度，即取樣容積或取樣線與血流方向的夾角

0,其大小直接影響血流速度的測定，心臟查抄時，0

應小于20°,血管查抄時，9應控制在45。一60?！?/p>

多普勒表現(xiàn)要求盡大概的使聲束平行于血流束，參加

。增添，測量的正確性就會顯著的降低，頻譜中出現(xiàn)較

多的低頻信號。參加聲束與血流的。接近90。，則多普勒

信號為零，可出現(xiàn)正負雙向的血流頻譜，此系因為血流

中差別的流速成分造成的。當調整角度使之盡大概平行

于主流時，則會出現(xiàn)單向血流頻譜，才能測得所需的最

大的血流速度。

54.正常人心腔內頻譜多普勒特點是什么？正

常值是幾？

見表1。（P85、86）

55.彩色多普勒擴展了超聲心動圖在臨床上的

哪些應用？

彩色多普勒血流顯像可直接察看整幅切面圖上遍地血

流的分布狀態(tài)，既直觀，又省時間?？刹炜囱魇霈F(xiàn)

的部位、數(shù)目、形狀及途徑，血流束出現(xiàn)的時相及持續(xù)

時間。

彩色多普勒的臨床應用有:

（1）判斷血流方向：紅色示意朝向探頭的正向血流,

藍色示意背離探頭的負向血流。

（2）表現(xiàn)血流速度狀態(tài)和類型（層流、湍流、渦流、

旋流）：以紅藍兩色明暗差別的輝度級示意頻移的大小

（即速度快慢），流速越快色彩越鮮亮；反之，流速越慢

則色彩越暗淡。以綠色代表紊亂血流，紊亂較輕者綠色暗

淡；紊亂較重者綠色鮮亮。根據(jù)電視三原色的原理，正向

血流如有紊亂者接近黃色，負向血流如有紊亂者接近青色,

由此可根據(jù)顏色的類別與輝度確定血流方向、有無血流紊

亂及其程度。

（3）可短時間內捕捉到反常血流：察看到各瓣口、房

室腔。大血管及心內間隔有無反常血流，解析判斷反常血

流束與二維超聲心動圖結構反常的關系，大大提高了工作

效率，提高了正確診斷率，尤其對極小的室間隔缺損及

動脈導管未閉。當各房室腔無顯明轉變時，單純二維超聲

易漏診，還可檢出多發(fā)的房、室間隔缺損。并且，彩色

多普勒可察看反常血流束的形態(tài)、走行方向，測定反常血

流束的面積、周徑、長度、寬度及流量大小，作半定量

評價，對判斷各瓣口的返流有絕對優(yōu)勢，不僅可以定性,

并且可以確定返流的范疇和程度。此點優(yōu)于有創(chuàng)傷性的

心血管造影技術。

56.風濕性二尖瓣狹小的病理生理改變是什

么？晚期超聲心動圖改變有哪些？

正常瓣膜質地柔軟，二尖瓣口面積為4-6cm2,靜息

狀態(tài)下，通過瓣口的血流量為5L/min,當瓣口面積小于

2.0cm2時，出現(xiàn)輕度的二尖瓣狹小血流動力學改變，這

時，左房與左室之間的壓差輕度增高，以使血流由心房

注入心室，臨床上有癥狀表現(xiàn)。嚴峻的機械性循環(huán)障礙,

瓣口面積大都在1.0cm2以下，左房與左室間的壓差須增

添至20mmHg,即在左室舒張壓正常時，左房壓需增添

至25mmHg,才能保持靜息狀態(tài)下正常的心輸出量。

二尖瓣狹小使左房舒張期血流灌注左室受限，導致左

房壓升高，左房擴張，左房壓升高，導致肺靜脈回流受

阻，肺靜脈壓和肺毛細血管壓同時也升高，肺靜脈和肺

毛細血管擴張及淤血，導致肺淤血，肺水腫，肺小動脈

反射性痙攣，肺循環(huán)阻力升高，當肺循環(huán)血容量恒久超

過它能代償?shù)牧繒r，肺動脈壓逐漸升高，右室負荷加重,

右心肥厚，后期可導致右室擴大，終極導致右心衰。因

為二尖瓣狹小，左室充盈受限，故左室一樣無顯明擴大，

僅在合并二尖瓣封閉不全時，導致左室容量負荷過重者，

左室才有擴大。

二尖瓣狹小時，左房向左室排血受阻，引起左房代償

性擴張，導致各種房性心律變態(tài)，特殊是（房顫），后

者約占二尖瓣狹小的50%,在嚴峻二尖瓣狹小的病人中,

房顫可誘發(fā)肺水腫，左房增大和房顫使心臟收縮功能紊亂,

血流緩慢，左房心內膜粗糙，血流淤滯，久而久之，血

流沉積在左房壁上形成血栓。血栓最常見于左心耳，血

栓脫落可導致腦、腎、脾、肢體等部位栓塞。當血栓充

滿左房或位于肺靜脈啟齒四周時，引起肺靜脈回流受阻,

嚴峻時，可引起肺水腫、暈厥或猝死。

晚期二尖瓣狹小的超聲心動圖表現(xiàn)有:

(1)二尖瓣前后葉從瓣尖至瓣體均顯明增厚，回聲

強，粘連，纖維化，鈣化，呈不法則的強光團塊狀回聲,

前瓣運動顯明減低，無圓頂狀運動，相當于病理上的漏

斗型狹小，其瓣口面積相應顯明減小，腱索粘連、縮短、

增粗，乳頭肌肥厚。

(2)左房、右室顯明擴大，主肺動脈顯明增寬，肺

動脈高壓形成，肺靜脈在左房入口處顯明擴張。

(3)頻譜圖形呈寬帶型，即頻譜幅度顯明增高，寬

度顯明增大，內部充填，E峰與A峰相連。

(4)彩色多普勒見舒張期通過二尖瓣口的血流束顯

明變窄，表現(xiàn)五彩鑲嵌的射流。左房側出現(xiàn)血流會聚圖即

彩色由紅色轉換為藍色。

二尖瓣狹小的并發(fā)癥的超聲所見:

①心房纖顫:M型E—E間距頻發(fā)不等，A峰消散。②

左房血栓：在二維超聲表現(xiàn)為輪廓清晰的回聲團，形狀

不法則，界限不規(guī)整，基底部較寬與左房或左心耳壁緊密

相連，一樣無運動性，隨房壁而動，少數(shù)也可有運動性,

血栓內回聲強度可不平均，若有鈣化，可有強回聲存在。

57.定量評價二尖瓣狹小程度的方式和根據(jù)是

什么？

目前有5種方式:

(1)根據(jù)瓣口面積的大小判斷：瓣口越小，病情越

重，正常人為3.5—4.0cm2,見表2。

(2)根據(jù)二尖瓣流頻譜的壓力減半時間(PHT)判

斷:PHT越長，狹小程度越重。正常人＜60ms,詳見表3。

(3)根據(jù)M型二尖瓣EF斜率判斷:EF斜率越慢，狹

小程度越重，正常人70—160mm/s。詳見表4:

(4)根據(jù)二尖瓣口平均壓力階差4P判斷，測值越大,

狹小程度越重，正常人：△P=lmmHg。詳見表5:

(5)根據(jù)A/E峰值判斷：比值越大，狹小程度越重。

僅供參考，見表6。

值得說明的是，A峰受心率及心律的影響，心率

太快(100次/分以上),A峰不表現(xiàn)。房顫時，A峰消

散。代償功能失調時，A/E峰比值與瓣口狹小程度也不呈

線性關系。

表2二尖瓣狹小程度與面積的關系表3壓力降半時間與狹小

程度的關系

狹小程度瓣口面積

最輕度22.5

輕度2.0-2.4

輕一中度1.5-1.9

中度1.0—L4

重度0.5—0.9

最重度<0.5

狹小程度PHT(ms)

表4M型EF斜率與狹小程度的輕度io。

關系

中度200

狹小程度EF斜率(mm/s)

重度300以上

輕度35-55

中度10-35

重度<10

表5二尖瓣口壓力階差與狹小程度的關系表6二尖瓣頻峰與狹小

程度的關系

狹小程度4P(mmHg)

輕度5-10

狹小程度A/E比值（mm/s）

輕度>0.7

中度1.0

重度>1.0

中度10-20

重度>20

58.二尖瓣封閉不全的病因有哪些？其形態(tài)改

變有哪些？

二尖瓣結構由瓣環(huán)、瓣葉、腱索及乳頭肌組成，這些

結構的任何反常均可導致二尖瓣封閉不全。

（1）瓣葉反常：最常見的緣故是：①慢性風濕性心

臟病，單純二尖瓣封閉不全患者，男性多于女性（約為

3：2）,半數(shù)患者常合并二尖瓣狹小。風濕性心內膜炎產(chǎn)

生的瘢痕和攣縮，引起瓣膜組織貧乏，致使二尖瓣封閉

不去。主要的病理改變?yōu)榘耆~增厚、纖維化、鈣化、縮

短、瓣葉及交界部粘連、融合。②系統(tǒng)性紅斑狼瘡可損

害二尖瓣葉。③心臟穿透性或非穿透性創(chuàng)傷。④感染性心

內膜炎愈合期二尖瓣葉回縮。⑤心肌疾病所致的瓣葉穿

孔、撕裂、脫垂或空間位置反常與比例失調等，均可引起

二尖瓣封閉不全。

（2）瓣環(huán)反常：①擴張：正常人二尖瓣環(huán)男性為

102mm,女性為90mm,收縮期左心室收縮引起瓣環(huán)回縮,

這一回縮對二尖瓣封閉有重要意義。心肌病，特殊是擴張

型心肌病導致瓣環(huán)擴張，引起二尖瓣封閉不全，但繼發(fā)于

瓣環(huán)擴張的二尖瓣封閉不全的形態(tài)學改變，較原發(fā)于瓣

膜損害者程度輕。②鈣化：是產(chǎn)生在老年的一種退行性

病變，50歲以上最先出現(xiàn)，女性多于男性為2：1,青

年人亦可發(fā)病，二尖瓣環(huán)鈣化與鈣代謝反常有關，亦大概

與瓣環(huán)組織反常，如馬凡氏綜合征、風心病等有關。因為

鈣鹽沉積在二尖瓣環(huán)及后瓣和相鄰的左室后壁之間，形

成無定形的塊狀沉著及部分鈣化，并可有非特異性炎癥浸

潤，導致瓣環(huán)僵硬，縮小。若瓣葉基底部鈣化，則使瓣葉

運動受限，腱索受牽拉，收縮期瓣環(huán)不能縮小，產(chǎn)生二尖

瓣封閉不全。

（3）腱索反常：腱索斷裂是急性重癥二尖瓣封閉不

全最常見的緣故。自發(fā)性斷裂常為先天性反常及50歲以

上老年人，以后瓣多見。繼發(fā)性斷裂可分為外傷性、感

染性心內膜炎、風濕熱、心肌梗死及粘液瘤等，前、后

瓣均可見。在許多病例中，只是機械性的勞損，而不

存在上述引起腱索斷裂的緣故。特發(fā)性斷裂平常存在

乳頭肌的病理性纖維化。腱索斷裂也可因為左室急性擴張

引起。無論何種緣故，根據(jù)腱索斷裂的數(shù)目及斷裂產(chǎn)生的

次數(shù)，二尖瓣封閉不全大概是輕、中或重度，急性、亞

急性或慢性。

（4）乳頭肌反常：左室乳頭肌病變平常引起二尖瓣封

閉不全，主要緣故為冠心病，乳頭肌功能不全，亦可因

為嚴峻貧血、休克導致乳頭肌缺血、壞死等使收縮功能產(chǎn)

生障礙，使腱索落空牽拉作用，導致二尖瓣封閉不全。其

他緣故可有先天性單乳頭肌等罕見的先天性疾病引起。

（5）二尖瓣脫垂：二尖瓣脫垂指收縮中、晚期或全收

縮期二尖瓣某一個或兩個瓣葉向左心房膨出的綜合征。原

發(fā)性瓣葉脫垂主要是因為二尖瓣粘液樣變性，如馬凡氏綜

合征是家族性二失瓣脫垂，均由二尖瓣瓣葉過長，瓣葉

面積過大，收縮期在左室壓力作用下，瓣葉膨脹、肥厚,

過大的瓣葉折疊并向左房脫入，平常以后瓣為常見。二

尖瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌及心室壁任何部位反?；?/p>

心室大小、功能及幾何形狀的改變均可導致瓣葉脫垂，如

冠心病、肥厚型心肌病、大量心包積液、風濕性心臟病

及結締組織疾病等。有30%不明緣故，康健成人中約10%

產(chǎn)生脫垂，女性多于男性。

59.為什么說彩色多普勒能半定量或定量評價

二尖瓣返流程度？

定量評價二尖瓣返流對臨床具有重要代價。彩色多普

勒血流顯像能直接表現(xiàn)二尖瓣血流束的輪廓和面積，已被

用來半定量和定量評價二尖瓣返流。早在1986年Miyatake

等人提出了簡易的應用彩色多普勒半定量評價二尖瓣返流

的方式。根據(jù)二尖瓣返流束的面積大小將二尖瓣返流分

為4級。輕度返流，二尖瓣返流束彩色面積VI.5cm2；中

度返流，1.5cm2V彩色面積V3.0cm2；中一重度返流，3.

0cm2V彩色面積V4.Ocm?；重度返流，大于4.Ocm?。但該

方式?jīng)]有思量左房面積身分的影響。

1987年Helmcke等人分別采納胸骨旁左室長軸切面、

短軸切面、心尖四腔或兩腔心切面測量二尖瓣返流彩色面

積，并計算返流束面積占該切面左房面積的百分數(shù)值,

用來半定量評價二尖瓣返流程度。當彩色返流束面積占左

房面積20%以下時，為輕度返流；20%—40%為中度返

流；大于40%為重度返流。其成果與造影查抄相關良好。

但當左房面積增大時，該方式的應用受到必然限制。

1989年Spain等人建議應用另一種測量二尖瓣返流束面

積的方式。當返流束面積V4.Ocii?時，為輕度返流；4.

Ocm?〈返流束面積V8.Ocm）為中度返流；返流束面積〉

8.0cm2時為重度返流。該方式測量成果大于8.0cm2對重

度二尖瓣返流的診斷敏感性為82%,特異性為94%-

100%；小于4.Ocn?對于輕度二尖瓣返流的敏感性為85%

-100%,特異性為60%—74%。同時用返流束面積與左

房面積比值大于40%診斷重度二尖瓣返流的敏感性為

73%,特異性為92%；比值小于20%對輕度二尖瓣返流

的敏感性為65%,特異性為93%。

90年代以來多用血流會聚方式定量評價二尖瓣返流。

它的根基原理為當血流通過一個較小孔時，會聚加快,

距孔中間相等點的速度一樣.這些等速的點組成一個半球

面。當會聚的速度超過Niquist極限時，產(chǎn)生色彩反轉,

形成混疊界面（或稱為紅/藍界面）。該界面距孔中間處

的間隔為會聚半徑（r）o如許通過公式可計算出瞬時返

流率（F,ml/s）o

F=2nr2XVa

式中r為會聚半徑（cm）,Va為混疊截面速度，其

速度一樣設置在34cm/s—69cm/s之間，平均為52.6+5.

6cm/s,或返流峰速度的11.5%±2.2%0繼而，每搏返

流率RSV（ml）可通過公式計算出來，

RSV=2Jir2VaXVTIcw/Vp

式中，VTIcw為接連波采樣的返流頻譜時間速度積

分，（cm?s）Vp為返流峰速度（cm/s）。應用該公式

時，需在必然范疇內調整Nyquist極限，如調整到高值,

則會聚半徑減?。蝗缯{整到低值，則會聚半徑增大。調整

到會聚界面清晰，半徑較大時為宜。

60.超聲若何評價主動脈瓣狹小程度?

（1）根據(jù)瓣口面積、瓣葉開放直徑、跨瓣壓差（△

P）、血流峰值速度判斷主動脈瓣狹?。ˋS）程度，兩種

以上數(shù)據(jù)綜合判斷靠得住性較大，詳見表7。

（2）根據(jù)狹小血流頻譜連續(xù)區(qū)域判斷：輕度：湍流局

限于升主動脈近端；中度：湍流局限于主動脈弓；重度：湍

流可達降主動脈。

表7主動脈瓣狹小程度的超聲心動圖估價

狹小瓣口面積瓣葉開放跨瓣壓差血流峰值

程度(cm2)直徑（mm）(mmHg)速度（m/s）

14.9(9-5-30

輕度1.0-1.52.0

20)

中度0.75-1.09.9(4-15)30-603.0

重度<0.754.5(0-11)>60>4.0

（3）根據(jù)頻譜血流速度特點判斷：輕癥時峰值速度出

現(xiàn)早，到收縮后期又變?yōu)榈退?，頻譜圖形的頂峰呈斜坡

狀；重癥時峰值速度出現(xiàn)晚，但血流的高速度持續(xù)到收縮

末期，頻譜圖形的頂峰圓鈍。

（4）輕癥AS者左室壁厚度轉變不顯明；中度AS以

上者室間隔及左室后壁會出現(xiàn)差別程度的肥厚，狹小越

重，肥厚越顯明。

61.超聲若何評價主動脈瓣返流程度?

(1)根據(jù)以下三種方式綜合判斷返流程度：

①根據(jù)彩色多普勒返流長度(ARL)o②返流起始寬

度與左室流出道寬度比值(JH/LVOH)；③返流束面積與

左室流出道面積比值(JSAA/LVOA),詳見表8。

表8彩色多普勒估價主動脈瓣返流程度

狹小程度ARLJH/LOVHJSAA/LOVA

輕主動脈瓣下至二1%—24%

(I°)<4%

度尖瓣尖

中25%—46%

(II。)達乳頭肌水平4%—24%

度

重47%—64%

(III。)達心尖部25%-59%

度

(IV。)充滿左室265%260%

(2)根據(jù)左室流出道返流指數(shù)(LVOTRI)判斷：在

胸骨旁左室長軸圖測量在左室流出道的返流血流分布范

疇，即長(L)及高(H)的范疇，再從左室二尖瓣口

短軸圖測量返流血流在左室流出道分布的寬度(W),

公式:LVOTRI=LXHXW。輕度為4.6±2.66cm；中度為

11.69±3.29cm；重度為32.35±21.08cm。

(3)根據(jù)瓣口返流指數(shù)(VRI)判斷:丫2=返流主動

脈瓣面積(RAVA)/主動脈瓣口面積(AVOA)o輕度為0.

20±0.13,中度為0.16±0.06,重度為0.32±0.070

RAVA除以體外觀積(RSA/cm2),即RAVA/RSA也與返

流程度有關。輕度為0.37±0.25cm2/m2；中度為1.18±

2222

0.42cm/m；重度為2.38+0.79cm/m0

62.超聲若何評價聯(lián)合瓣膜??？

聯(lián)合瓣膜病指同時累及兩個或兩個以上瓣膜的疾病,

也稱多瓣膜病。最常見的病因為慢性風濕性心瓣膜病,

因為多個瓣膜病變共存時，并不表現(xiàn)為單一瓣膜病變的

簡單相加，而是彼此影響，彼此制約，所以對聯(lián)合瓣膜

病的超聲診斷就是把各種瓣膜病變的超聲所見綜合解析

判斷。當一個病變瓣膜產(chǎn)生血流動力學改變時，影響第二

個病變瓣膜的血流動力學，常見的聯(lián)合瓣膜病的組合如

下：

（1）二尖瓣狹?。∕S）合并主動脈瓣返流（AR）:

這是一組最常見的聯(lián)合瓣膜病，當MS較嚴峻時，左室

灌注削減，心搏量減低，可使AR量削減，多普勒超聲心

動圖容易低估AR程度，這時如治療僅解除MS,使左室充

盈得以恢復，左室射血增添，則AR量將反而增添。是

以，對這一類病人進行多普勒定量診斷時，要思量這一身

分。

（2）主動脈瓣狹?。ˋS）合并二尖瓣返流（MR）:

因為左房壓力較低，當AS時，如合并二尖瓣封閉不全,

AS使左室壓力增高，血液將由高壓的左室射入左房,

MR量增多。而因為血液大量返回左房，使主動脈血流量

削減，主動脈瓣跨瓣壓差降低，大概低估AS程度，有時

甚至掩飾AS。這時聯(lián)合二維超聲心動圖有助于預計主動脈

瓣病變程度。

（3）二尖瓣狹?。∕S）合并AS:

MS導致的左室搏血量減低可使主動脈瓣跨瓣壓差減

小，從而低估AS程度。如治療僅解除MS,而對AS不作

處理，治療后將由AS導致左室收縮期負荷增添，造成急

性肺水腫。

當聯(lián)合瓣膜病以一種或兩種病變?yōu)橹鳎谌N病變較

輕時，應注重全面查抄，以防遺漏。對瓣口狹小的噴射

性湍流及瓣口封閉不全的返流，彩色多普勒頻譜有很高的

特異性，應強調其診斷代價。在風心病患者的超聲查抄

時，如二維超聲或M型超聲發(fā)現(xiàn)瓣膜回聲、房室結構有

反常的特點或無顯明的反常表現(xiàn)，都應用彩色多普勒

在各個瓣口作常規(guī)查抄。既使無器質性的瓣膜病變，但

因為房室擴張，也大概存在功能性返流，需全面查抄。

(4)三尖瓣狹小(TS)合并MS:

TS常與MS同時存在，此時TS對肺臟是一種敬服,

TS使右心輸出量減低，肺循環(huán)血量削減，可減輕MS所致

的肺淤血和肺高壓，但二者并存時，臨床上常因只注重

MS而將TS忽略。

63.什么是人工瓣膜？其種類及主要類型有哪

些？抱負的人工瓣膜應具有的特點是什么？

用于替代嚴峻受損瓣膜的人工制造的具有瓣膜功能

的器具稱為人工瓣膜(ProsthesiS)。目前人工瓣膜已廣

泛應用于臨床，成為治療重癥瓣膜疾病的主要手段。人

工瓣膜有兩大類，即機械瓣膜和生物瓣膜。機械瓣膜主要

由特制的金屬構成，臨床應用較多的有三種類型。第一

種，球瓣(ball一cagevalve),瓣葉是金屬球，其外有

金屬罩，多為三個金屬柱。其中Starr—Edwards球瓣最

常見，另外還有Smeloff—Cutter球瓣。球瓣屬早期應用的

機械瓣膜，此刻只有少數(shù)病人有此類瓣膜。第二種是斜

碟瓣(tiltingdiskvalve),由單一的金屬瓣(呈碟狀)和

金屬支架組成，包羅Bjork—Shiley瓣、Medtronic—Hall

瓣、Omniscience瓣SorinMonocast瓣等。斜碟瓣國內目

前應用較多。第三種是兩葉瓣(bilefletvalve),瓣葉由

對稱的兩個半圓形金屬盤組成，包羅St.Jude瓣、

CarboMedics瓣和SorinBiCarbon瓣。兩葉瓣是目前臨床

應用較廣泛的機械人工瓣膜。

一樣來說，機械瓣膜的利益是壽命長、型號多，特

殊是St.Jude瓣使用于主動脈根部內徑較小或左室腔較小

的病人。它的瑕玷是血栓形成和栓塞發(fā)病率較高，可引

起溶血，抗凝后引起出血及瓣周裂。是以，機械瓣膜的

挑選多為年輕病人，