糖尿病如何正確選用常用藥物

如何正確選用常用藥物

龍啟才lqc06@163.com(020)87331782中山大學藥學院臨床藥理研究所一、治療糖尿病常用藥的選擇選藥原則：按糖尿病類型選藥1型糖尿病患者須終生使用胰島素；不宜用降糖藥：2型糖尿病患者在飲食、運動及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并癥(酮癥酸中毒等)或嚴重慢性合并癥(視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等)、嚴重應激狀態(tài)(急性心肌梗死等)、大中型手術圍手術期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者考慮使用口服抗糖尿病藥物。選藥原則：按體型選藥理想體重(公斤)=身高(厘米)-105；體重超過理想體重10%，為偏胖體型，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因為該類藥物有胃腸道反應和體重下降的不良反應，對于超重或肥胖患者來說，正好化害為利；體重低過理想體重10%，為偏瘦體型，首選用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物)，有致體重增加的作用，對于消瘦者，正好一舉兩得。

選藥原則:按高血糖類型選藥(1)單純餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首選α-糖苷酶抑制劑；用1-2w后血糖仍高，增加劑量或2種藥并用。餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選餐時血糖調節(jié)劑苯甲酸類（瑞格列奈-諾和龍，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。選藥原則:按高血糖類型選藥(2)空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。血糖達18mmol／L，開始用兩種不同作用的藥，待血糖降后，再逐步減量或撤掉一種藥。選藥原則:有無其它伴隨疾病(1)伴有高血脂、高血壓、冠心病等，先考慮用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；伴有胃腸道疾病，不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；伴有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮類；肝功不良者，用胰島素(口服藥多經(jīng)肝代謝，只能慎用拜糖平或倍欣)。選藥原則:有無其它伴隨疾病(2)伴有較嚴重的心肝腎肺等全身病，用胰島素。腎功不良者，用胰島素。對血糖輕度升高者，必要時在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。

選藥原則：按年齡選藥老年患者，慎用長效的磺脲類藥物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲為長效價廉的降糖藥，量大時易在午夜發(fā)生低血糖（老年人尤其如此），老年人盡量不用格列本脲。選用雙胍類時，因苯乙雙胍易發(fā)生乳酸性酸中毒，在國外已禁用。所以除非確因經(jīng)濟困難而不能用二甲雙胍者外，一般還是選用二甲雙胍。糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關系(1)RBC的血紅蛋白，除了運送O2和CO2外，血中的葡萄糖可進入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C)。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附後，這種狀態(tài)一直保持到此RBC死亡為止。血糖越高，HbA1C越高，RBC壽命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制狀況國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)05年頒布2型糖尿病診療指南：血糖控制目標——HbA1C<6.5%糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關系（2）HbA1C是評價血糖控制的金標準。能反映2～3m的血糖控制水平,并可反映與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關系。正常:3%～6%。糖化血漿蛋白可反映1～2周內的血糖平均水平,正常值<280μmol/L,目前未建立糖化血漿蛋白值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關系,不作為檢測血糖控制的指標。糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關系（3）HbA1C是由空腹血糖和餐后血糖共同決定。HbA1C>8%，用兼顧空腹血糖和餐后血糖的藥物;對HbA1C<8%的患者,用側重于改善餐后血糖的藥。HbA1C<7.3%時,餐后血糖對HbA1C影響比較大;HbA1C在7.3%～8.4%時,空腹血糖和餐后血糖對HbA1C的影響差不多;HbA1C>8.5%時,空腹血糖對HbA1C影響更重要。IDF2005對2型糖尿病的治療指南確診后的6m內,盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療,使HbA1C降至6.5%以下;3m內HbA1C未達標的患者就應考慮聯(lián)合治療或使用胰島素,以有效、穩(wěn)定地控制血糖。2007ADA(美國糖尿病聯(lián)合會)指南：2型糖尿病高血糖治療路徑(1)推薦具體降糖用藥的順序和路徑HbA1C≥7%作為血糖控制不佳的標志HbA1C≥7%，分別加用基礎胰島素(睡前用長效胰島素類似物甘精胰島素或中效胰島素NPH)、磺脲類藥物、格列酮類藥物。DiabetesCare,2007;30(suppl1):s4-s412007ADA指南：2型糖尿病高血糖治療路徑(2)關于二甲雙胍:一線治療、起始治療、全程治療生活方式干預+二甲雙胍為起始治療。不選磺脲類、噻唑烷二酮(TZDs)類，后兩者無明確改善大血管作用。磺脲類致低血糖初診患者，老年人低血糖,并增體重。二甲雙胍作為一線藥貫穿治療全程二甲雙胍：療效+安全+費用優(yōu)勢；降糖外的心血管保護（UKPDS指出有效改善大血管病變的發(fā)生危險）。不致低血糖,胃腸道副作用可通過指導調節(jié)劑量可以有效避免。乳酸酸中毒罕見(<1/100000)。2007ADA指南：2型糖尿病高血糖治療路徑(3)二線治療以磺脲類、格列酮類為二線治療的路徑上,在用胰島素強化治療(基礎胰島素和餐前胰島素)之前,可3種口服藥物的聯(lián)合治療。以基礎胰島素為二線治療的路徑上,在基礎胰島素＋二甲雙胍的基礎上直接進入到胰島素強化治療?；A胰島素作為二線藥物強化胰島素+二甲雙胍±格列酮類作為最終治療。流程圖中未出現(xiàn)格列奈類和α-糖苷酶抑制劑類：弱，價格相對較高2型糖尿病治療的流程圖

(2007ADA指南)糖尿病雙ABC控制目標（1）第1個ABC：A(HbA1C)<6.5%(空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2h血糖<7.8mmol/L),B(血壓,bloodpressure)<130/80mmHg,C(LDL－C)<2.6mmol/L。糖尿病雙ABC控制目標（2）第2個ABC：A(阿司匹林,Aspirin),對無禁忌證并有心血管病高危病患者,75～100mg/dB(糾正胰島素抵抗,Blockinsulinresistance);C(控制體重,Controlbodyweight)。治療程序（1）

(1)初診肥胖或超重的2型糖尿?。猴嬍?、運動和體重控制失敗(HbA1C>6.5%)后，選不促進胰島素分泌的降糖藥(有心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類或胰島素增敏劑噻唑烷二酮類(TZDs，如羅格列酮-文迪亞;吡格列酮-艾汀),餐后高血糖為主者也可優(yōu)先選用α糖苷酶抑制劑)→失敗(HbA1C>6.5%)→合用以上藥物或加用胰島素促分泌劑→失敗(HbA1C>6.5%)→聯(lián)用或換用胰島素。治療程序（2）(2)初診體重正常的2型糖尿病：飲食、運動和體重控制→失敗(HbA1C>6.5%)→首選胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑→失敗(HbA1C>6.5%)→加用非胰島素促分泌劑→失敗(HbA1C>6.5%)→聯(lián)用二甲雙胍或聯(lián)用及換用胰島素。(3)聯(lián)用胰島素的建議:繼續(xù)使用口服降糖藥物,晚10點使用中效或長效胰島素,初始劑量為0.2U/kg,監(jiān)測血糖,酌情調整劑量。2型糖尿病者早期使用胰島素的意義保護和恢復β細胞功能的有效措施,可快速減輕β細胞負擔,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在滿意的控制水平,而且β細胞葡萄糖刺激的胰島素第一時相分泌恢復或部分恢復。適應證：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病均必須用胰島素治療,2型糖尿病開始聯(lián)合胰島素治療的指征(1)非藥物治療和(或)口服藥物治療時,血糖不能達標(HbA1C>6.5%)(2)口服藥物雖能滿意控制血糖,但因藥物副作用不能堅持服用者;(3)規(guī)律治療和口服藥物治療后HbA1C>7%者;(4)消瘦的2型糖尿病患者可及早用對新發(fā)的2型糖尿病或長期服降糖藥治療血糖仍有波動者,采用胰島素強化治療2w后,可使大部分患者血糖恢復正常,并能維持一段時間(約2年),不需任何降糖藥物治療。妊娠糖尿病的治療要點(1)(1)妊娠糖尿病具有餐后高血糖明顯、空腹血糖偏低、易出現(xiàn)腎性糖尿等特點,常發(fā)生于妊娠中晚期,并可能合并其他類型的糖尿病,生產(chǎn)后6周應重新復查確認其歸屬。(2)WHO推薦的診斷標準:口服葡萄糖耐量試驗空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥7.8mmol/L,兩點血糖中有一項達到或超過上述標準;(3)不用口服降糖藥。口服降糖藥通過胎盤,引起胎兒嚴重低血糖,并有致畸可能;妊娠糖尿病的治療要點(2)(4)首選胰島素:經(jīng)飲食、運動控制后,空腹血糖>5.8mmol/L或餐后2h>7.8mmol/L需加用胰島素治療。胰島素用量可按血糖、孕周、體重的不同使用孕期胰島素用量孕周U/kg/d24-320.832-360.936-401.0產(chǎn)后減少妊娠糖尿病的治療要點(3)治療期間需密切監(jiān)測血糖和胎兒發(fā)育情況,血糖達標為空腹血糖3.9-5.6mmol/L,餐后2h血糖5.0-7.8mmol/-L,HbA1C在正常值上限以內。(5)血壓:<130/80mmHg,不用ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑,可用甲基多巴或鈣通道阻滯劑降壓。糖尿病圍手術期的治療要點(1)血糖:擇期手術前盡量達空腹血糖<7.0mmol/L,HbA1C<7.0%。非擇期手術在術前HbA1C>9%,空腹>10.0mmol/L,或2h>13.0mmol/L,盡量推遲手術期,并加強血糖的控制和并發(fā)癥的篩查。飲食或口服藥物控制血糖良好可接受小手術:停手術當日早晨的治療;恢復進食后再恢復原治療,用二甲雙胍要先檢查腎功能;避免靜脈輸入含葡萄糖的液體。糖尿病圍手術期的治療要點(2)須胰島素或血糖控制不滿意或大手術的患者:停用皮下注射胰島素,用葡萄糖+胰島素+鉀液體靜脈輸液;手術當日早晨開始輸液直到恢復正常飲食和皮下胰島素注射。開始恢復進餐時,于餐前皮下注射胰島素后1h停止輸液。大手術或血糖控制不好的患者,術中應每小時測毛細血管葡萄糖水平1次,血糖應控制在6.1～10mmol/L。>70歲糖尿病的治療要點預防低血糖危害（后果嚴重）避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的降糖藥,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲)等,以避免低血糖;用藥時要特別注意肝、腎功能;療程長并對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素治療;無論何種藥物治療，血糖標準略寬于一般人,空腹<7.0mmol/L,餐后2h<10.0mmol/L;同時注意降壓和調脂治療。糖尿病合并肺部感染的治療要點(1)治療原則:1.治療原發(fā)病。糖尿病治療，原則上均宜應用胰島素，這是肺部感染能否有效控制的關鍵。2.胰島素治療的方法替代治療：指以胰島素治療為主，且需要接近于生理劑量的胰島素。

基因重組人胰島素(諾和靈,蘇泌林)糖尿病合并肺部感染的治療要點(2)治療方法：1.胰島素給藥兩次注射：早餐和晚餐前兩次注射預混胰島素或自混短效＋中效胰島素三次注射：早餐、午餐前注射短效胰島素，晚餐前注射短效及中效胰島素四次注射：三餐前分別注射短效胰島素，睡前注射中長效胰島素胰島素泵：持續(xù)皮下胰島素注射，系統(tǒng)最大限度模擬生理胰島素分泌，低血糖發(fā)生少糖尿病合并肺部感染的治療要點(3)2.抗感染3.改善氣道功能吸氧、化痰、霧化吸入、局部理療、保持呼吸道通暢總之，糖尿病并肺部感染復雜而嚴重，應及時正確治療，提高搶救成功率。所有糖尿病人都必須用藥嗎?不是。用藥與否視具體情況而定。發(fā)病較早、病情較輕(空腹血糖<11.1mmol／L、餐后2h<16.7mmol／L)的2型糖尿病，先控制飲食及運動鍛煉2~3m，若血糖能得到滿意控制，可暫時不用藥；病情較重或控制飲食后血糖仍高，應給予藥物治療。并非只有服藥才算治療，飲食控制和體育鍛煉同樣也是治療。

口服降糖藥的服藥方法磺脲類藥應在餐前半小時服；諾和龍和α－糖苷酶抑制劑于餐前即刻服或與第一口飯嚼碎同服；雙胍類對胃腸道有刺激，餐后服用;宜從小量開始，逐漸加量，單藥療效不佳或為減少藥物ADR時，選機制不同的藥聯(lián)用，同一類藥不聯(lián)用(如優(yōu)降糖和達美康)。長效藥(格列美脲,瑞易寧,優(yōu)降糖等)，Qd-Bid；中、短效制劑(達美康,美吡達,糖適蘋等)，Bid-Tid。自我感覺或尿糖能否調整用藥?不能。血糖高低與自覺癥狀輕重或尿糖多少并不完全一致，有時血糖很高，卻未必有自覺癥狀，甚至尿糖也可以不高(主要見于腎糖閥增高的病人)。調整用藥量主要根據(jù)血糖，其他均僅作參考。注意排除某些偶然因素造成的血糖變化。每次調整藥量的幅度不宜太大，以免引起血糖的大幅波動?？诜?yōu)降糖藥為何效果越來越差?某些服用磺脲類藥物(如優(yōu)降糖等)的病人藥效果越來越差，稱“磺脲類藥物的繼發(fā)性失效”。目前認為由于胰島β-細胞功能進行性衰竭所致。這類病人的C肽測定結果往往偏低。可加用或改用胰島素治療，在用胰島素一段時間后，如胰島β-細胞功能有所恢復，也可試停用胰島素，恢復用磺脲類口服降糖藥。血糖控制正常后，可馬上停藥嗎?不可以。絕大多數(shù)糖尿病病人需終生服藥。通過治療血糖降至正常以后，應繼續(xù)用藥維持，如血糖能長時間地穩(wěn)定在理想水平，可在醫(yī)生指導下，逐步減少用藥量，甚至暫時不用藥。停藥后要定期化驗血糖，如血糖再次升高，應重新開始服藥治療。哪種口服降糖藥效果最好?如何選擇?各種降糖藥都各有優(yōu)缺點。無哪一種藥對所有糖尿病人最好。肥胖者宜首選雙胍類，而不用磺脲類；偏瘦者宜用磺脲類；控制餐后高血糖，選α-糖苷酶抑制劑或諾和龍；伴有輕度腎功能不全者應選擇糖適蘋（主要通過膽道排泄，對腎臟影響較?。焕夏耆瞬灰诉x用優(yōu)降糖、消渴丸(含優(yōu)降糖)等長效、強力降糖藥，以免引起低血糖。羅格列酮風波(1)07-5-21，F(xiàn)DA公布對羅格列酮嚴重關注：Nissen等在《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表用42格薈萃分析，心梗者服用羅格列酮較安慰劑的危害比（OR）1.43（95％可信區(qū)間1.03-1.98），心血管死亡事件的危害比為1.64（95％可信區(qū)間0.98-2.74）。短期服用羅格列酮可能增加約30-40％的心臟病發(fā)作的危險。

羅格列酮風波(2)起決策性的最可信的研究：DREAM試驗[1]：5269例。羅格列酮組的心梗(0.6％vs對照0.3％)和心梗/卒中/心血管混合事件發(fā)生率(1.2％vs對照0.9％），P>0.05。ADOPT

(adiabetesoutcomeprogressiontrial糖尿病進展試驗)[2]:

4360例。羅格列酮治療充血性心衰竭的發(fā)作22對9次事件vs格列本脲，P<0.051.TheDREAM.Lancet,2006PublishedOnline,2006.DOI:10.1016PS014026736(06)694-028.2.KahnSE.NEnglJMed,2006,355(23):2427-2443.二、治療高血壓常用藥的選擇2005年與1999年中國高血壓防治指南中血壓水平的定義和分類的比較05中國血壓水平的定義和分類（mmHg）99中國血壓水平的定義和分類（mmHg）類別收縮壓舒張壓類別收縮壓舒張壓正常血壓<120<80理想血壓<120<80正常高值120-13980-89正常血壓<130<85高血壓：≥140≥90正常高值130-13985-891級（輕度）140-15990~991級（輕度）140-15990-99亞組:臨界高血壓140-14990-942級（中度）160-179100-1092級（中度）160-179100-1093級（重度）≥180≥1103級（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90單純收縮期高血壓≥140<902005年中國高血壓防治指南的特點血壓分為:正常血壓（120/80mmHg）、正常高值血壓、高血壓1級、2級、3級和單純收縮期高血壓。比99年比更為簡單。在高血壓分類中的正常高值(120～139/80～89mmHg),去掉了臨界高血壓;保留收縮期高血壓。新指南強調在高值血壓期間要強化生活方式的干預。強調高血壓的治療要按照危險度分層進行按危險分層，量化地估計預后

——（2005中國抗血壓指南）其它危險因素和病史血壓（mmHg）

1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危注：該表暫沿用1999年指南的危險分層及定義，但量化估計預后應根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低危患者<15%、中?；颊?5%~20%、高?；颊?0%~30%、很高?；颊?gt;30%，作為中國人的標準，將高估我國人群的危險，故尚待對上述標準進行評估，以最終確定適合我國的危險度的定義。

2005年中國高血壓防治指南的特點(1)強調預后的危險因素，強調高血壓的治療要按照危險度分層進行糖尿病作為獨立的影響預后的重要因素,不再與高血壓、高血脂并列;增加了腹型肥胖指征WC(腹圍)及BMI（體重指數(shù)）；將反映高敏炎性指標C-反應蛋白(Hs-CRP)列入其中將LDL-C和HDL-C的量化指標作為新增加的內容。2005年中國高血壓防治指南的特點(2)在靶器官損害(TOD)的定義:與歐洲高血壓指南相同,增加了血管損傷的中間終點:頸動脈中層內膜厚度的指標,當IMT≥019mm或超聲顯示有動脈粥樣硬化斑塊的形成定義為有靶器官損害。修改了血清肌酐值:♂113～115mg/dl,♀112～114mg/dl,增加定量的微量白蛋白尿的指標。2005年中國高血壓防治指南的特點(3)并存臨床情況中將腎臟疾病根據(jù)血肌酐水平分為糖尿病腎病和腎功能不全兩個級別。根據(jù)血壓水平、危險因素、靶器官損害程度及臨床相關疾病的進行相關評估后再將高血壓患者進行低危、中危、高危和很高危的危險分層。2005年中國高血壓防治指南的特點(4)高血壓治療的目標及策略達標一般高血壓人<140/90mmHg糖尿病及腎病的高血壓患者<130/80mmHg高的危險性,老年高血壓患者收縮壓<150mmHg2005年中國高血壓防治指南的特點(5)低?；颊呦冗M行生活方式干預數(shù)月,如果改善無效可以考慮進行藥物干預中?；颊咴趶娀缘纳罘绞礁深A數(shù)周后如果無效,可由醫(yī)生決定治療時間和治療方案高危和很高危的患者應當立即啟動血壓的藥物治療。由于個體的病情不同,強調由醫(yī)生決定患者治療的時間和治療的力度。生活方式的調整對高血壓的治療作用

——（2005中國抗血壓指南）調整推薦血壓(mmHg)體重減輕BMI控制在18.5～24.9↓5-20/↓10kg膳食限鹽食鹽<100mmol/d(即每天2.4g鈉或6g氯化鈉)↓2－8體育活動規(guī)律的有氧運動>30min/d,多次/周↓4－9限制飲酒啤酒<750ml/d、葡萄酒300ml/d或威士忌100ml/d↓2－4改善飲食方案多吃蔬菜、水果、低脂飲食(減少飽和脂肪和總脂肪攝入)-保持樂觀，提高應激能力

宣教咨詢，提高防病能力。增加老人社交機會，提高生活質量。

-返回2005年中國高血壓防治指南的特點(5)根據(jù)患者血壓的狀態(tài)隨時調整治療方案,在減少血壓波動方面,盡可能選用長效(T/P>50%)降壓藥物。藥物的調整期可以在3個月內,有明顯藥物副作用的應當減量和換用另一種降壓藥物。在治療全程都應該配合非藥物的生活方式干預。推薦使用長效降壓藥,血壓波動少,依從性好。心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1~3級·左心室肥厚空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）·腦血管病·男性>55歲心電圖缺血性卒中·女性>65歲超聲心動圖：LVMI腦出血·吸煙或X線短暫性腦缺血發(fā)作·血脂異?！用}壁增厚

·心臟疾病TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)

心肌梗死史

心絞痛

冠狀動脈血運重建·血清肌酐輕度升高

充血性心力衰竭男性115~133mmol/L

·腎臟疾?。?.3~1.5md/dL）

糖尿病腎病·早發(fā)心血管病家族史女性107~124mmol/L

腎功能受損（血清肌酐）男性>133mmol/L(1.5mg/dL)女性>124mmol/L(1.4md/dL)蛋白尿（>300mg/24h）一級親屬，發(fā)病年齡<50歲（1.2~1.4mg/dL）

·腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2·微量白蛋白尿尿白蛋白30~300mg/24h

白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g

·缺乏體力活動（2.5mg/mmol）

·外周血管疾病

女性≥31mg/g

·高敏C反應蛋白≥3mg/L或C反應蛋白≥10mg/L（3.5mg/mmol）

·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫返回67

左室肥厚,心絞痛的高血壓者如何選藥？伴有左室肥厚的高血壓患者：易并發(fā)心腦急癥（腦卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降壓的同時，逆轉肥厚心肌，預防卒中，這時應選擇ACEI(普利類)或ARB（沙坦類）。有心絞痛的高血壓患者：首選鈣拮抗劑（地平類）和β-受體阻滯劑（洛爾類）。因鈣拮抗劑可以解痙、擴血管；β阻滯劑可緩解心絞痛和減少心絞痛發(fā)作。同時伴有心衰或伴有急性心梗者如何選藥？同時伴有心衰的高血壓患者：首選利尿劑。在病情穩(wěn)定后，加用ACEI或（和）β阻滯劑。既有高血壓，又有急性心肌梗死患者：靜滴硝酸甘油降壓擴血管，控制血壓，緩解心絞痛。再依據(jù)病情進行藥物溶栓或介入治療。高血壓伴有腎病，或伴有腎功能不全，如何選藥？先明確血壓和腎病之間的關系，是腎病引起的高血壓，還是高血壓引起的腎病。如腎功能正常，可選ACEI或ARB，如洛汀新、代文或科素亞等。如已伴有腎功能不全，選用中樞性α2受體激動藥中的甲基多巴和利尿劑（保鉀利尿劑如螺內酯除外），禁用胍乙啶、可樂定。預防腦卒中,或伴有糖尿病的高血壓患者如何選降壓藥？預防腦卒中的高血壓患者：首選鈣拮抗劑和ARB（沙坦類）或ACEI（地平類）。長期服用可減少腦卒中的發(fā)病率。伴有糖尿病的高血壓患者：首選ARB。既可降壓又能防治糖尿病腎病，減少尿蛋白。血脂異?；虼⑿灾夤苎椎母哐獕夯颊邞绾芜x降壓藥？血脂異常的高血壓患者：首選鈣拮抗劑、ACEI。盡量避免使用β-受體阻滯劑及利尿劑。喘息性支氣管炎的高血壓患者：可選利尿劑或鈣拮抗劑。但鈣拮抗劑可能加重通氣/血流比例失調，加重低氯血癥，故需監(jiān)測血生化。如患者在使用ACEI時引起咳嗽，可改選ARB。而非選擇性β-阻滯劑（普萘洛爾）可誘發(fā)支喘，禁用。痛風或外周血管病的高血壓患者應如何選藥？合并痛風的高血壓患者：不用利尿劑，該類藥可升高血尿酸水平?？蛇xARB,如氯沙坦（科素亞）或海捷亞，可在降壓的同時降低血尿酸。合并外周血管病的高血壓患者：可用鈣拮抗劑、ACEI、α1受體阻滯劑或血管擴張劑。不能用非選擇性β-阻滯劑，因為β2受體阻滯后，可能加重周圍血管病的病情。陽痿或有嗜鉻細胞瘤的高血壓患者應該如何選用降壓藥？陽痿的高血壓患者：首選α-受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不用利尿劑、β-受體阻滯劑?；加惺茹t細胞瘤的高血壓患者：首選手術摘除瘤體。手術前、手術中靜脈注射或滴注芐胺唑啉控制血壓。醛固酮增高癥或心臟傳導阻滯的高血壓患者如何選降壓藥？醛固酮增高癥的高血壓患者：首先選用手術摘除瘤體，手術前、手術中可用安體舒通。若效果不佳，可聯(lián)合使用ACEI中的卡托普利。有心臟傳導阻滯的高血壓患者：首先選用ACEI、利尿劑。慎用α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑中的維拉帕米或地爾硫卓，和β-受體阻滯劑。快速房顫,室上性心律失?；蛑鲃用}瓣或二尖瓣關閉不全的高血壓患者如何選降壓藥？快速房顫、室上性心律失常的高血壓患者：宜用β-受體阻滯劑（倍他樂克或康可）、鈣拮抗劑維拉帕米，后者在降壓的同時，可控制心室率。主動脈瓣或二尖瓣關閉不全的高血壓患者：可用鈣拮抗劑、ACEI、血管擴張劑。但合并主動脈狹窄的高血壓患者禁用鈣拮抗劑和α-受體阻滯劑。吸煙或妊娠高血壓患者應該如何控制血壓？吸煙的高血壓患者：先戒煙；推薦選用β-受體阻滯劑（如阿替洛爾）這種不經(jīng)肝臟代謝的藥物。妊娠高血壓的患者：選用中樞性α2受體激動藥甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾地平）、尼群地平(不推薦用硝苯地平-心痛定)；禁用ACEI和ARB，可致畸胎。妊娠高血壓綜合征如何控制血壓？(1)妊高征定義：妊娠20w-產(chǎn)后2w。表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿，嚴重時會出現(xiàn)頭痛、頭暈、抽搐及昏迷等癥狀，甚至影響肝、腎功能及凝血功能造成多臟器衰竭。

硫酸鎂是治療妊高征的首選藥，具有解痙、降壓、利尿等作用。硫酸鎂治療后≥160/110mmHg者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥。血壓不宜降的過快過低，避免影響胎兒。妊娠高血壓綜合征如何控制血壓？(2)可選肼苯噠嗪，酚妥拉明，利血平：也可酌情選甲基多巴，心得安，心痛定等注意：利血平可通過胎盤進入胎兒體內，接近分娩時使用可引起新生兒心動過緩、鼻塞、萎靡、嗜睡及拒奶等，多數(shù)人主張妊娠的后3個月禁用。胍乙啶可造成孕母體位性低血壓和心動過緩；甲基多巴亦能通過胎盤，近期影響是可使新生兒在出生兩天內血壓偏低，遠期影響與服用此藥的時間長短有關；妊娠高血壓綜合征如何控制血壓？(3)心得安可引起胎兒宮內發(fā)育遲緩、新生兒低血糖及心動過緩、胎兒低血壓；肼苯達嗪對胎盤灌注影響較小，甚至有人認為可增加胎盤灌注量，故此藥孕期應用相對安全。利尿藥物：一般不主張用強利尿劑（速尿、安體舒通），影響血容量的抗高血壓藥物。伴有可酌情利尿：①妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴重貧血，血容量過多者。禁用ACEI。

肥胖伴有高血壓，應該如何控制血壓？肥胖伴有高血壓患者：除限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運動外，可選用美卡素（替米沙坦）、海捷亞或復代文。有β-受體阻滯劑適應癥者才可用。140/90mmHg，是否服用降壓藥？選什么藥？(1)血壓140/90mmHg符合05版《中國高血壓防治指南》中高血壓的定義。同時結合患者有無相關危險因素和有無心、腦、腎、眼底等靶器官損害。若無危險因素和靶器官損害，先應進行非藥物治療，改變生活方式；如果改變生活方式仍控制不佳，可在醫(yī)生的指導下根據(jù)病情選擇藥物治療。140/90mmHg，是否服用降壓藥？選什么藥？(2)若伴靶器官損害，即使<140/90mmHg也應用藥。開始可用單藥，如心率快的可用β-受體阻滯劑（倍他樂克），心率慢的可用鈣拮抗劑（安內真或施慧達-苯磺酸左旋氨氯地平片）。如果有糖尿病或腎病，則應將血壓控制在130/80mmHg以下，可選ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用該類藥出現(xiàn)咳嗽，也可改為氯沙坦、纈沙坦等。復方羅布麻、珍菊丸、脈君安的降壓效果如何？都是含中西藥的復方制劑。優(yōu)點：降壓的同時可改善癥狀，便宜。缺點：短效降壓藥，需日服2-3次，每次數(shù)粒(片)。合并靶器官損害的患者，推薦使用對靶器官有保護作用的長效降壓藥。組成成分：復方羅布麻：羅布麻葉、野菊花、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪和鹽酸異丙嗪。珍菊降壓片：每片含可樂定30μg,HCT5mg，野菊花、珍珠層、槐米等。北京降壓0號：含利血平、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、雙肼屈嗪、利眠寧。04年調整處方，減少了鎮(zhèn)靜成分，改名“0號降壓片”。三、補鈣思路(1)《新英格蘭醫(yī)學雜志》06.2.16發(fā)表一篇《補充鈣加維生素D與骨折風險》的文章(RebeccaD.etal.CalciumplusVitaminDsupplementationandtheRiskofFractures.NEJM.2006;354(10):669)依據(jù)一項歷時10年的3萬多人參加的大規(guī)模臨床研究結果提出：補充鈣和維生素D對增加骨密度有效；減少骨折的效果有限；腎結石的發(fā)生人數(shù)還有一定量的增加。引發(fā)了補充鈣的爭論。

補鈣思路（2）36282名50-79y健康絕經(jīng)后婦女（雙盲法）。一半在治療組，服碳酸鈣1000mg/d和維生素D400IU/d，另一半人用安慰劑。隨訪平均7y。結果：髖骨骨密度增加1.06%(P<0.01;vs對照)，髖部骨折發(fā)生率減少12%。能長期堅持服用預定劑量藥物者，其髖骨折的發(fā)生率減少了29％。在脊柱和全身骨密度的增量方面，P>0.05（vs對照組）。身體其他部位骨折發(fā)生率的降低差異不顯著性（P>0.05）。補鈣與患腎結石補充鈣+VitD組449人患腎結石，安慰劑組381名，前者較后者多68例，在18000多例中增加68例僅是一個小數(shù)字。所觀察到的患腎結石的病例不多，不影響補充鈣加維生素D的實際應用。有關試驗設計合理性的質疑（1）允許安慰劑組自由服用與研究結果有關的活性藥物，半數(shù)以上的研究對象仍然繼續(xù)接受激素補充治療，另有1/6受試者曾接受過激素替代治療。還允許受試者在試驗過程中繼續(xù)服用骨質疏松癥的治療藥物(366例服二膦酸鹽，33例服降鈣素，1例用選擇性雌激素受體調節(jié)劑)，安慰劑組中有29.3%的婦女在研究期間也額外補充鈣（≥500mg）。對VitD+補鈣組來說，用藥設計可能有失公平。有關試驗設計合理性的質疑（2）研究對象為非缺鈣人群：鈣基線攝入量在補鈣劑組為48±654mg/d，安慰劑組為1154±658mg/d。VitD基線攝入量補鈣組為365±265IU/d，安慰劑組為368±266IU/d。接近美國對50y以上推薦的每日鈣適宜攝入量為1200mg，維生素D適宜攝入量為400IU的要求。不缺鈣者鈣難吸收。營養(yǎng)量（預防量）與治療用鈣量兩個概念：營養(yǎng)補鈣量（預防量）與治療用鈣量中國營養(yǎng)協(xié)會建議正常人的攝入標準量鈣800～1000mg/d[1]。缺鈣而引發(fā)出各種疾病,治療量1200～3000mg/d[2],對嚴重骨質疏松者,最高用鈣量6000mg/d[3]。1中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量].北京:中國輕工業(yè)出版社,2001:47～54.2王振綱,高長平.鈣制劑的吸收與合理應用.中國醫(yī)院用藥評價與分析,2005,5(5):313.3朱憲彝.代謝性骨病學].第1版.天津:天津科技出版社,1989:320.維生素D與補鈣的關系“鈣不吸收,缺VitD,要補VitD”的觀念是否需改？86年衛(wèi)生部文件中說:兒童佝僂病主要是由缺乏VitD引起的,一般不需要補鈣。給嬰幼兒打VitD(10-30萬IU)預防針,效果不明顯,直到出現(xiàn)大面積中毒,才開始減量控制。食物中VitD可由體內7-脫氫膽固醇經(jīng)日照合成VitD3,并儲存在脂肪中。人每天在室外活動0.5h以上,自身就可合成足量并長期貯存。當血鈣↑,VitD3促進鈣、磷進入骨骼;當血鈣↓,協(xié)助甲狀旁腺促進骨鈣游離、釋放入血以升高血鈣。維生素D與補鈣的關系長期服用或短期大劑量VitD使用都可能中毒。敏感的人即使服用較低劑量的也會發(fā)生中毒。VitD中毒：食欲減退、乏力、心率不齊、惡心、嘔吐、煩渴、便秘、多尿等。還可有高鈣血癥、動脈粥樣硬化、廣泛的軟組織鈣化、骨硬化和不同程度的腎功能損傷,甚至尿毒癥、結石等;還能使血清膽固醇、甘油三酯增高,血壓上升,嚴重中毒可導致死。母體攝入過多的VitD也可引起嬰兒智力發(fā)育不良及骨硬化等現(xiàn)象。持續(xù)高鈣血癥對腎臟有更大的影響。按我中國營養(yǎng)學會推薦攝入量（不分年齡）：VitD400IU/d。

高鈣血癥與腫瘤高鈣血癥的原因:①甲狀旁腺亢進;②VitD過量;③腫瘤。某些腫瘤細胞會產(chǎn)生一些具有內分泌功能的甲狀旁腺激素相關的蛋白質(PTHrP);骨受侵(包括轉移)相關的破骨細胞、TNF和IL-1活性增高。腎臟功能障礙會導致或加重高鈣血癥的發(fā)生。高鈣血癥:肺癌占35%,乳腺癌占25%,多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤占14%,泌尿系統(tǒng)腫瘤占6%,其他腫瘤占20%。高血壓用鈣通道阻滯劑能否補鈣？同時服用鈣抗骨質疏松及鈣通道阻滯劑(CCB)）抗高血壓,是否有相互作用？細胞胞漿Ca2＋↑是胞膜的鈣通道開放,胞外的Ca2+流入細胞,導致胞漿Ca2+↑,血管收縮增強。CCB是↓在高血壓狀態(tài)下胞膜上的鈣通道活性,使細胞外Ca2+流入細胞內的量減少,從而松弛血管,使血壓降低。補鈣不影響血鈣濃度,不影響鈣通道阻滯劑的療效。CCB僅作用于胞膜鈣通道,不干預骨礦化過程。二藥合用并不會影響各自的治療作用。疼痛的治療現(xiàn)代對疼痛的認識：疼痛是一種疾?。惶弁从肋h是惡性的，需要治療；疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內分泌、代謝、免疫和精神－心理改變；慢性疼痛治療更強調綜合療法，包括藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損等慢性疼痛的常見部位背痛、頸痛、頭痛、口面痛；神經(jīng)病理性疼痛；纖維肌性疼痛；骨骼肌和風濕痛。疼痛的藥物治療慢性疼痛的定義:《強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》：

既往定義：病人無明確組織損傷,但出現(xiàn)持續(xù)6個月以上的疼痛。目前定義：慢性疼痛導致病人抑郁和焦慮,造成身心極大傷害，并嚴重影響其生活質量。慢性疼痛的危害：降低生活質量，導致軀體功能障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑郁甚至自殺企圖。治療目的：減輕疼痛，改善功能(包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會關系等)

“病人能否重返工作崗位,能否恢復正常生活"作為判定疼痛治療是否有效的客觀指標。慢性非癌痛治療的基本原則采取藥物和非藥物結合的綜合治療方法。用于癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。WHO強調：慢性非癌痛治療應采取藥物和非藥物結合的綜合治療方法。用于非阿片藥物不能控制的疼痛。在中到重度疼痛的早期也主張用阿片藥。慢性疼痛病人雖可發(fā)生阿片耐受，但極少發(fā)生阿片成癮現(xiàn)象。非藥物治療包括：理療、針灸和心理治療等。阿片類藥物在慢性疼痛的適應癥(1)中國阿片類藥物治療非癌痛的使用指南NSAIDs和弱阿片藥無效或理療等綜合治療方法失敗需用強阿片藥治療及其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效；中到重度疼痛（VAS評分≥5分）；診斷明確的非癌痛（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛），尤其注意查明疼痛的病理原因以及是傷害性或神經(jīng)源性疼痛；阿片類藥物在慢性疼痛的適應癥(2)年齡≥40歲，疼痛病史超過4周(艾滋病、截癱病人不受此項年齡及疼痛病史的限制)；病人沒有阿片類藥物濫用史；用藥前應對病人進行生理和心理狀況的評估；病人必須簽署知情同意書。芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）多瑞吉是經(jīng)皮芬太尼控釋給藥系統(tǒng)，強效阿片類藥物；多瑞吉對于在慢性疼痛病人可獲得穩(wěn)定的全身鎮(zhèn)痛效果，極少發(fā)生精神依賴，副作用較輕，但仍可能發(fā)生強阿片類藥物相關的副作用，尤其在首次使用貼劑的病人，應仔細觀察其療效和副作用；一貼作用持續(xù)72h(四種規(guī)格：25,50,75,100μg/h；起始量為25μg/h。72h后更換貼片時應更換貼劑部位.急性疼痛的用藥阿片類藥的鎮(zhèn)痛強度弱阿片藥如可待因、雙氫可待因強阿片藥包括嗎啡、哌替定、芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼弱阿片藥主要作用于輕至中度慢性疼痛和癌痛的治療強阿片類則用于全身麻醉誘導和維持的輔助用藥以及術后鎮(zhèn)痛和中至重度癌痛、慢性痛的治療藥物常用劑量（mg）途徑作用時間(h)可待因30口服4氨酚待因1~2片口服4~5氨酚待因II號1~2片口服4~5雙氫可待因30~60口服4~5路蓋克1~2片口服4~5曲馬多50~100口服/肌注4~5泰勒寧1~2片口服

常用弱阿片類藥物常用強阿片類藥物藥物常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)時間(h)鹽酸嗎啡5~30mg/4~6h10mg/1~6h口服肌注、皮下4~5硫酸(鹽酸)嗎啡控釋片10~30mg/12h口服8~12芬太尼透皮貼劑25~100ug/h貼皮72美沙酮10~20mg/次口服8~12鹽酸羥可酮控釋片10mg/12h口服12阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸道給藥胃腸道給藥等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道:胃腸道=1:3可待因130mg200mg非胃腸道:胃腸道=1:1.2嗎啡口服:可待因口服=1:6.5羥可酮

10mg嗎啡口服:羥可酮口服=1:0.5芬太尼透皮貼劑25μg/h

芬太尼透皮貼劑ug/h=1/2嗎啡口服mg/d三階梯給藥的止痛藥物

第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(解熱鎮(zhèn)痛類藥物，又稱非甾體類抗炎藥或簡稱NSAIDS)，以阿司匹林為代表，可選用的藥有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、萘普生和雙氯芬酸等。此類藥物屬于非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，可以緩解周圍性疼痛。第一階梯藥物阿司匹林(0.3／片)，一般0.3-0.6一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不會繼續(xù)增加；腸溶阿司匹林片胃刺激較??；賴氨匹林(賴氨酸阿司匹林)為針劑(0.9／支)，肌注或靜注成人每日1-2次，每次0.9-1.8。撲熱息痛止痛、退熱作用與阿司匹林一樣，胃腸道反應及腎毒性小，大劑量可出現(xiàn)肝毒性。撲熱息痛控釋片(泰諾林控釋片)650mg／片，一次服用2片，鎮(zhèn)痛效果長達8h。

第一階梯藥物消炎痛:25mg/q6-8h，易引起胃腸道反應和中樞神經(jīng)副作用，消炎痛栓劑可直腸給藥。意施丁(消炎痛控釋片):25mg早晚各一次，療效持續(xù)12h。美舒寧(微?；崦朗胬?用法：成人100mg，每日二次，餐后服用：或200mg栓劑，直腸給藥—天兩次。新癀片(腫節(jié)風、三七、人工牛黃、豬膽粉、肖梵天花、珍珠層粉、水牛角濃縮粉、紅曲、吲哚美辛)：每次2—4片，每日3次。第二階梯中度疼痛

弱阿片類，有天花板效應（即超過最大有效劑量，止痛效果也不再增加）。以可待因為代表，常用藥物有強痛定、曲馬多、丙氧氨酚(達寧)等?？纱?0mg/片止痛效果溫和并有鎮(zhèn)咳作用，其30mg-60mg作用與0.6阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天3-4次，嚴重疼痛時可增加到100mg但每次量不>100mg，每日總量不>250mg。雙氫可待因止痛鎮(zhèn)咳作用是可待因的2倍，副作用不大于可待因。雙氫可待因控釋片(雙克因)可每12h時服用一次?？纱驈头絼┬桶狈哟?撲熱息痛500mg+可待因8.4mg)；氨酚待因II號(氨度芬：撲熱息痛300mg+可待因15mg)，氯芬待因(舒爾芬：雙氯芬酸鈉25mg+可待因15mg)；路蓋克(醋氨芬500mg+雙氫可待因10mg)等。強痛定應用廣泛(60mg、90mg／片)，60-90mg每6-8小時一次；或50mg、100mg／支，每8小時肌注50-100mg。

第二階梯藥物丙氧氨酸(達寧;丙氯氨酚50mg+撲熱息痛250mg)是弱阿片類藥物與非阿片類藥物的復方制劑。每次2片，Tid。最大量每次4-5片,Q4-6h，。奇曼丁為曲馬多緩釋片，止痛時間維持12h。曲馬多對中、重度疼痛的緩解率均為82%。克洛曲片為強力無成癮生物鎮(zhèn)痛藥，由克痛寧(眼鏡蛇神經(jīng)毒素)0.16mg+曲馬多25mg+布洛芬50mg組成的復方制劑，可口服或含化，成人每次1～2片，Bit-Tid.。第三階梯重度疼痛

給予強阿片類藥物。無天花板效應，但可產(chǎn)生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。常用藥物為嗎啡，目前常用其緩釋或控釋劑型。副作用：對呼吸中樞有抑制作用，可降低對CO2張力的反應性；興奮平滑肌，對腸道平滑肌的作用引起便秘、并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。謝謝強化節(jié)能減排實現(xiàn)綠色發(fā)展內容覽要節(jié)能減排，世界正在行動為什么要節(jié)能減排什么是節(jié)能減排節(jié)能減排，我們正在行動0502010403目錄CONTENTS一、什么是節(jié)能減排

在《中華人民共和國節(jié)約能源法》中定義的節(jié)能減排，是指加強用能管理，采取技術上可行、經(jīng)濟上合理以及環(huán)境和社會可以承受的措施，從能源生產(chǎn)到消費的各個環(huán)節(jié)，降低消耗、減少損失和污染物排放、制止浪費，有效、合理地利用能源。從具體意義上說，節(jié)能，就是降低各種類型的能源品消耗；減排，就是減少各種污染物和溫室氣體的排放，以最大限度地避免污染我們賴以生存的環(huán)境。二、為什么要節(jié)能減排1、節(jié)能減排是緩解能源危機的有效手段

當下，能源危機迫在眉睫，國外有關機構的統(tǒng)計結果顯示：2010年中國的能源消耗超過美國，成為全球第一。2011年2月底，中國能源研究會公布最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年我國一次能源消費量為32.5億噸標準煤，同比增長6%，超過美國成為全球第一能源消費大國。統(tǒng)計數(shù)據(jù)稱，2010年中國一次能源消費量為24.32億噸油當量，同比增長11.2%，占世界能源消費總量的20.3%。美國一次能源消費量為22.86億噸油當量，同比增長3.7%，占世界能源消費總量的19.0%。

根據(jù)全球已探明傳統(tǒng)能源儲量測算，按照當前能源消耗增長速度，傳統(tǒng)的石化燃料（煤、石油、天然氣）已經(jīng)不夠人類再使用一百年。目前新能源的開發(fā)利用方興未艾，2010年全球有23%的能源需求來自再生能源，其中13%為傳統(tǒng)的生物能，多半用于熱能（例如燒柴），5.2%是來自水力，來自新的可再生能源（小于20MW的水力，現(xiàn)代的生物質能，風能，太陽，地熱等）則只有4.7%。在再生能源發(fā)電方面，全球來自水力的占16%，來自新的再生能源者占5%。如果我們不對現(xiàn)有能源和資源節(jié)約使用，按照目前情況持續(xù)下去，有可能百年之后，人類將會部分進入一個“新石器時代”。2節(jié)能減排是保護自然生態(tài)環(huán)境的強力武器

這就是我們美麗的太陽系概念圖從太空中拍攝到的蔚藍色的精靈——地球如詩如畫的鄉(xiāng)間美景，逸趣橫生的勞動生活！

這幾乎就是我們每個人為之向往的家園！

然而我們目前不得不面對的卻是自然生態(tài)環(huán)境的日益惡化！

“溫室氣體大量排放，發(fā)生溫室效應，造成全球變暖，這已是不爭的事實！”目前，在各種溫室氣體中，二氧化碳對溫室效應的影響約占50%，而大氣中的二氧化碳有70%是燃燒石化燃料排放的。我們可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、農作物生產(chǎn)力下降、動植物行為發(fā)生變異等氣候變化帶來的影響。我國最近兩年干旱頻發(fā)，有相當部分原因是受到全球氣候變化問題的影響，而這也是我們目前面臨的最復雜、最嚴峻的挑戰(zhàn)之一。長江江西九江段裸露出來的江灘湘江長沙橘子洲以西河床（2009年）江西贛江南昌段裸露的橋墩（2009年）溫室效應導致氣候變化，打破降雨平衡，旱澇頻發(fā)洪水泛濫——當大自然露出鋒利的爪牙，

我們才發(fā)現(xiàn)自己原來是如此脆弱，不堪一擊！溫室效應導致冰川融化

北極熊等極地生命形態(tài)遭遇嚴重的生存危機受世界氣候變化影響，曼谷遭遇洪水

溫室效應導致的冰川融化還將造成海平面升高的后果，它將直接威脅到沿海國家以及30多個海島國家的生存和發(fā)展。美國環(huán)保專家的預測更令人擔憂，再過50年～70年，巴基斯坦國土的1/5、尼羅河三角洲的1/3以及印度洋上的整個馬爾代夫共和國，都將因海平面升高而被淹沒；東京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等許多沿海城市也將完全或局部被淹沒。

目前，在溫室氣體排放方面，我們國家正保持領先優(yōu)勢并有繼續(xù)將其擴大的趨勢?。?！

馬爾代夫倒計時：預計將于90年內被海水淹沒。原因：全球變暖導致海平面上升.

馬爾代夫是一個群島國家，80%是珊瑚礁島，全國最高的兩座島嶼距離海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球變暖影響最嚴重的國家.在過去一個世紀里，該國家海平面上升了約20厘米，根據(jù)聯(lián)合國政府間氣候變化問題研究小組的報告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。屆時，馬爾代夫將面臨滅頂之災。太平洋上的一顆美麗的翡翠——馬爾代夫澄澈的碧藍海水上徜徉著白云——這就是人間天堂婆娑的椰樹，潔白的沙灘，舒適的躺椅

圖瓦盧倒計時：預計將于未來50至100年消失。原因：氣候變暖導致海平面上升.

這個由9座環(huán)形珊瑚島群組成、平均海拔1.5米的小國家每逢二三月大潮期間，就會有30%的國土被海水淹沒。近20年來，這些由珊瑚礁形成的海島已被海水侵蝕得千瘡百孔，土壤加速鹽堿化，糧食和蔬菜已很難正常生長。事實上，圖瓦盧人從2001年就已開始陸陸續(xù)續(xù)地告別自己的國家，遷往美國、新西蘭等國。澳大利亞大堡礁倒計時：20年消失原因：全球變暖和人為破壞大堡礁1981年被列入自然類世界遺產(chǎn)，支撐著規(guī)模巨大的旅游業(yè)。然而，自上世紀80年代以來，由于全球變暖導致海洋酸性增加以及人為破壞，珊瑚漸漸在人們的視線中消失。海洋學家查利·沃隆今年7月公布的一份報告指出，全球氣候變暖將在短短20年時間內讓大堡礁蕩然無存。

美麗的澳大利亞大堡礁大堡礁色彩繽紛的美麗珊瑚礁和魚群大堡礁的明星——與海葵共生的小丑魚

南北極倒計時：50年消失原因：全球變暖導致冰帽融化溫室效應造成全球氣溫升高已經(jīng)使得兩極冰帽開始融化，冰帽融化不僅直接沖擊當?shù)氐纳鷳B(tài)環(huán)境，使現(xiàn)存的南北極生物面臨滅絕，南北極也漸漸消亡。全球海平面上升，許多低洼地區(qū)的國家甚至會因此而被淹沒。以上幾個現(xiàn)實中正在慢慢被證實的例子，已經(jīng)為我們敲響了最刺耳的警鐘，如果我們再不及時采取強有力的措施，那么，后果將不堪設想。我們，需要盡可能為子孫后代留下一個相對較好的生存環(huán)境，這是我們每個人義不容辭的責任！【開普勒-22b】科學家用開普勒望遠鏡發(fā)現(xiàn)首顆適合居住星球美國航空航天局（NASA）12月5日宣布，該局通過開普勒太空望遠鏡項目證實了太陽系外第一顆類似地球的、可適合居住的行星。報道稱，NASA表示，科學家們利用開普勒太空望遠鏡在距地球約600光年的一個恒星系統(tǒng)中新發(fā)現(xiàn)了一顆宜居行星。該行星被命名為“開普勒-22b”，半徑約為地球半徑的2.4倍，這是目前被證實的最接近地球形態(tài)的行星。目前，該行星的主要成分尚不清楚，繞恒星運行的周期約為290個地球日。這顆行星圍繞運轉的母恒星比太陽略小、略冷，但和太陽一樣屬于比較穩(wěn)定、壽命比較長的恒星。因此，這也是首次在與太陽系類似的恒星系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)宜居行星。最新發(fā)現(xiàn)的行星“不冷不熱”，溫度大約為22.2℃，正好適合人類居住。此外，這顆行星上還可能有液態(tài)水，而液態(tài)水被科學家視為生命存在的關鍵指標。據(jù)悉，相關研究成果將發(fā)表在美國《天體物理學》雜志上。各種水體污染繼續(xù)加劇，“清流”變“濁流”超標排放造成河流的污染，導致大量魚類死去，仍存活的魚類體內也富集了數(shù)量不一的各類有害物質酸性氣體超標排放導致酸雨形成酸雨頻降導致嚴重污染

以下是全國酸雨分布示意圖我國三大酸雨區(qū)包括(我國酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨區(qū)：是僅次于華中酸雨區(qū)的降水污染嚴重區(qū)域。2.華中酸雨區(qū)：目前它已成為全國酸雨污染范圍最大，中心強度最高的酸雨污染區(qū)。3.華東沿海酸雨區(qū)：它的污染強度低于華中、西南酸雨區(qū)。我國酸雨主要分布地區(qū)是長江以南的四川盆地、貴州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、廣東等省。在華北，很少觀測到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空氣濕度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯馬、京津、丹東、圖們等地區(qū)現(xiàn)在也出現(xiàn)了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括對人體健康、生態(tài)系統(tǒng)和建筑設施都有直接和潛在的危害。酸雨還可使農作物大幅度減產(chǎn)，特別是小麥，在酸雨影響下，可減產(chǎn)13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，導致蛋白質含量和產(chǎn)量下降。酸雨對森林和其他植物危害也較大，常使森林和其他植物葉子枯黃、病蟲害加重，最終造成大面積死亡?？諝庵械亩趸蛳扰c空氣中的氧氣反應生成三氧化硫，再與氫離子結合生成濃硫酸，濃硫酸再與水反應生成酸雨。酸雨具有腐蝕性，人體遇到酸雨很容易得皮膚癌。被酸雨毀壞的叢林，其危害超乎想象受到酸雨腐蝕影響的樂山大佛

長明燈、長流水等現(xiàn)象屢見不鮮，這些瑣碎的細節(jié)造成了當今社會能源、資源的大量浪費。3節(jié)能減排是改善日常能源和各種資源浪費嚴重的有力措施長流水現(xiàn)象隨處可見

在此，我想向各位在此通報我們各類資源占有率：我國水資源總量占世界水資源總量的7%，居第6位。但人均占有量僅有2400m3，為世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13個貧水國之一;我國森林面積為15894．1萬公頃，全國森林覆蓋率達到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄積量只有世界人均蓄積量的1／8;當前，我國天然氣產(chǎn)量僅居世界第19位，占世界總產(chǎn)量的1%，消費量排名在世界第20位以后；消費量是世界總量的0.9%。節(jié)能減排對大至國家、小至個人都是很有意義的一件事情！

首先，國家在節(jié)能減排政策方面不斷出臺各種強制性政策，不斷提高對各類企業(yè)節(jié)能減排組織機構與能力建設的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加節(jié)能減排方面的財政預算,在稅收、價格等方面有各種激勵機制，激發(fā)企業(yè)節(jié)能減排的熱情；再次，自主節(jié)能減排可以企業(yè)降低生產(chǎn)經(jīng)營成本，具有非常直觀的經(jīng)濟效益；最后，節(jié)能減排是衡量一個企業(yè)是不是一個有強烈社會責任意識的優(yōu)秀企業(yè)的重要標準（即你所在的企業(yè)是否受人尊重）。4節(jié)能減排與企業(yè)的發(fā)展休戚相關

總之，種種事實向我們說明了節(jié)能減排工作的必要性和迫切性?。?！而節(jié)能減排目標的實現(xiàn)，也涉及生產(chǎn)、生活、建設、流通和消費等各個環(huán)節(jié)，關系各行各業(yè)、社會各界和我們自己的切身利益，所以，在公在私，我們都要充分調動各方面參與這項工作的積極性，全社會動員，全民參與，實施節(jié)水、節(jié)油、節(jié)煤、節(jié)電、節(jié)地等等，使節(jié)能減排成為每個企業(yè)、每個社區(qū)、每個單位、每個學校、每個家庭、每個社會成員的自覺行動，這是非常必要的。三節(jié)能減排世界正在行動世界各國和各相關組織機構的行動計劃1、各國從政策律例上為節(jié)能減排加大支持力度，很多國家都把節(jié)能減排納入企業(yè)管理的一個強力約束指標。2、全球相關組織發(fā)起積極行動“地球1小時”是世界自然基金會向全球發(fā)出的一項倡議，呼吁個人、社區(qū)、企業(yè)和政府在每年3月份的最后一個星期六熄燈1小時，以此來激發(fā)人們對保護地球的責任感，以及對氣候變化等環(huán)境問題的思考，表明對全球共同抵御氣候變暖行動的支持。參加活動的法國巴黎艾菲爾鐵塔燈光對比的圖景英國積極響應“地球一小時”熄燈活動，圖為倫敦的大本鐘燈光明滅對照四節(jié)能減排我們正在行動1

.節(jié)能減排，國家在行動

在政策方面，國家財政十大措施支持新能源與節(jié)能減排：一是大力支持風電規(guī)?；l(fā)展，建立比較完善的風電產(chǎn)業(yè)體系；二是實施“金太陽”工程，加快啟動國內光伏發(fā)電市場；三是開展節(jié)能與新能源汽車示范推廣試點，鼓勵北京、上海等13個城市在公交、出租等領域推廣使用；四是加快實施十大重點節(jié)能工程，鼓勵合同能源管理發(fā)展；五是加快淘汰落后產(chǎn)能，對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)淘汰電力、鋼鐵等13個行業(yè)落后產(chǎn)能給予獎勵；

六是支持城鎮(zhèn)污水管網(wǎng)建設，推進污水處理產(chǎn)業(yè)化發(fā)展；七是支持生態(tài)環(huán)境保護和污染治理，加大重點流域水污染治理，促進企業(yè)加強污染治理，加強農村環(huán)境保護，探索跨流域生態(tài)環(huán)境補償機制；八是實施“節(jié)能產(chǎn)品惠民工程”，擴大節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品使用和消費；九是支持發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟，全面推行清潔生產(chǎn)；十是支持節(jié)能減排能力建設，建立完善能效標識制度，節(jié)能統(tǒng)計、報告和審計制度，加強環(huán)境監(jiān)管能力建設。

出臺十二五節(jié)能減排規(guī)劃，作為十二五發(fā)展重要考核指標之一，計劃在“十二五”期間，全國31個省市自治區(qū)被分為5類地區(qū)，每類地區(qū)確定一個節(jié)能指標，其單位GDP能耗降低率分為10%—18%?！笆濉逼陂g和今年我國工業(yè)節(jié)能減排四大約束性指標：單位工業(yè)增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分別要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工業(yè)固體廢物綜合利用率要提高到72%左右；今年這四項指標同比要分別降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2個百分點。十二五期間，SO2、COD排放總量要比“十一五”末分別減少10%和5%。

我國在節(jié)能減排各項相關體系構建上日益嚴密，約束力和影響力日益凸顯！--節(jié)約型的生產(chǎn)體系、消費體系建設加快；--政策保障體系“三管齊下”，形成比較完善的節(jié)能政策保障體系（法律、行政、經(jīng)濟）；--技術支撐體系：節(jié)能技術創(chuàng)新的能力不斷提高，節(jié)能產(chǎn)品層出不窮，節(jié)能成為一些企業(yè)“創(chuàng)品牌”的亮點；--監(jiān)督管理體系：管理節(jié)能的部門和機構不斷增多、級別不斷提高，隊伍不斷壯大，能力不斷提高：（首長負責、中央和地方成立新機構、新鮮血液）

為此，我國還專門制定并推廣十大重點節(jié)能工程，它包括：節(jié)約和替代石油、燃煤工業(yè)鍋爐（窯爐）改造、區(qū)域熱電聯(lián)產(chǎn)、余熱余壓利用、電機系統(tǒng)節(jié)能、能量系統(tǒng)優(yōu)化、建筑節(jié)能、綠色照明、政府機構節(jié)能以及節(jié)能監(jiān)測和技術服務體系建設工程。綜上所述，我們可以看到國家在節(jié)能減排方面的決心和投入是多么的堅決，這一點是非常可喜的！2節(jié)能減排，我們自己在行動從之前的實例表明，節(jié)能減排與國家、企業(yè)息息相關，同時與我們自身也是密不可分的。因為我們每個人都是節(jié)能減排這項很有意義的工作執(zhí)行者，只有當我們每個人都具備強烈的節(jié)能減排意識和責任心的時候，節(jié)能減排這項工作的開展才算是有了最廣泛、最強大的基礎和平臺，才會達到或者超出預期的效果。事實上，節(jié)能減排對我們的工作現(xiàn)實生活也有非常重要的作用——一方面能提高我們的工作質量和個人素養(yǎng)，另一方面還可以節(jié)約生活成本，暢享低碳生活！

通過對之前幾個節(jié)能減排項目的介紹，我們可以看到，節(jié)能減排其實并不神秘，很多可以實施的項目就在我們身邊以各種形式存在著，它可以是對原有放空蒸汽的回收利用，可以是對冷凝液四處橫流浪費現(xiàn)象的有效解決，可以是工藝操作法方面的改進，可以是對設備自身問題的優(yōu)化解決，等等。然而我們要認識到，盡管我們身邊存在不少需要優(yōu)化改進的問題，但是能否發(fā)現(xiàn)并解決這些問題則取決于我們自身的技術水平、工作思路和責任心是否到位，而這三個方面是直接2.1樹立和增強節(jié)能減排意識有利于我們提高自身的工作質量、個人素養(yǎng)以及未來的發(fā)展

決定我們的工作質量和個人綜合素養(yǎng)的高低的重要因素，并會最終影響到個人未來的發(fā)展。換句話說，節(jié)能減排工作開展質量的高低，可以在某種程度上直接反映個人工作能力的高下！從現(xiàn)在起，如果你是班長或巡檢員，那么，請你保持細致敏感、善于發(fā)現(xiàn)問題的心態(tài)，把自己責任范圍內的所有工藝問題匯總起來，與技術員和廠領導一起去討論、解決，然后你就會發(fā)現(xiàn)這非常有利于你的技術水平和綜合素質的全面提高，如果你又一顆強烈的進取心，那么還有什么理由不用心去做好節(jié)能減排工作呢？2.2節(jié)能減排可以節(jié)約生活成本，暢享低碳生活

我們通過以下方面可以培養(yǎng)良好的節(jié)能習慣：1、合理使用空調如果每臺空調在國家提倡的26℃基礎上調高1℃,每年可節(jié)電22度,相應減排二氧化碳21千克.如果對全國1.5億臺空調都采取這一措施,那么每年可節(jié)電約33億度,減排二氧化碳317萬噸.如果全國每年10%的空調更新為節(jié)能空調,那么可節(jié)電約3.6億度,減排二氧化碳35萬噸.2、節(jié)能裝修如果全國每年2000萬戶左右的家庭裝修能做到減少1千克裝修用鋁材和鋼材，節(jié)約使用0.1立方米裝修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可節(jié)能約100萬噸標準煤,減排二氧化碳220萬噸.3、采用節(jié)能方式洗衣如果選用節(jié)能洗衣機每月用手洗代替一次機洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可節(jié)能約50萬噸標準煤,減排二氧化碳120萬噸.4、減少糧食浪費

"誰知盤中餐,粒粒皆辛苦",可是現(xiàn)在浪費糧食的現(xiàn)象仍比較嚴重.而少浪費0.5千克糧食(以水稻為例),可節(jié)能約0.18千克標準煤,相應減排二氧化碳0.47千克.如果全國平均每人每年減少糧食浪費0.5千克,每年可節(jié)能約24.1萬噸標準煤,減排二氧化碳61.2萬噸.

5、節(jié)約用水可以用淘米水去洗碗或者澆花。沖洗衣服時，可以加入少量肥皂粉，因為洗衣粉遇到肥皂會減少很多泡沫，既省水又節(jié)約清洗的時間。洗臉、洗手用小臉盆接住水，然后倒進大桶收集起來。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和較干凈的洗碗水，都可以收集起來洗抹布、擦地板、沖馬桶。刷牙時要用多少水就盛多少水，不要開著水龍頭讓水一直流個不停。

6.節(jié)約照明用電注意隨手關燈。使用高效節(jié)能燈泡。美國的能源部門估計，單單使用高效節(jié)能燈泡代替?zhèn)鹘y(tǒng)電燈泡，就能避免四億噸二氧化碳被釋放。節(jié)能燈最好不要短時間內開關，節(jié)能燈在開關時是最耗電的，對于保險絲的損傷也是最大的。白天可以干完的事不留著晚上做，洗衣服、寫作業(yè)在天黑之前做完。早睡早起有利于身體健康，又環(huán)保節(jié)能。

7、低碳烹調法盡量節(jié)約廚房里的能源。食用油在加熱時產(chǎn)生致癌物，并造成油煙污染居室環(huán)境。減少烹炸的菜肴。

如果我們的節(jié)能減排工作做到位了，那么，你就會享受到低碳生活帶來的種種好處：居家更溫暖——建筑節(jié)能改造，提高室溫5-7℃交通更便利——地鐵、公共車、城際高速鐵路家庭支出更少——綠色照明、節(jié)能產(chǎn)品惠民政策購買高效節(jié)能產(chǎn)品更便宜——以舊換新、惠民工程我們賴以生存的天更藍、水更綠、空氣更清新！

節(jié)能減排，讓我們用明天的視野設計今天的工程！在此處添加演示文稿標題在此處添加演示文稿正文在此處添加演示文稿正文在此處添加演示文稿正文強化節(jié)能減排謝謝！實現(xiàn)綠色發(fā)展！單擊此處添加副標題內容蛋白質-能量營養(yǎng)障礙了解營養(yǎng)不良和肥胖均是營養(yǎng)平衡紊亂所致綜合征；熟悉營養(yǎng)不良和肥胖癥的病因和病理生理；掌握營養(yǎng)不良和肥胖癥的臨床表現(xiàn)和診斷標準；掌握營養(yǎng)不良和肥胖癥的防治原則。目的和要求

蛋白質-能量營養(yǎng)不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白質-能量營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和/或蛋白質所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于3

歲以下嬰幼兒。臨床上以體重明顯減輕，皮下脂肪減少和皮下水腫為特征，常伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂。急性發(fā)病者常伴有水、電解質紊亂，慢性者常有多種營養(yǎng)素缺乏。定義消瘦型：能量供應不足為主浮腫型：蛋白質供應不足為主浮腫-消瘦型：兩者兼有臨床類型長期攝入不足—喂養(yǎng)不當

母乳不足，未及時添加富含蛋白質的食品；人工喂養(yǎng)調配不當；驟然斷奶，輔食添加不及時、不恰當；長期以淀粉類食物喂養(yǎng)；不良的飲食習慣；

病因消化吸收不良

消化系統(tǒng)解剖異常：如唇裂、腭裂、幽門梗阻、腸旋轉不良等；

消化系統(tǒng)功能異常：如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等；病因需要量增加

急慢性傳染病恢復期；生長發(fā)育快速階段；疾病使營養(yǎng)素消耗過多；先天不足、營養(yǎng)基礎差（早產(chǎn)、雙胎）病因新陳代謝異常各系統(tǒng)功能低下病理生理

蛋白質低蛋白血癥水腫