臨床藥師問(wèn)診課件

問(wèn)診

inquiry2012.3.26問(wèn)診

inquiry2012.3.261概述醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程。包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)、既往健康狀況等。體現(xiàn)對(duì)癥狀、疾病和病人的認(rèn)識(shí)。診療工作的起始，也是最重要的部分概述醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程。2內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史（系統(tǒng)回顧）個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史內(nèi)容一般項(xiàng)目個(gè)人史3一般項(xiàng)目（generaldata）姓名性別年齡民族婚姻住址工作單位職業(yè)入院日期記錄日期病史陳述者、可靠程度一般項(xiàng)目（generaldata）姓名住址4主訴（chiefcomplaints）本次就診的主要原因+時(shí)間。糖尿病2年多飲、多食、多尿、消瘦2年√心臟病2年心慌、氣急2年√主訴（chiefcomplaints）本次就診的主要原因+5現(xiàn)病史（historyofpresentillness）病因與誘因起病情況與時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)伴隨癥狀病情演變與發(fā)展診治經(jīng)過(guò)病程中的一般情況現(xiàn)病史（historyofpresentillness6既往史（pasthistory）既往健康情況、曾患疾病外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過(guò)敏史地方病史既往史（pasthistory）既往健康情況、曾患疾病7系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）既往史的一部分，避免遺漏。分清既往史和現(xiàn)病史。詢問(wèn)癥狀而非疾病。頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)血液系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神系統(tǒng)系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）既往史的一部分8個(gè)人史（personalhistory）社會(huì)經(jīng)歷職業(yè)環(huán)境個(gè)人習(xí)慣性生活個(gè)人史（personalhistory）社會(huì)經(jīng)歷9婚姻史（maritalhistory）婚否結(jié)婚年齡配偶健康狀況婚姻史（maritalhistory）婚否10月經(jīng)史（menstrualhistory）初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年齡月經(jīng)史（menstrualhistory）初潮年齡行經(jīng)期（11生育史（childbearinghistory）孕—產(chǎn)—流—存生育史（childbearinghistory）孕—產(chǎn)—流12家族史（familyhistory）血緣關(guān)系親戚的健康狀況遺傳病及家族性疾病死亡直系親屬的死因及年齡家族史（familyhistory）血緣關(guān)系親戚的健康狀況13主要癥狀的問(wèn)診要點(diǎn)主要癥狀的問(wèn)診要點(diǎn)14主要癥狀發(fā)熱胸痛頭痛咳嗽、咳痰咯血呼吸困難心慌肥胖消瘦貧血水腫出血腹痛嘔血便血腹瀉便秘黃疸血尿尿頻、尿急、尿痛少尿、無(wú)尿、多尿主要癥狀發(fā)熱肥胖便血15發(fā)熱（fever）口表低熱37.3～38.0℃中等度熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱＞41℃發(fā)熱（fever）口表16問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因。有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。伴隨癥狀。患病以來(lái)一般情況。診治經(jīng)過(guò)（藥物、劑量、療效）。問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因。17胸痛發(fā)病年齡、職業(yè)、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位。胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時(shí)間，發(fā)生疼痛的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動(dòng)、進(jìn)餐、情緒的關(guān)系等。是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸。有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及其程度。胸痛發(fā)病年齡、職業(yè)、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位18頭痛起病時(shí)間、急緩、病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻率（間歇性/持續(xù)性）、激發(fā)或緩解因素。伴隨癥狀（失眠、焦慮、嘔吐、頭暈、眩暈等）。相關(guān)既往病史。職業(yè)特點(diǎn)、毒物接觸史。治療經(jīng)過(guò)及對(duì)藥物的反應(yīng)。頭痛起病時(shí)間、急緩、病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻率（間歇19咳嗽、咳痰發(fā)病年齡，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)短和節(jié)律，是急性還是慢性，是突發(fā)還是漸進(jìn)的，每天晝夜咳嗽有無(wú)差異，如果是長(zhǎng)期慢性咳嗽與季節(jié)氣候有何關(guān)系。咳嗽程度、音色與影響因素，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性咳，咳嗽的音調(diào)音低及其音色，嗅到各種不同異味時(shí)咳嗽是否加重，是否伴有氣喘、胸痛和發(fā)熱。咳嗽是否伴有咳痰：痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血，痰量多時(shí)取各種不同體位對(duì)咳嗽有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現(xiàn)象等?？人?、咳痰發(fā)病年齡，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)短和節(jié)律，是急性還是慢性，是突20咯血鑒別是咯出的還是嘔出的，以明確是咯血還是嘔血。注意發(fā)病年齡、性別、病程及咯血量、血的顏色和性狀，是否伴有咳痰、痰量及其性狀與嗅味。有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關(guān)系。有無(wú)周身出血傾向與黃疸表現(xiàn)等?？┭b別是咯出的還是嘔出的，以明確是咯血還是嘔血。21呼吸困難起病緩急，原因和誘因，有無(wú)藥物、毒物接觸史（藥物/毒物的種類、名稱、用量、用法及接觸時(shí)間）和導(dǎo)致免疫功能低下的各種情況。呼吸困難的表現(xiàn)，時(shí)相，與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜節(jié)律。是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)紺，咳痰的性狀，有否咯血，咯血量及血的性狀。有無(wú)排尿、飲食異常及高血壓、腎病與代謝性疾病病史。有無(wú)頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史等。呼吸困難起病緩急，原因和誘因，有無(wú)藥物、毒物接觸史（藥物/毒22心慌發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程。有無(wú)心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。有無(wú)心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缂卓?、嗜鉻細(xì)胞瘤）、呼吸系統(tǒng)疾病（如肺氣腫等）、血液系統(tǒng)疾病（如貧血等）、神經(jīng)癥等病史。有無(wú)使用某些藥物，如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺素、氨茶堿等。嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無(wú)精神刺激史。心慌發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程。23肥胖飲食習(xí)慣，食譜構(gòu)成。家族史。成年患者詢問(wèn)月經(jīng)、性功能及生育狀況。肥胖出現(xiàn)的時(shí)間，伴隨癥狀、身體變化顯著的部位及引起變化的誘因。肥胖飲食習(xí)慣，食譜構(gòu)成。24消瘦患者營(yíng)養(yǎng)攝入、攝食總量與飲食結(jié)構(gòu)等。有否慢性消耗性疾病表現(xiàn)，如胃腸道、膽胰疾病，結(jié)核、肝炎等。有否內(nèi)分泌疾病的相關(guān)癥狀，如食欲減退/亢進(jìn)、尿量多少、性情改變、色素沉著等。其余基本同肥胖，注意詢問(wèn)性格類型，工作及生活壓力。消瘦患者營(yíng)養(yǎng)攝入、攝食總量與飲食結(jié)構(gòu)等。25貧血貧血發(fā)生的時(shí)間，病程及貧血的各種癥狀。有無(wú)急慢性出血、黑便及醬油色尿史，女性是否月經(jīng)過(guò)多。營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)偏食，體重減輕，有無(wú)消化系統(tǒng)的疾病。有無(wú)化學(xué)毒物，放射性物質(zhì)或特殊藥物接觸史。家族中是否有貧血患者，雙親是否近親結(jié)婚，是否幼年即有貧血，過(guò)去有無(wú)類似發(fā)作史。幼年及農(nóng)村患者還應(yīng)詢問(wèn)寄生蟲(chóng)感染史。有無(wú)慢性炎癥、感染、肝腎疾患、結(jié)締組織疾病及惡性腫瘤病史。貧血貧血發(fā)生的時(shí)間，病程及貧血的各種癥狀。26水腫水腫發(fā)生的時(shí)間，有無(wú)誘因和前驅(qū)癥狀。首發(fā)部位及發(fā)展順序，是否受體位的影響。水腫的性質(zhì)，凹陷性是否明顯，有無(wú)胸腹水征象。是否有感染和過(guò)敏的征象，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。是否接受過(guò)腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素等的治療。伴隨癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度；全身：是否有心肺疾病的表現(xiàn)；血壓，尿和腎功能檢查是否正常；有無(wú)黃染和出血傾向。女性患者還應(yīng)詢問(wèn)水腫與月經(jīng)、體位和天氣等的關(guān)系以及晝夜的變化。水腫水腫發(fā)生的時(shí)間，有無(wú)誘因和前驅(qū)癥狀。27

出血初發(fā)年齡。性別：在遺傳性出血性疾病中，血友病幾乎均見(jiàn)于男性，血管性血友病男女均可發(fā)病。年輕女性反復(fù)出現(xiàn)下肢淤斑常見(jiàn)于單純性紫癜。誘因、部位、分布及特點(diǎn)。注意出血的伴隨癥狀。既往情況：注意詢問(wèn)既往病史及診斷治療經(jīng)過(guò)，女性患者有無(wú)月經(jīng)過(guò)多或產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血。個(gè)人史：飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、居住環(huán)境、職業(yè)，是否接觸放射性物質(zhì)及毒物等。家族中是否有類似出血患者。

出血初發(fā)年齡。28

腹痛發(fā)病年齡、職業(yè)、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位。胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時(shí)間，發(fā)生疼痛的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動(dòng)、進(jìn)餐、情緒的關(guān)系等。是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸。有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及其程度。

腹痛發(fā)病年齡、職業(yè)、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部29

嘔血確定是否嘔血。嘔血的誘因。嘔血的顏色可以幫助推測(cè)出血的部位和速度。嘔血量可供作為估計(jì)出血量的參考，但由于部分出血滯留在胃腸道，應(yīng)根據(jù)全身反應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)出血量?；颊叩囊话闱闆r對(duì)估計(jì)血容量丟失最為重要。過(guò)去有否上腹痛疼、反酸、呃氣、消化不良史，有否肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史。

嘔血確定是否嘔血。30便血便血的病因和誘因，有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系。便血的量，以作為估計(jì)失血量的參考。需結(jié)全患者全身的反應(yīng)才能準(zhǔn)確估計(jì)失血量。伴隨的癥狀。過(guò)去有否腹瀉、腹痛、痔、肛裂病史，有否胃腸手術(shù)史等。便血便血的病因和誘因，有否服藥史或集體發(fā)病。31

腹瀉腹瀉的起病，有否不潔食物、旅行、聚餐等病史，是否與脂餐厚味攝入有關(guān)，或與緊張、焦慮等有關(guān)。腹瀉的次數(shù)及大便量，大便的性狀及臭味。腹瀉伴隨癥狀，有否發(fā)熱、腹痛、里急后重等。同食者群集發(fā)病的歷史。腹瀉加重、緩解的因素。病后一般情況變化，有否失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等癥狀。

腹瀉腹瀉的起病，有否不潔食物、旅行、聚餐等病史，是否與脂餐32

便秘確定是否便秘。便秘的起病與病程，如是否于腹瀉之后發(fā)生，持續(xù)或間歇發(fā)作，是否因精神緊張、工作壓力誘發(fā)，是否有飲食及生活習(xí)慣改變等。是否長(zhǎng)期服用瀉劑，藥物種類及療程，是否有腹部、盆腔手術(shù)史。伴隨癥狀。其他疾病及用藥情況。

便秘確定是否便秘。33

黃疸確定有否黃疸，注意詢問(wèn)尿色變化，以利核實(shí)。黃疸的起病，急起抑或緩起，有否群集發(fā)病、外出旅游、藥物使用的歷史，有否長(zhǎng)期酗酒或肝病史。黃疸伴隨癥狀。黃疸持續(xù)的時(shí)間與波動(dòng)情況。診治的經(jīng)過(guò)。黃疸對(duì)全身健康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功損害程度成正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況較好。過(guò)去有否黃疸史、肝膽胰疾患史、寄生蟲(chóng)感染史等。

黃疸確定有否黃疸，注意詢問(wèn)尿色變化，以利核實(shí)。34

血尿確定是否由下列原因所致的假性血尿。（1）食物因素，（2）藥物因素，（3）卟啉代謝障礙或損傷引起的肌紅蛋白尿等，（4）陰道或直腸出血污染。是否有排尿初始、中間或結(jié)束時(shí)血尿加重及尿中是否有血凝塊。是否伴有其他部位的出血。有否腎臟、尿道及前列腺病史。用藥情況，有否長(zhǎng)期或大量應(yīng)用磺胺藥、抗生素（如氨基糖甙類藥物）、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥和抗凝藥等。近期是否曾有劇烈運(yùn)動(dòng)、腹部或腰部外傷或泌尿道器械檢查史。有否腎臟病、血尿、耳聾及多囊腎家族史。

血尿確定是否由下列原因所致的假性血尿。（1）食物因素，（235

尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急和尿痛發(fā)生的時(shí)間。排尿的頻率，夜尿次數(shù)，每次尿量。尿痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間和放射部位。有無(wú)伴隨癥狀。近期有無(wú)接受過(guò)導(dǎo)尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)病史。既往有無(wú)相關(guān)病史，如：結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、盆腔疾病、盆腔手術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和精神病史。對(duì)疑有性傳播性疾病所致下尿路感染，應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)患者本人或其配偶有無(wú)不潔性交史。

尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急和尿痛發(fā)生的時(shí)間。36少尿、無(wú)尿出現(xiàn)的時(shí)間、具體尿量、尿的顏色等。排尿時(shí)是否伴有尿痛、尿頻、尿急、尿中斷或排尿困難等癥發(fā)病前有無(wú)使用過(guò)腎毒性藥物、化學(xué)藥品或食用過(guò)生魚(yú)膽、毒蕈等食物。發(fā)病前有無(wú)大出血、休克、心力衰竭、腎區(qū)絞痛、高熱等病史。發(fā)病前有無(wú)呼吸道感染或咽峽炎病史，有無(wú)慢性腎炎、泌尿系結(jié)石以及前列腺肥大病史。是否去過(guò)流行性出血熱或鉤端螺旋體疫區(qū)。少尿、無(wú)尿出現(xiàn)的時(shí)間、具體尿量、尿的顏色等。37多尿出現(xiàn)的時(shí)間、具體尿量、是否有夜尿增多等。是否伴有煩渴（每日具體飲水量）、飲食量增加但體重明顯下降；是否伴有骨痛、容易骨折、周期性麻痹和高血壓等癥狀。多尿之前是否有過(guò)明顯的少尿或無(wú)尿病史。是否正在使用