假體周圍骨折培訓(xùn)課件

THA假體周圍骨折馬鵬飛杭州市紅十字會醫(yī)院骨科概述隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越廣泛開展，PFF的報(bào)道也隨之增多，PFF已成為繼復(fù)發(fā)性脫位及無菌性松動而導(dǎo)致翻修的第3大原因，約占翻修原因的9.5%[2]。

文獻(xiàn)報(bào)道PFF治療難度大，手術(shù)失敗率高，有一定的死亡率。

PFF是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生不希望出現(xiàn)又不得不面對的problem。[2]LindahlH.Epidemiologyofperiprostheticfemurfracturearoundatotalhiparthroplasty[J].Injury,2007,38(6):651-654..PFF的特點(diǎn)常規(guī)固定方法難以應(yīng)用骨折部位常合并不同程度的骨丟失和骨缺損必須考慮到假體的穩(wěn)定性假體的存在使其治療更為棘手，尤其是對高齡體質(zhì)差、有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨量丟失的患者，如治療不當(dāng)會給病人帶來不必要的痛苦和損失，甚至是災(zāi)難性后果。

發(fā)病率1954年，Horwitz和Lenobel報(bào)道了第一例骨水泥型假體的轉(zhuǎn)子間骨折。確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)，總發(fā)病率在0.1-5%，最高18%。（假體的類型：骨水泥型、生物型）（初次置換、翻修術(shù)）發(fā)病率Mayo臨床關(guān)節(jié)登記中心統(tǒng)計(jì)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為1.1%初次骨水泥全髖置換術(shù)后為0.6%初次非骨水泥全髖置換術(shù)后為0.4%翻修術(shù)后為4.0%骨水泥型全髖翻修術(shù)后為2.8%非骨水泥型全髖翻修術(shù)后為1.5%--LewallenDG,BoneJointSurgAm,79,1881-1890病因術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因LOREM外力暴力術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因--輕微外力年邁或并發(fā)髖關(guān)節(jié)等疾病造成嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,術(shù)中輕微的外力即可導(dǎo)致骨折病因術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因LOREM外力暴力LOREM關(guān)節(jié)脫位術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因--髖關(guān)節(jié)脫位股骨頸或粗隆間陳舊性骨折及髖關(guān)節(jié)脫位,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織萎縮,術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位過程中易發(fā)生骨折。

病因術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因LOREM外力暴力LOREM關(guān)節(jié)脫位LOREM擴(kuò)髓LOREM假體安裝術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因--擴(kuò)髓假體安裝④擴(kuò)大股骨髓腔不當(dāng)也可引起股骨骨折⑤假體選擇及安裝不當(dāng)可發(fā)生骨折⑥復(fù)位困難的情況下,強(qiáng)行使用暴力將股骨頭納入髖臼也會引起骨折病因術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因

外傷術(shù)后股骨假體骨折的病因--外傷外傷：導(dǎo)致ＴＨＡ后股骨骨折的外傷絕大多數(shù)是微小創(chuàng)傷，如摔倒或扭傷。由于人工關(guān)節(jié)置換患者多為老年患者，其反應(yīng)能力較差，容易跌倒。高能量創(chuàng)傷并不多見，因其能量大，常致粉碎性骨折。

來自瑞士國家人工髖關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)的1049例PFF統(tǒng)計(jì)資料表明，75%PFF是因站立或從椅子上摔倒病因術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因

外傷骨質(zhì)疏松術(shù)后股骨假體骨折的病因--骨折疏松各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松降低了骨的機(jī)械力量，容易導(dǎo)致低能量骨折。老年性osteoporosis原發(fā)性osteoporosis廢用性osteoporosis多次手術(shù)、制動類固醇、代謝性疾病病因術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因

外傷骨質(zhì)疏松假體松動骨溶解股骨假體骨折的病因--假體松動Ｂｅｔｈｅａ報(bào)道７５％骨折前有假體松動。松動的假體一般與骨溶解有關(guān)，骨溶解造成骨量丟失，進(jìn)而降低了皮質(zhì)骨的機(jī)械力量在假體和骨接觸相對較少的部分會出現(xiàn)應(yīng)力集中，假體末端撞擊外側(cè)皮質(zhì)骨

—BetheaJS,etalClinOrthop.170:95-106,1982

病因術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因

外傷骨質(zhì)疏松假體松動骨溶解骨皮質(zhì)缺損股骨假體骨折的病因--骨皮質(zhì)缺損骨皮質(zhì)缺損：皮質(zhì)骨缺損一直被認(rèn)為是術(shù)后假體周圍骨折的重要原因之一尤其是翻修術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或未正確處理的皮質(zhì)缺損是翻修術(shù)后股骨骨折的主要原因

股骨假體骨折的分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)

Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年

Cooke和Newman分型，1988年Mont和Maar分型，1994年

Vancouver分型，1995年

Beals和Tower分型，1996年Vancouver(溫哥華)分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的

—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.

綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和剩余骨量等因素已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型Vancouver(溫哥華)分型A型：大小粗隆骨折（骨折位于假體近端）特點(diǎn)：假體穩(wěn)定骨量正常ＡGＡLVancouver(溫哥華)分型B型：假體柄周圍或剛好在其下端B1型：假體穩(wěn)定B2型：假體松動B3型：假體松動，嚴(yán)重骨量丟失Vancouver(溫哥華)分型C型：距假體尖端較遠(yuǎn)的骨折特點(diǎn)：假體穩(wěn)定骨量正常治

療原則

假體周圍骨折與一般股骨骨折比較起來具有以下特點(diǎn)：（１）人工假體的存在使一些常規(guī)固定方法無法應(yīng)用；（２）骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損；（３）處理假體周圍骨折時(shí)必須充分考慮到假體的穩(wěn)定性。

因此，在處理ＴＨＡ股骨假體周圍骨折時(shí)要兼顧骨折、假體以及骨量三方面。一般原則是：移位的骨折需要進(jìn)行內(nèi)固定，松動的假體需要進(jìn)行翻修，骨缺損明顯者需植骨

治療方法非手術(shù)治療：術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)的假體穩(wěn)定、骨量無缺損、無松動、無骨溶解（石膏、支具，延長下地時(shí)間）手術(shù)治療：內(nèi)固定翻修復(fù)雜重建A型AGALB型B1假體穩(wěn)定B2假體松動B3骨量丟失C型遠(yuǎn)低于股柄非手術(shù)治療適應(yīng)征：絕對適應(yīng)征很少相對適應(yīng)征包括假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折和有手術(shù)禁忌癥的患者非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù)并發(fā)癥多：長期臥床并發(fā)癥、骨折不愈合、畸形愈合、肢體短縮、假體松動等僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人非手術(shù)治療石膏或支具適用于移位不明顯的假體周圍骨折可繼牽引4-7周后使用，也可在開始即使用石膏固定常采用長腿石膏或髖人字石膏1994年Mont等對文獻(xiàn)上26篇文章487個病人進(jìn)行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療

適應(yīng)征一般來說，除無移位的、假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折手術(shù)治療內(nèi)固定：假體穩(wěn)定、假體近端或遠(yuǎn)端骨折，骨折穩(wěn)定、不穩(wěn)定內(nèi)固定AG、ALB1C環(huán)扎鋼板螺絲釘異體皮質(zhì)骨板環(huán)抱器環(huán)扎固定一般用于處理假體穩(wěn)定的假體柄周圍的螺旋形或長斜形骨折機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用對于在植入假體柄時(shí)發(fā)生在股骨近端的裂隙骨折，可考慮此固定方法鋼板螺絲釘B1型骨折：

鋼絲捆扎鋼纜接骨板鎖定接骨板皮質(zhì)骨板

鋼板螺絲釘成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊鋼板螺絲內(nèi)固定C型：距離假體較遠(yuǎn)假體穩(wěn)定假體周圍骨量無丟失可采用傳統(tǒng)內(nèi)固定，如DCS文獻(xiàn)回顧Dall-Miles鋼板2001年Venu

：13例，10例成功，假體中立位；3例失敗，假體已松動或初始位置為內(nèi)翻位加壓鋼板螺絲釘固定1992年Serocki

：10例，9例成功；1例因假體柄大小不合適而松動Ogden鋼板1988年Zenni

：19例，17例獲得良好臨床結(jié)果Mennen鋼板2002年Noorda

：36例，31％出現(xiàn)了機(jī)械固定失敗，28％骨折不愈合異體皮質(zhì)骨板異體皮質(zhì)骨板異體皮質(zhì)骨板術(shù)后2W術(shù)后4M術(shù)后4Y異體皮質(zhì)骨板在處理假體周圍骨折時(shí)無論是聯(lián)合鋼板使用，還是聯(lián)合翻修假體使用，均顯示了良好的臨床結(jié)果。由于其具有增加骨量、促進(jìn)骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)，在處理有骨缺損的假體周圍骨折時(shí)是必不可少的。但異體皮質(zhì)骨板在其與宿主骨整合過程中，會有不同程度的骨密度減弱，其機(jī)械力量最薄弱時(shí)發(fā)生在４～６個月，如在此期間骨折仍未愈合，會有異體骨板骨折的危險(xiǎn)異體皮質(zhì)骨優(yōu)點(diǎn)：彈性模量與宿主骨相近，作為生物骨板，應(yīng)力遮擋小促進(jìn)骨折愈合增加宿主骨骨量容易塑形缺點(diǎn)：費(fèi)用高整合過程中機(jī)械力量會削弱異體骨板骨折或不愈合感染、傳播疾病文獻(xiàn)回顧Emerson：在8.4個月時(shí)異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.

Haddad：2002年，對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98％愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.手術(shù)治療--翻修術(shù)對假體松動的骨折進(jìn)行內(nèi)固定的同時(shí)行翻修術(shù)已達(dá)成共識原則：盡可能的保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定PFF翻修術(shù)B2B3翻修假體翻修假體+植骨假體選擇加長柄生物型假體01加長柄骨水泥型假體02腫瘤型假體03在翻修術(shù)中，由于髓腔內(nèi)廣泛硬化，骨水泥很難獲得很好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結(jié)果要遠(yuǎn)不如初次置換那么好。當(dāng)選用骨水泥型假體時(shí)，骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而會影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。使用非骨水泥型假體進(jìn)行翻修，可獲得良好臨床結(jié)果。對于股骨假體周圍骨折來說，假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應(yīng)力集中，因此非骨水泥型長柄遠(yuǎn)端固定型假體是處理股骨假體周圍骨折的首選假體。翻修術(shù)假體的選擇長柄遠(yuǎn)端固定非骨水泥型假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離骨缺損者，聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板髓外固定對于骨量丟失嚴(yán)重、無法重建的病人可應(yīng)用腫瘤型假體：適用于老年病人，使病人早期負(fù)重活動術(shù)中骨折病例病例一患者，男，40歲，股骨頸骨折術(shù)后5年并發(fā)股骨頭壞死，行全髖置換術(shù)。術(shù)中脫位時(shí)并發(fā)

A3型骨折行環(huán)扎術(shù)病例二患者，女，78歲，因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中發(fā)生B1型骨折大段異體骨移植大段異體骨移植術(shù)后病例三患者，男，60歲，股骨頭壞死，行全髖置換術(shù)，術(shù)中打入假體時(shí)發(fā)生B3型骨折采用環(huán)抱器固定術(shù)中C臂機(jī)透視效果病例四患者，女，50歲，因股骨頭壞死行全髖置換術(shù)，術(shù)中并發(fā)C型骨折，行DCS固定病例四術(shù)后假體周圍骨折病例病例一患者，女，74歲，人工股骨頭置換術(shù)后七年，不慎扭傷致左髖疼痛。VANCOUVERB3型手術(shù)入路手術(shù)入路:后外側(cè)延長入路取出假體顯露骨折端處理骨折遠(yuǎn)端處理骨折近端骨折復(fù)位髓腔處理加長型假體普通假體髓腔銼打入加長型假體加用Cable-Ready系列鋼板及鋼纜植如入納米骨術(shù)后病例二患者，男，70歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致左髖疼痛。VANCOUVERB2型術(shù)后病例三患者，女，72歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致右髖疼痛。VANCOUVERB1型術(shù)中術(shù)后LISS鋼板單皮質(zhì)固定病例四患者，女，67歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后三年，不慎跌傷致右大腿疼痛。VANCOUVERC型術(shù)后DCS固定病例五患者，女，80歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后十五年，不慎跌傷致右大腿疼痛。VANCOUVERB3型腫瘤髖翻修病例六

女，３７歲跌傷致左髖痛一周．Ｂ３型

術(shù)中取出環(huán)抱器及假體，運(yùn)用鋼纜鋼板翻修術(shù)后總結(jié)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折是臨床上頗具挑戰(zhàn)性的難題。Vancouver分型涉及股骨假體周圍骨折位置及穩(wěn)定性、假體松動情況、股骨近端骨量等,是臨床上應(yīng)用較多的分型方法A型可采取保守治療或捆綁固定，具有一定效果A型涉及股骨矩或近端骨折塊較大，B1型骨折C型骨折可采取內(nèi)固定治療。B2、B3涉及假體松動和骨量丟失，需翻修手術(shù)，手術(shù)難度度，治療不當(dāng)將帶來嚴(yán)重后果。新分型

FieldtestingtheUnifiedClassificationSystemforperi-prostheticfracturesofthepelvisandfemuraroundatotalhipreplacement:aninternationalcollaborationA

pophyseal大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子Bedofimlpant假體骨床Clearofimplantbed離開假體骨床Dividingabonewhichsupports2arthroplasties分開上下都有假體Eachofthetwobonesupportinganarthroplasty

髖臼、股骨Facinganimplant面對假體但未置換發(fā)現(xiàn)問題歡迎討論?。?！患者，男性，77歲，三年前行全髖置換術(shù)?，F(xiàn)因“跌傷致左大腿腫痛，畸形5天”

X線提示1左股骨中上段粉碎性骨折2左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第一次術(shù)后半年后因行走時(shí)出現(xiàn)大腿疼痛再次術(shù)后加患處植骨住院臥床恢復(fù)期間，發(fā)覺手術(shù)處腫痛，經(jīng)拍片確認(rèn)，鋼板螺絲脫出引起再次骨折。

一，反復(fù)斷裂原因?二，下一步如何處理？PPT制作技巧開始之前……Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改如何制作幻燈片母版新建一個空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期幻燈片設(shè)計(jì)二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運(yùn)再次出錯緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對象

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-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競爭力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對象？

1、最佳的收益

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2、安全的投資

-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理

-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會1、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來判斷4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重5、24色色相環(huán)

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