臨陣巧磨槍-六步決勝高考作文課件

病例討論病例討論浙江省“艾滋病”臨床治療專家組浙江中醫(yī)藥大學附屬第六醫(yī)院浙江“關愛家園”時代強廣州網站建設病例討論病例討論浙江省“艾滋病”臨床治療專家1抗病毒治療-主要問題治療指證與時期國內現(xiàn)有的抗逆轉錄病毒藥物成人及青少年的HAART特殊人群的HAART療效評估換藥的指證與原則依從性母嬰垂直傳播ARV預防用藥職業(yè)暴露后預防(PEP)用藥抗病毒治療-主要問題治療指證與時期2開始HAART的指征和時機

一、成人及青少年HIV/AIDS患者開始HAART的指征和時機

一、成人及青少年HIV/AIDS31.CD4

≤200/mm3,應及時進行HAART2.CD4≥350/mm3,延遲治療.3.CD4

≤350/mm3,定期復查，如：CD4一年內下降≥30%，或VL≥100，000/ML及時進行HAART4.如果無法檢測CD4T細胞數(shù)并且出現(xiàn)臨床癥狀的時候，外周血淋巴細胞總數(shù)≤1200/mm3時可以開始HAART。5.在開始進行HAART前，如果病人存在嚴重的機會性感染，應控制感染后再開始治療。但是CD4

≤50/mm3,應及時治療.1.CD4≤200/mm3,應及時進行HAART4二、嬰幼兒和兒童HIV/AIDS患者

兒童處于艾滋病期或CD4百分比＜15%，建議治療；CD421%～25%之間，建議延遲治療，但須密切監(jiān)測

CD4T淋巴細胞百分比的變化；無臨床癥狀，CD4T淋巴細胞的百分比≥25%，建議延遲治療、定期隨訪，監(jiān)測臨床表現(xiàn)、免疫學及病毒學指標的變化。二、嬰幼兒和兒童HIV/AIDS患者

兒童處于艾滋病期或C5國內現(xiàn)有抗逆轉錄病毒藥物

目前國內最常用有前3類ARV藥物共9種

NRTI：AZT，DDI，D4T，ABC，

（AZT+3TC），

NNRTI:NVP，EFV

PI:IDV，LPV/RTV

（Kaletra）

國內現(xiàn)有抗逆轉錄病毒藥物

目前國內最常用有前3類ARV藥物共6成人及青少年HIV/AIDS患者的HAART方案按我國已有藥物為基礎推薦以下幾種組合方案一線推薦方案AZT（或d4T）＋3TC＋EFV（或NVP）。替代方案⑴AZT（或d4T）＋3TC＋IDV⑵ddI＋d4T＋EFV（或NVP）⑶AZT＋ddI＋EFV（或NVP）成人及青少年HIV/AIDS患者的HAART方案按我國已有藥7特殊人群的HAART方案兒童HIV/AIDS患者推薦兒童使用的一線藥物包括2種NRTI加EFV或

NVP，前者用于3歲以上或能夠吞服膠囊的兒童，后者用于3歲以下或是不能吞服膠囊的兒童。替代方案為2種NRTI加1種PI。PI首選LPV/RTV。特殊人群的HAART方案兒童HIV/AIDS患者8妊娠期HIV/AIDS患者開始HAART時機與成人相同，但必須同時考慮：方案要同時具有降低母嬰傳播的效果必須權衡藥物對孕婦、胎兒和新生兒的影響D4T－乳酸性酸中毒或脂肪變性

EFV：致崎

PI：妊娠糖尿病，增加巨大兒、流產、早產和死胎的危險

一般原則是對妊娠前已開始HAART者不建議停止治療如果原方案中無AZT，在可能的情況下應加入AZT對未開始HAART者在妊娠的前3個月一般不推薦治療

推薦一線方案：AZT＋3TC＋NVP妊娠期HIV/AIDS患者9

如果需要同時服用抗結核藥物和ARV藥物

首選AZT/3TC（或d4T/3TC）＋EFV(或ABC)。如果服用NNRTI類藥物，則首選EFV，因為它對肝臟的毒性作用要小于NVP。但是，其劑量可能需要增加到800mg/日。在抗結核治療過程中不推薦使用PI類藥物，因為PI類有拮抗利福平的作用。如果需要同時服用抗結核藥物和ARV藥物10靜脈藥物依賴的HIV/AIDS患者方案要注意ARV藥物和其他藥物尤其是美沙酮之間存在的藥物相互反應AZT與美沙酮聯(lián)用時濃度會上升約40％

ddI與美沙酮聯(lián)用時濃度會降低約60%NVP、EFV會通過誘導細胞色素P450系統(tǒng)可降低美沙酮的濃度

最好采用簡單的、固定劑量聯(lián)合方案

d4T＋3TC＋NVP－注意肝毒性靜脈藥物依賴的HIV/AIDS患者方案11

療效評估

1.病毒學指標

治療有效的病人血漿中病毒載量的水平4周內應下降1000copies/ml以上，3～12個月內應達到檢測不出的水平。2.免疫學指標治療3個月后CD4T淋巴細胞計數(shù)與治療前相比增加30%，

或治療1年后CD4T淋巴細胞計數(shù)增長100/mm3，提示治療

有效。3.臨床癥狀

治療有效時臨床癥狀能夠緩解，機會性感染的發(fā)生率降低。療效評估12換藥的指征1、治療失?。号R床失?。和ㄟ^疾病進展來評估，如在啟動抗逆轉錄病毒治療3個月后發(fā)生了新的機會性感染。免疫學失敗：進行抗病毒治療過程中出現(xiàn)CD4計數(shù)下降，低于了病人的基線CD4水平，不能用其他合并感染來解釋。病毒學失?。哼M行抗病毒治療過程中出現(xiàn)病毒載量持續(xù)升高，提示病毒對抗病毒治療耐藥。

換藥的指征1、治療失?。?3換藥的指征2、出現(xiàn)ARV藥物的嚴重毒副作用如骨髓抑制、胰腺炎、重癥皮疹、高脂血癥、嚴重的肝功能異常等。

換藥的指征2、出現(xiàn)ARV藥物的嚴重毒副作用14

換藥的原則

治療失敗的換藥原則

⑴根據耐藥試驗結果，對出現(xiàn)耐藥的

藥物進行更換。⑵無法進行耐藥試驗，在可能的條件下應更換所有的治療藥物。換藥的原則治療15HAART中因藥物毒副作用換藥的原則和方案HAART中因藥物毒副作用換藥的原則和方案16依從性在開始HAART之前應與病人有充分的交流，讓他們了解治療的必要性、治療后可能出現(xiàn)的不適、堅持規(guī)律用藥和服藥后必須進行定期檢測的重要性，以及在發(fā)生任何不適時應及時與醫(yī)務人員聯(lián)系。同時要得到其家屬或朋友的支持，以提高病人的依從性。依從性在開始HAART之前應與病人有充分的交流，讓他們了解治17母嬰傳播ARV藥物干預1、AZT＋NVP方案

自妊娠28周開始口服AZT，每次300mg，每日2次，至分娩。臨產后服用NVP200mg，若服藥后24小時仍未分娩，則重復服用200mg。分娩過程中每3小時口服AZT300mg，至分娩結束。若行選擇性剖宮產，應在手術前2小時服用NVP200mg。

新生兒在出生后72小時內一次性服用NVP2mg/kg，最多不超過6mg。

母嬰傳播ARV藥物干預1、AZT＋NVP方案18母嬰傳播ARV藥物干預2、AZT＋3TC方案

自妊娠36周開始服用AZT300mg＋3TC150mg，每日2次，至分娩。分娩過程中AZT300mg3小時1次＋3TC150mg每日2次，至分娩結束。

分娩后，產婦AZT300mg每日2次＋3TC150mg每日2次，持續(xù)用藥1周；

新生兒AZT4mg/kg每日2次＋3TC2mg/kg每日2次，持續(xù)用藥1周。母嬰傳播ARV藥物干預2、AZT＋3TC方案19母嬰傳播ARV藥物干預3、NVP方案

臨產后服用NVP200mg，若服藥后24小時仍未分娩，則重復服用200mg。

若行剖宮產，應在手術前2小時服用NVP200mg。

新生兒在出生后72小時內一次性服用NVP2mg/kg，最多不超過6mg；若服用后1小時內發(fā)生嘔吐，則應重復服用1次。母嬰傳播ARV藥物干預3、NVP方案20HIV職業(yè)暴露后的預防性ART方案HIV職業(yè)暴露后的預防性ART方案21PEP開始用藥的時間及療程

發(fā)生職業(yè)暴露后盡可能在最短的時間內（2小時內）進行預防性用藥，最好不超過24小時，但即使超過24小時，不足72小時也建議實施預防性用藥。

基本用藥方案和強化用藥方案的療程均為28天。

PEP開始用藥的時間及療程

發(fā)生職業(yè)暴露后盡可能在最短的時間22暴露物是否是傳染性物質，是不是其他傳染性物*質物血液或含血液體暴露的類型粘膜或有損傷的皮膚**不需PEP完整的皮膚**刺、割傷皮膚暴露量不需PEP危險度量小暴露時間短1級暴露低危如：表皮擦傷、實心針頭刺傷等量大暴露時間長2級暴露高危如：大空心針深部刺傷、動靜脈穿刺、肉眼可見出血+2級暴露3級暴露暴露級別暴露物是否是傳染性物質，是不是其他傳染性物*質物血液或含血液23HIV職業(yè)暴露后預防性ART的適應癥HIV職業(yè)暴露后預防性ART的適應癥24病例討論臨陣巧磨槍-六步決勝高考作文課件25病例一

病史l患者女28歲

體重40公斤，身高1.60米l

近3個月反復腹瀉3—5次/天，體重下降10公斤l

一個月前出現(xiàn)口腔潰瘍、咽痛、胸骨后燒灼樣痛，吞咽時加重。l

3周前發(fā)熱T38—39℃伴畏寒。偶爾陣發(fā)性咳嗽，咳白色泡沫痰。

10天前發(fā)熱T39℃以上。l

既往史：從幼開始有血友病史，曾反復輸全血及Ⅷ因子。

病例一

病史l患者女28歲體重40公斤，身高1.60米26

病例一體檢

l

T38.9℃，HR86次/分，BP90/60㎜Hgl

營養(yǎng)差，體形消瘦l

面部多個疤痕。皮膚注射部位陳舊性淤癍l

上鄂弓、咽喉壁多個小潰瘍，頰黏膜和舌面有豆渣樣物覆蓋，舌邊見毛狀黏膜白斑l

兩肺呼吸音粗，未聞及羅音。l

兩膝關節(jié)變形。l

左拇趾甲灰黑、干燥。l會陰肛周有贅生物

病例一體檢27口腔毛狀白斑口腔毛狀白斑口腔毛狀白斑口腔毛狀白斑28會陰肛周有贅生物會陰肛周有贅生物會陰肛周有贅生物會陰肛周有贅生物29需要做什么檢查？

臨陣巧磨槍-六步決勝高考作文課件30Anti-HIV（初篩）陽性

下一步做什么?臨陣巧磨槍-六步決勝高考作文課件31

Anti-HIV（WB法）陽性HIV感染確定！

32l

Anti-HCV(+)HBsAg(-)l

血培養(yǎng)（—）l

咽拭子培養(yǎng)：白色念珠菌l

ALT182U/L，AST135U/Ll

胸片：雙肺紋理增粗l

血常規(guī)：WBC2.03×109,N71.6%,L13%M12.7%RBC214×1012/L,Hgb8.1g/Ll

CD428個/㎜3CD4/CD80.02l

VL360,000copies/mll細胞組織HPV—DNA(+)

l

Anti-HCV(+)HBsAg(-)33診斷及分級?中國國家級標準和美國CDC標準

診斷及分級?34診斷與鑒比別診斷（一）中華人民共和國國家標準1、無癥狀感染：有流行病史，無任何癥狀但可有淋巴結腫大。有HIV抗體陽性或病人血漿中HIV—RNA（+）中任何一項可確診。診斷與鑒比別診斷35

2.HIV抗體陽性或病人血漿中HIV—RNA（+），又從有以下任何一項者可確診艾滋?。海?）原因不明的持續(xù)低熱>1個月；（2）原因不明的持續(xù)全身淋巴結腫大>1個月（3）慢性腹瀉3~5次/日，且3個月內體重下降>10%（4）口咽或內臟的白色念珠菌感染（5）卡氏肺孢子蟲感染（6）巨細胞病毒感染反復出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染（7）弓形蟲腦病2.HIV抗體陽性或病人血漿中HIV—RNA（+），又從有36

（8）新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎（9）青梅菌感染（10）敗血癥（11）反復發(fā)生的細菌性肺炎（12）皮膚黏膜或內臟的卡波齊氏肉瘤（13）淋巴瘤（14）活動性結核病或非結核分枝桿菌（15）反復發(fā)作的皰疹病毒感染（16）中青年患者出現(xiàn)癡呆癥（17）CD4淋巴細胞數(shù)?200/立方毫米

（8）新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎37美國疾病控制與預防中心（CDC）的

分類標準前提必需是HIV感染者根據臨床表現(xiàn)分為A、B、C三類，根據CD4T淋巴細胞和總淋巴細胞數(shù)分為1、2、3級。A類包括原發(fā)臨床感染、無癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結腫大綜合癥。美國疾病控制與預防中心（CDC）的

分類標準38B類：有以下11種情況之一者：1、桿菌引起的血管瘤病2、口咽部的念珠菌病3、持續(xù)、經常或治療反應差的外陰陰道念珠菌病4、宮頸發(fā)育異常（輕度/嚴重）/宮頸原位癌5、持續(xù)1個月以上的全身性癥狀，如發(fā)熱（38.5）或腹瀉。6、口腔有毛狀的黏膜白斑病7、包括至少二次明顯的突發(fā)或一次以上皮區(qū)的帶狀皰癥8、特發(fā)的血小板減少性紫癜9、李司特氏菌病10、骨盆腔的炎癥性疾病。特別是并發(fā)輸卵管卵巢囊腫11、周圍神經病B類：有以下11種情況之一者：1、桿菌引起的血管瘤病39C類：包括25種艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不論CD4+T淋巴細胞數(shù)高低，即可診斷為艾滋病：1、支氣管、氣管或肺的念珠菌病2、食道念珠菌病3、侵襲性宮頸癌4、彌漫性或肺外的球孢子菌病5、肺外的隱球菌病6、引起慢性腸炎（病程超過1個月）的隱孢子蟲病7、除了肝、脾、淋巴結外的巨細胞病毒性疾病8、導致失明的巨細胞病毒性疾病視網膜炎9、HIV相關性腦病10、單純皰疹引起的慢性潰瘍（病程超過1個月），或支氣管炎、肺炎和食道炎C類：包括25種艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不論CD4+40

11.彌漫性或肺外的組織胞漿菌病12.孢子球菌病引起的慢性腸炎（病程超過1個月）13.卡波氏肉瘤14.淋巴瘤15.免疫母細胞淋巴瘤16、腦的原發(fā)的淋巴瘤17.彌漫性或肺外的鳥型結核分枝桿菌復合癥18.任何部位（肺部或肺外的）結核分枝桿菌19.彌漫性或肺外其他種別或未鑒定種別的分枝桿菌20.卡氏肺囊蟲肺炎21.反復發(fā)作的肺炎22.進行性多病灶的腦白質病23.反復發(fā)作的沙門氏菌敗血癥24.腦弓形蟲病25由.HIV引起的消瘦綜合癥

41美國疾病控制與預防中心（CDC）分類標準美國疾病控制與預防中心（CDC）分類標準42病例一診斷：1、AIDSC3期合并（1）口腔食道念珠菌感染（2）消瘦綜合征（3）甲癬（4）肛周濕疣2、丙型肝炎3、血友病病例一診斷：1、AIDSC3期43病例一是否開始HAART？

CD4

28個/㎜3CD4/CD80.02病例一是否開始HAART？44藥物選擇？

藥物選擇？藥物選擇？45

目前在中國最常使用的抗逆轉錄病毒藥物有3類9種：

AZT（齊多夫定）AZT+3TC（雙肽芝）ddl（去羥肌苷

）d4T（司他夫定）3TC（拉米夫定）ABC（阿巴卡韋）

NVP（奈韋拉平）EFV（依非韋倫）

IDV（因地那韋

）

克力芝

目前在中國最常使用的抗逆轉錄病毒藥物46回顧病史體征l

ALT182U/L，AST135U/Ll血常規(guī)：WBC2.03×109,N71.6%,L13%M12.7%RBC214×1012/L,Hgb8.1g/Ll

血友病l

VL360,000copies/ml回顧病史體征47病例一ddI+d4T+EFVD4T+3TC+EFV病例一48病例一ddI+d4T+EFV用法與劑量？病例一ddI+d4T+EFV49病例一ddl>60kg:200mg每日兩次（片劑），250mg每日兩次（粉劑）<60kg：125mgbid（片劑）食物影響：水平下降55%，進食前半小時或之后2小時服用病例一ddl50病例一D4T>60kg20mg每日兩次<60kg：15mgbidEFV>60kg600mgqn

32.2Kg-59Kg350㎎qn＞25Kg300㎎qn

＞20Kg250㎎qn

＜15Kg200㎎qn病例一D4T51病例一服藥當天晚上頭暈、多夢，次日早晨因為頭暈而不能起床。(加服SMZco1片qd)病例一服藥當天晚上頭暈、多夢，次日早晨因為頭暈而不能起床。52病例一繼續(xù)服藥頭暈逐漸減輕服藥后第10天患者出現(xiàn)皮疹，全身散在性充血性斑疹和斑丘病例一繼續(xù)服藥頭暈逐漸減輕53臨陣巧磨槍-六步決勝高考作文課件54病例一皮疹原因？如何處理？病例一皮疹原因？55皮疹的分類1、2級3、4級輕或中度重度可危及生命一般紅斑、瘙癢起皰彌漫性斑丘疹濕性脫屑、干性脫屑潰瘍、壞疽黏膜受累表皮中毒壞死剝脫性皮炎皮疹的分類1、2級56病例一處理：繼續(xù)原ART對癥治療：葡萄糖酸鈣仙特明地塞米松短療程病例一處理：57病例一1個月后體重45Kgl

血常規(guī)：WBC5.13×109,N62.1%,L19%M18.9%RBC344×1012/L,Hgb10.6g/Ll

CD479個/㎜3CD4/CD80.16l

VL350,000copies/mll原有癥狀消失l自覺雙足底麻木，落地時踩棉花感覺如何處理？病例一1個月后58病例一處理：維持原ART方案對癥治療：VitB1+B6+復方丹參病例一處理：59病例一3個月后雙足底麻木，落地時踩棉花感覺癥狀加重白天癥狀輕微。原：ddI+d4T+EFV改為：3TC+d4T+EFV病例一3個月后60病例一6個月后體重45Kgl

血常規(guī)：WBC6.03×109,N67.4%,L20%M12.6%RBC351×1012/L,Hgb10.9g/Ll

CD4166個/㎜3CD4/CD80.30l

VL50,000copies/mll原有癥狀消失，肝功能、白細胞正常l自覺手足麻木，疼痛加重。行走困難落地時踩棉花感覺如何處理？病例一6個月后61病例一原：3TC+d4T+EFV改為：3TC+AZT+EFV病例一原：3TC+d4T+EFV62病例一治療后9個月：CD4200/立方毫米，CD4/CD80.34VL<50copies/ml足底麻木、疼痛、手麻明顯減輕治療后15個月：CD4242立方毫米/，CD4/CD80.35VL<50copies/ml足底麻木、疼痛、手麻消失病例一治療后9個月：63病例一SMZco預防PCP是否還要使用？

為什么？病例一SMZco預防PCP是否還要使用？64病例二病史患者男31歲Anti-HIV（WB）陽性因發(fā)熱11天入院。查體：鵝口瘡，頸部右側發(fā)現(xiàn)3×7cm大小的包塊胸片示兩肺間質性改變。包塊穿刺細菌培養(yǎng)：消化鏈球菌血常規(guī)：WBC13.7×109,N82.1%,L8.19%l

CD498個/㎜3CD4/CD80.12病例二病史患者男31歲Anti-HIV65臨陣巧磨槍-六步決勝高考作文課件66

病例二

診斷及分期病例二67美國疾病控制與預防中心（CDC）的

分類標準前提必需是HIV感染者根據臨床表現(xiàn)分為A、B、C三類，根據CD4+T淋巴細胞和總淋巴細胞數(shù)分為1、2、3級。美國疾病控制與預防中心（CDC）的

分類標準68B類：有以下11種情況之一者

1、桿菌引起的血管瘤病2、口咽部的念珠菌病3、持續(xù)、經?；蛑委煼磻畹耐怅庩幍滥钪榫?、宮頸發(fā)育異常（輕度/嚴重）/宮頸原位癌5、持續(xù)1個月以上的全身性